样品申请单

样品基本信息与要求包装要求与状态ITM_CODE 样品名称型号及规格单位数量内袋要求中盒要求外箱要求批号、生产日期、有效期等标识要求贴不干胶或喷码灭菌或辐照128230211 纸框透明敷贴15*20cm 片50 128230317 足贴水胶体敷料20*20cm 片50 128230343 含银硅凝胶泡沫敷料10*10cm 片50 128230345 含银硅凝胶泡沫敷料6*8.5cm 片50128230348 高渗无菌清洁伤口敷料5*5cm 片50128230349 高渗无菌清洁伤口敷料10*10cm 片50128230371 硅凝胶泡沫10*10cm 片50 128230372 硅凝胶泡沫12.5*5cm 片50 128230381 超薄水胶体敷料20*20cm 片50 128230382 水胶体敷料10*10cm 片50 128230384 水胶体敷料15*20cm 片50 135230041 半渗透纸框透明敷贴6*7cm 片200135230092 高渗无菌清洁伤口敷料2*100cm 片10135240300 自粘性氧化锌胶带 2.5*9cm 卷30 135240301 自粘性氧化锌胶带5*9cm 卷30 135240302 自粘性氧化锌胶带7.5*9cm 卷30 135240303 自粘性氧化锌胶带10*9cm 卷30 135240304 自粘性氧化锌胶带 1.25*9cm 卷30 135240305 粘性打孔氧化锌胶带 1.25*9cm 卷30 135240306 粘性打孔氧化锌胶带 2.5*9cm 卷30 135240308 粘性打孔氧化锌胶带5*9cm 卷30 135240309 粘性打孔氧化锌胶带7.5*4.5/9cm 卷30 135240310 自粘性丝绸胶带5*9cm 卷30 135240311 自粘性丝绸胶带7.5*9cm 卷30 135240318 2.5*7.2cm 片200135280412 PIV透明留置针贴成人7*8.5cm 片50135280414 8*11.5cm 片50135280436 PIV透明留置针贴儿童5*5.7cm 片20135280446 自粘性丝绸胶带 2.5*9cm 卷30浙江隆泰医疗科技股份有限公司样品申请单□ 新客户 □ 老客户 □ 其他客户名称： 沙特客户 订单号： 样品申请人： 黄艳林 申请日期：2016.9.21说明:1. 本样品申请单业务填写，各栏目内容应完整。

常州XXXX科技有限公司编号:xxxxx
样品申请单
申请单位名称：常州XXXX有限公司
申请单位地址：江苏省常州市XXXX路XX号XXX室
申请单位网址：
采购联系人及电话：
贵公司业务性质：□生产制造□研究/开发□经销□维修/服务□其它
贵公司主要生产（开发、经销）的产品类型：
如已知我司产品型号，请填下表：
序号申请样品及型号单机用量申请数量价格小计
1
2
合计：RMB大写：元整，小写：元
如首批订货数量：首批订货时间：
申请人（签字）：申请公司（盖章）：
注：对申请的样品所使用及测试的详细结果，不论采用与否，均以书面的形式通知我司；不采用时，在预计订货时间前由申请人负责将申请的样品退回。

否则，将默认为申请人已采用该样品。

如采用，该样品将自动加入申请人的首批订单。

请准确并详细填写上述内容，并盖上公章回传至(FAX：)xx公司。

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