小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床分析

资料与方法

术后管理 术后严密监测颅内压，控制脑水 肿、降低颅内压，防止颅内压增高所致的 继发性脑损害；严格调控血压，早期注意 镇静，保持血压稳定，控制高血压、防止 再出血,严密观察引流情况；术后24h内复 查头颅CT了解残留血肿情况，并动态跟踪 复查头颅CT指导治疗。防治肺部感染，估 计术后三天内仍昏迷者，预防性气管切开； 昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血； 积极防治尿路感染、急性肾功能衰竭、应 激性血糖增高、循环系统并发症等。维持 水电解质及酸碱平衡。加强全身支持治疗， 视病情尽早行康复治疗。
讨论

一般认为当血压持续高于24.0／ 12.7kpa(180／95mmHG)时可以 采取降压措施，降压药的使用宜 个体化根据有无其他脏器手术后 并发症选择用药，使血压逐渐降 至病人平时的基础血压或临界高 血压[7]。有作者报道，再出血病 例一般在首次出血后血压没有得 到很好的控制，尤其舒张压大于 90mmHg时[8]
讨论

本组病例术后有21例血压不稳， 波动在（240~160）与 （150~100）mmHg，其中4例术 后2~7天再出血，行二次手术， 12例2周之内基本控制，3例经各 种降压措施均未能达到满意效果。 针对术后高血压，在酌情使用脱 水药控制颅内压同时，我们采用 乌拉地尔泵入，效果良好。
讨论

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另外，降压治疗时必须注意血压 不能过低，血压低于脑血管自动 调节的下限时，脑血流量将随脑 灌注压下降呈线性减少，可导致 脑缺血梗死。为此，必须详细了 解病人平时的基础血压，躁动病 人应使用镇静剂，术前、术后控 制血压，术中要注意操作轻柔、 精细，减少损伤，不必强调血肿 完全清除（达70%即可），血肿 清除后残腔要填充生理盐水，术 后酌情使用脱水药等。
资料与方法

疗效评定 以ADL（日常生活活 动）分级法评价愈后。Ⅰ级：完 全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢 复或可独立生活；Ⅲ级:需人帮助， 扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但保持 意识；Ⅴ级：植物生存状态。综 合文献报道，术后功能恢复情况 大致为：ADLⅠ级15%；Ⅱ级 25%；Ⅲ级30%；Ⅳ级25%；Ⅴ 级5%。
讨论

【适应症】 （4）年龄≤50岁者， 其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩 的高龄病人差，而手术耐受能力 较强，多主张手术治疗。（5） 血肿位于壳核或经壳核向苍白球 及丘脑扩展。（6）手术后病情 一度好转，但经一段时间后症状 逐渐加重，CT扫描确定有血肿形 成应再次手术
讨论

【禁忌症】（1）有严重心脏病 或显著肝、肾功能不全等，全身 情况差，不能耐受手术者。（2） 脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮 层强直、病理性呼吸、脑干有继 发损害者。（3）病人和家属拒 绝手术者。
小骨窗开颅治疗高血压脑 出血的临床分析
武警浙江省总队嘉兴医院神经外科 刘海龙 杨欣刚 安海龙 仲晓军 方锦才 张佳克 蔡四宝
小骨窗开颅术治疗高血压脑出 血的临床分析

【摘要】目的 分析微骨窗开颅治 疗高血压脑出血的临床疗效。方 法 收集5年间小骨窗开颅手术治 疗高血压脑出血患者66例，均在 头颅CT片指导下，行头皮弧形或 直行切口，颅骨钻孔后扩大骨窗 约3×3cm, 切开脑皮层1.5cm， 直视下清除血肿（超过70%）， 术中电凝活动性出血，血肿残腔 用生理盐水冲洗清亮后放置外引
讨论

本组6例残余血肿，经引流管注 入1~3万单位尿激酶，每日1~2次， 3~5天后，血肿溶解、引流满意， 未再次手术。
讨论

再出血的防治 脑出血病人多有 高血压动脉硬化史，术后血压 升高控制困难，易发生再出血。 对血压过高的患者应及时应用 降压药物控制血压，但要避免 降压过低、过快导致脑缺血加 重脑功能损害。。
结果

本组病例存活48例，死亡18例， 病死率（27．27%，18／66）。 死亡原因：再出血2例，肺部感 染4例，消化道出血2例，肾功能 衰竭2例，多脏器衰竭6例，继发 脑干出血2例。死亡病例中血肿 量30~50ml者2例；51~70ml者6 例；70~90ml者8例；＞90ml者2 例。
结果
资料与方法

手术方法 小脑出血：有急性脑 积水者先行脑室外引流后，在枕 部距血肿最近处作正中或旁正中 头皮直切口，颅骨钻孔后稍加扩 大，切开硬脑膜，于皮层最浅处 作一纵行切口进入血肿腔,按上述 同样方法清除血肿。
资料与方法

伴脑室出血者，采取侧脑室穿刺 置管、尿激酶注入、溶解、引流 血肿，酌情做腰椎穿刺行脑脊液 置换，以畅通循环通路，减少脑 室系统梗阻，预防脑积水。

手术方法 均在CT定位指导下，以血肿最 大层面为中心，作头皮弧形或纵行直切口， 长约5cm，达骨膜，乳突牵开器牵开，颅 骨钻孔后，扩大直径约为2.5~3cm骨窗， 悬吊硬脑膜后“十”字形切开，在颞中回 或颞上回处，用脑穿刺针按预设的方向穿 刺血肿，证实为血肿后沿穿刺道方向，避 开脑功能区及血管，切开脑皮层1.5cm， 尽量沿脑沟分离，用窄脑压板牵引，向深 部分离，逐渐伸入至血肿腔，借助冷光源 或显微镜，直视下清除血肿，吸除血肿从 中央开始，逐渐吸除四周，血肿被清除同 时，血肿腔显露也更逐渐清楚，脑压下降， 脑组织塌陷，吸除血肿时切勿吸到脑组织， 血肿清除70%左右即可，血肿壁周围的薄 层血肿不必强行清除。对活动性出血以电 凝止血，血肿腔内应。血肿残腔用生理盐 水冲洗清亮后放置外引流管。
讨论

