４６３《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１２ 年第 １０ 卷 第 ５ 期肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。
原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。
原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。
中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的５５％，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手。
小肝癌（ＳＨＣＣ）是相对于大肝癌而言的，癌瘤较小，临床上无明显症状和体征，故又称为亚临床肝癌或早期肝癌，及时准确地诊断，对临床治疗及提高患者生存率具有重要意义，随着医学影像学的发展，ＣＴ、ＭＲＩ等大型仪器普遍应用于临床，肝癌的早期诊断准确率明显提高。
本文结合国内外参考文献，就有关ＳＨＣＣ的各种影像学诊断进展作综述如下。
１ 小肝癌的病理特点按世界卫生组织（ＷＨＯ）分类法［１］，肝癌细胞组织学类型分为４型：梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型，以梁索型最多见，其组织学类型与正常肝组织类似，瘤实质呈细胞索样结构，基质由含血的衬以单层内皮细胞的血窦组成。
小肝癌（ＳＨＣＣ）的定义尚未统一，中国肝癌病理协作组的判定标准是：单个癌结节最大直径≤３ｃｍ，多个癌结节数目不超过２个，最大直径之和≤３ｃｍ。
随着影像学的不断发展，现已能发现直径＜１ｃｍ的微小肝癌。
小肝癌具有以下特点：①分化多与癌灶大小有关。
甚小的癌灶７５％左右以Ｉ级为主，ＩＩ级少见，组织结构以分化好的梁状型为主。
流式细胞技术示６６．７％小肝癌细胞主要为二倍体，随肿瘤增大，多倍体和异倍体增多。
②具有膨胀性生长和浸润性生长的特点。
膨胀性生长为主的癌灶呈球形，边界清楚，约６０％有包膜；浸润性生长为主的癌灶边界常不规则，无包膜形成，癌周有炎性浸润。
③小肝癌极少伴有卫星结节（３％）。
④约３０％的小肝癌镜下见血管内癌栓，个别小肝癌伴远处转移。
⑤癌周多有肝病背影，其中８０％合并肝硬变，７５％有慢性肝炎。
目前肝癌的治疗效果不尽人意，其原因之一就在于诊断明确时已处于发病的最后阶段，另一原因在于治疗的不彻底［２］。
大量临床实践证明，积极采取治疗的小肝癌患者预后与大肝癌截然不同．对于发现早的ＳＨＣＣ患者，无论采取何种治疗，均能明显提高患者５年生存率，降低复发率［３］。
ＳＨＣＣ的发生发展复杂，病灶内可见脂肪变性、凝固性坏死、出血、透明细胞形成、液化坏死、纤维化等多种改变。
２ 小肝癌的诊断方法大部分小肝癌是在慢性肝脏疾病基础上发生，早期只表现为轻微肝损害，诊断主要依靠检测血清ＡＦＰ和超声常规普查，往往漏诊。
目前临床上仍以肝穿刺病理组织学检查作为诊断ＳＨＣＣ的金标准，然而因其属有创伤性检查，且活检样本不能代表整个病灶，并有可能导致癌细胞的转移，所以不宜反复进行而受到限制。
而各种肝癌血清学指标都有一定比例的假阴性或假阳性，不能单独作为诊断标准，通过综合性现代影像学技术，结合血清学检查已基本可以实现ＳＨＣＣ的定性和定位诊断。
３ 小肝癌影像学诊断技术进展小肝癌的影像学检查主要有超声、ＣＴ和ＭＲＩ等，超声检查具有无创伤、快速、经济、可重复、无放射性等优点，基本能反映ＳＨＣＣ的异常图像特征，可以作为普查，是诊断小肝癌的首选方法。
而ＣＴ和ＭＲＩ的增强扫描显示小肝癌有“速升速降”的强化特征［４］。