手术时机 近年来，主张早期或 超早期手术者日益增多,从病理 方面角度分析，脑出血发病 20～30分钟颅内血肿形成，一 般3h内血肿周围水肿尚未形成， 6～7h后出现水肿，仅靠血肿的 脑组织坏死，出现不可逆损害， 12h达到中度水肿，24h达重度 水肿，随着深入的研究，多数 学者主张早期或超早期手术[3]。
讨论

本组术后病人恢复良好，生存率 高，总生存率72．73%（48／ 66），生活能自理病人38例（Ⅰ 级：完全恢复18例；Ⅱ级：部分 恢复或可独立生活20例），不失 为治疗高血压脑出血有效的治疗 方法
讨论

残余血肿的处理 残余血肿常发生于 术中止血满意血肿清除术后，其机 制不详。考虑可能与存在CVM或 CAA及开颅术中止血不彻底，血肿 清除不彻底有关[6]。结合病情术后 及时复查头颅CT，若残留血肿超过 25ml，可自引流管注入尿激酶溶解 血肿或从切口处重新穿刺血肿尿激 酶溶解，反复冲洗引流、直至清除， 必要时二次手术解除占位效应，引 流管保留时间为24~72h，一般不超 过7天。
资料与方法

一般资料 本组共收集2008年1月 至2013年1月五年间微骨窗开颅 手术治疗高血压脑出血患者66例， 其中男40例，女26例。年龄 35~74岁，平均53．6岁。患者 入院前均有高血压病史，病程 1~33年，多数患者对高血压未行 规范治疗。入院后均经头颅CT检 查证实。
资料与方法

讨论

【适应症】(1)经内科治疗无效， 颅内压持续升高，病情继续加重， 在无手术禁忌的情况下，应争取 在脑组织未遭受不可逆损害前清 除血肿，（2）幕上血肿量＞ 30ml，中线结构移位＞1cm者。 幕下血肿量＞10ml,有脑干或第四 脑室受压者。(3)GCS评分≤13分， 病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完 全或完全性偏瘫、脑疝早期。
讨论

手术时机 过分等待病情的“稳 定”，势必使多数患者失掉抢救 机会，导致死亡。因此，对条件 适合的病例，应该超早期或早期 手术以清除血肿，及早减轻血肿 对脑组织的压迫，打破出血后一 系列继发性改变所致的恶性循环 [4]。
讨论

本组病例发病后6h内手术19例； 6~24h手术36例；24~72h手术8 例；72h以后3例。存活48例，死 亡18例，病死率（27．27%，18 ／66）。存活病例随访3~6个月 后恢复情况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级： 20例；Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例； 无植物生存。从本组结果分析， 早期或超早期手术，死亡病例增 加，存活病例日常生活能力恢复 满意。
资料与方法

术后管理 术后严密监测颅内压， 控制脑水肿、降低颅内压，防 止颅内压增高所致的继发性脑 损害；严格调控血压，早期注 意镇静，保持血压稳定，控制 高血压、防止再出血,严密观察 引流情况；术后24h内复查头颅 CT了解残留血肿情况，并动态 跟踪复查头颅CT指导治疗；
资料与方法

术后管理 防治肺部感染，估计 术后三天内仍昏迷者，预防性气 管切开；昏迷病人早期留置胃管， 防治消化道出血；积极防治尿路 感染、急性肾功能衰竭、应激性 血糖增高、循环系统并发症等。 维持水电解质及酸碱平衡。加强 全身支持治疗，视病情尽早行康 复治疗。

小脑半球出血4例，Ⅱ级：2例； Ⅲ级：1例；Ⅳ级：1例；无死亡 病例。存活病例随访3~6个月后 恢复情况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级： 20例；Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例； 无植物生存。
讨论

适应症、禁忌症 目前国内外尚 未形成统一的标准。手术的目 的主要在于清除血肿、降低颅 内压，使受压（不是破坏）的 神经元有恢复的可能，预防和 减轻出血后一系列继发性病理 变化，打破危及生命的恶性循 环。中华医学会神经外科分会 推荐[2]：
讨论

微骨窗开颅术的优点 (3)该术式 避免了对脑皮层过多的显露，从 而可减少手术本身所引起的脑水 肿反应；尤其超早期或早期又可 以使脑组织不可逆损伤减到最低 程度。(4)根据术中病情可随时转 为常规开颅手术。由于微创操作， 不仅对降低手术死亡率有直接影 响，而且对术后神经功能恢复也 有密切关系，术后患者脑功能保
讨论

存活病例随访3~6个月后恢复情 况：Ⅰ级：18例；Ⅱ级：20例； Ⅲ级：6例；Ⅳ级：4例；无植物 生存。从本组结果分析，早期或 超早期手术，死亡病例增加，存 活病例日常生活能力恢复满意。
讨论

微骨窗开颅术的优点 (1)创伤小： 小切口约5cm，骨窗2.5~3cm， 操作简单，显微镜下脑皮层切口 1~1.5cm左右，直达血肿部位， 入颅快，减压迅速，缩短手术时 间，一般1h左右即可完成，因此 可减少术中出血量。(2)在冷光源 或显微镜下操作，术中视野良好， 可直视下吸引、冲洗、止血彻底， 能迅速解除血肿占位压迫及血肿