因此，超声、ＣＴ和ＭＲＩ等技术在ＳＨＣＣ的诊断中均发挥重要作用。
３．１ 超声（ＵＳ）对ＳＨＣＣ的诊断价值超声对小肝癌的诊断检出率较高，但定性诊断率较低。
直径＜２．５ｃｍ的小肝癌多表现为境界清晰的低回声肿块，周围还可见声晕，随着肿瘤病灶的增大，高回声及不均匀回声所占比例增加［５］。
小肝癌癌肿生长方式和内部结构不同，其声像图变化也不完全一致。
结合彩色多普勒及能量多普勒超声、二维声像图特征及血流动力学改变进行综合性分析研究，能够在患者没有临床症状和体征时检出。
二维超声结合彩色多普勒被公认为ＨＣＣ诊断的首选和有效方法，彩色多普勒显像可观察病变内部和边缘回声及血流分布状况，检查时易受机器灵敏度及生长角度、肝脏背景等因素的影响，使病灶内血流显示率降低，不易检测到病变内部的血流信号，使ＳＨＣＣ彩色多普勒显像的血流显示率减低［６］。
能量多普勒血流显像法（ＰＤＩ）的敏感性和特异性均显著高于彩色多谱勒（ＣＤＦＩ）。
ＰＤＩ尤其有利于显示低流量、低流速的血流信号，还可同时显示空间相互成角的血管，故显示的血流信号更丰富，但ＰＤＩ也有其自身的局限性，如不能显示血流的方向和速度，也无量化标准，易受脏器活动的影响而产生伪像［７］。
这些缺点可通过超声造影来弥补。
３．２ 超声造影（ＣＥＵＳ）诊断ＳＨＣＣＣＥＵＳ又称增强超声成像，是目前一种重要的新型影像诊断技术，是能实时检测ＳＨＣＣ的组织血流动态改变特征的有效方法［８］。
在外周静脉注入造影剂后，通过探测以对比剂所产生的微气泡为散射体的谐波信号，可以明显提高多普勒信号强度，提高信噪比，明显改善血流显示率，能充分克服由于肿瘤大小及太深而对其血流显示不佳的弊端，能清晰的观察病变组织的的微循环结构，并对其强化特点进行动态观察。
陈敏华等［９］认为高分化ＨＣＣ存在肝动脉和门静脉双重供血，造影剂从门静脉持续注入而导致微泡不退，在动脉相造影剂全部由肝动脉快速灌注而在门脉相造影剂大部分从门静脉持续灌注，这可能是造成模式“快增强慢消退”的组织病理基础，中低分化ＳＨＣＣ主要由肝动脉滋养，而且逐渐侵蚀门静脉和肝动脉形成动静脉瘘，使原有门静脉逆流，或者大量血管生成因子促使新生血管的形成，联通邻近肝静脉分支而成为回流血管，从而加速了造影剂的廓清，表现为“快增强快消退”回声特征。
ＣＥＵＳ主要用于常规超声或其他检查发现病变的前提下［１０］，其诊断的准确率同增强ＣＴ和ＭＲＩ一样高。
３．３ ＣＴ检查诊断ＳＨＣＣ螺旋ＣＴ的扫描速度快，一次屏气１５～３０秒就可以进行全肝扫描，可实现双期及多期增强扫描，对小肝癌动脉期、门静脉期等不同时段进行扫描，较真实地反映了肝癌双重供血的特点，使小肝细胞癌检出率明显增加，已成为小肝癌定性诊断的重要手段。
但由于扫描时间仍相对较长，若病灶所处的位置不同，不在真正动脉期，无法显示其血供特点，造成一定程度上的漏诊。
多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）不仅有更快的Ｚ轴扫描速度，而且纵向分辨率提高，可采用较薄层厚进行容积扫描，能在较短的时间内完成靶器官全程的扫描，克服了以往单层螺旋ＣＴ扫描时间过长的缺点［１１］。
由于大部分ＳＨＣＣ血供丰富，主要由肝动脉供血，而肝实质主要由门静脉供血，在动脉期内，肿瘤与肝实质之间有明显差异，故典型表现为肝动脉期明显强化，呈高密度；门脉期肝实质强化达到峰值，而ＳＨＣＣ密度下降为等或低密度；延迟期病灶的密度进一步下降为低密度，呈“速升速降”的强化曲线特征，此类典型表现约占６０％［１２］，易于检出和定性。
有少数病灶表现为肝动脉期轻度强化（与平扫相比），呈等密度，而门脉期和延迟期为低密度，提示少数ＳＨＣＣ血供较少，动脉期仅为轻度强化，但门脉期和延迟期强化下降，其强化曲线仍属“速升速降”型，此类表现约占１２％［１３］。
而小肝癌ＣＴ扫描不典型表现为：在动脉期－门脉期－延迟期中表现为高－高－高密度或高－等－等密度［１３］，此类强化方式少见。
目前多期动态螺旋ＣＴ增强扫描已成为检测和诊断ＳＨＣＣ的标准技术，可以显示肿瘤和肿瘤周围组织的变化，这种变化是由于肿瘤细胞和正常肝细胞对对比剂成分的摄取不同造成，因其扫描和成像速度更快，密度和空间分辨率更高，能更准确地观察病灶内的细节和血供情况，明显提高了ＳＨＣＣ的检出率［１４］。
近几年来，ＣＴ技术与血管造影相结合，对ＳＨＣＣ特别是≤１ｃｍ的微小肝癌的检出率优于ＣＴ多期动态扫描，如肝动脉内插管注射对比剂增强的肝脏动脉ＣＴ（ＣＴＨＡ）、于肠系膜上动脉或脾动脉注射对小肝癌的影像学诊断进展韦玉乐（广西田东县人民医院放射科 广西 田东 ５３１５００）【中图分类号】Ｒ７３５．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－２５２３（２０１２）０５－０４６３－０２４６４《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１２ 年第 １０ 卷 第 ５ 期比剂于门静脉期行扫描ＣＴ（ＣＴＡＰ）等。
张军华等［１５］对６７例肝硬化患者的１２５个小结节病变行ＣＴＨＡ／ＣＴＡＰ与ＤＳＡ检查结果对比，ＣＴＨＡ／ＣＴＡＰ检查ＳＨＣＣ结节的总检出率达到了９１．３０％。
另外，肝脏ＣＴ灌注成像也成为近几年研究热点，可在大体解剖出现异常之前反映潜在恶性病变引起的组织灌注异常，能观察到毛细血管水平量化肿瘤的灌注量、血容量和通透性，发现含微癌灶的异常增生结节，应用前景良好。
３．４ ＭＲＩ检查诊断ＳＨＣＣＭＲＩ是在发现核磁共振现象的基础上发展起来的一种新型医学影像学技术，它利用原子核在高强度磁场内发生共振所产生的信号重建图像，对软组织结构显示清晰，在中枢神经系统、膀胱、直肠、子宫、阴道、关节、肌肉等检查优于ＣＴ，能多序列、多参数、多方位成像，为明确病变性质提供更丰富的影像信息。
ＳＨＣＣ在常规ＭＲＩ表现为：平扫Ｔ１ＷＩ呈稍低、等、稍高信号或混杂信号，一般认为脂肪抑制Ｔ１ＷＩ高信号、化学位移成像中反相位见信号丢失是ＳＨＣＣ较具特异性的表现之一，主要与其细胞内脂肪变性有关。
Ｔ２ＷＩ上多数病灶呈高信号，少数呈等信号，有学者认为只有当肿瘤发生完全凝固性坏死时才呈低信号，亦有人认为ＳＨＣＣ可表现为低信号［１６］，可能与含铁血黄素或铜离子的存积有关。
目前ＭＲＩ广泛应用于临床，其对比剂多期动态增强检查已成为肝脏占位性病变的常规检查方法，在病灶的检出和定性方面发挥重要作用，然而，ＭＲＩ对比剂多期动态增强扫描对于ＳＨＣＣ的诊断率并不十分理想，必须结合ＭＲＩ平扫才有助于ＳＨＣＣ的诊断。
ＭＲＩ技术近年来发展迅速，３Ｔ场强的磁共振已应用于临床，一些成熟的成像技术如磁共振扩散加权成像（ＤＷＩ）、磁共振灌注加权成像（ＰＷＩ）、磁共振波谱成像（ＭＲＳ）等技术广泛应用，平面回波成像（ＥＰＩ）技术因具有成像速度快，可以最大限度地减少运动所造成的误差，表观扩散系数（ＡＤＣ）可以量化反映组织的病理变化的特点，成为ＤＷＩ的首选方法［１７］。
当然，ＭＲＩ因其价格昂贵、检查速度慢等缺点，目前在国内还没有得到普及，随着人们对ＭＲＩ对比剂的不断研究，ＭＲＩ对ＳＨＣＣ的诊断敏感性也将得到进一步提高。
３．５ 数字减影血管造影（ＤＳＡ）检查诊断ＳＨＣＣ数字减影血管造影（ＤＳＡ）是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，它是应用计算机程序进行两次成像，在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。
