仁里县人民医院检验科重点环节、人群、危险因素

重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医院感染管理科及其相关科室必须高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。

针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。

1、手术室、分娩室、内镜诊疗室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，手术部位开展综合性目标性监测，重点关注静脉留置针、留置导尿管、特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。

2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

必须按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格执行无菌技术操作规程。

重点环节.重点人群.高安全身分的病院沾染监测与防控磨练科20 年目录1、重点环节.重点人群与高危身分风险治理监测筹划与措施2、磨练科重点环节.重点人群.高危身分评估清单3、第一季度磨练科病院沾染控制风险评估表4、第一季度下降磨练科病院沾染风险的措施表5、第一季度磨练科重点环节.重点人群.高危身分的风险治理措施6、第一季度磨练科病院沾染风险评估与控制改良记载表7、第二季度磨练科病院沾染控制风险评估表8、第二季度下降磨练科病院沾染风险的措施表9、第二季度磨练科重点环节.重点人群.高危身分的风险治理措施10、第二季度磨练科病院沾染风险评估与控制改良记载表11、第三季度磨练科病院沾染控制风险评估表12、第三季度下降内镜室病院沾染风险的措施表13.第三季度磨练科重点环节.重点人群.高危身分的风险治理措施14.第三季度磨练科病院沾染风险评估与控制改良记载表13、第四时度磨练科病院沾染控制风险评估表14、第四时度下降磨练科室病院沾染风险的措施表15、第四时度磨练科重点环节.重点人群.高危身分的风险治理措施16、第四时度磨练科病院沾染风险评估与控制改良记载表17.2016年磨练科重点环节.重点人群与高危身分风险治理总结重点环节.重点人群.高安全身分的治理监测筹划与措施微生物室重点环节.重点人群.高危身分评估单仁寿二病院沾染控制风险评估表（三季度）评估日期：评估科室：磨练科下降病院沾染风险的措施表（三季度）风险治理措施病院沾染风险评估与控制改良记载表（一季度）科室负责人签名：仁寿县二病院沾染控制风险评估表（二季度）评估日期：评估科室：磨练科下降病院沾染风险的措施表（二季度）风险治理措施（二季度）病院沾染风险评估与控制改良记载表（二季度）科室负责人签名：仁寿县二病院沾染控制风险评估表（三季度）评估日期：评估科室：磨练科下降病院沾染风险的措施表（三季度）风险治理措施（三季度）病院沾染风险评估与控制改良记载表（三季度）科室负责人签名：仁寿县二病院沾染控制风险评估表（四时度）评估日期：评估科室：磨练科下降病院沾染风险的措施表（四时度）风险治理措施（四时度）病院沾染风险评估与控制改良记载表（四时度）科室负责人签名：磨练科点环节.重点人群与高危身分风险治理总结。

龙里县人民医院重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划1、对重症监护病房、手术室、胃镜室、消毒供应室、妇产科、传染科等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实《重症医学科建设与管理指南》、《医院手术室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注导尿管、使用呼吸机、深静脉置管和特殊手术的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。

2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格执行无菌技术操作规程。

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。

4、加强医院感染监测工作。

要加强重点部门，重点部位以及关键环节医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。

5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。

重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划为加强医院重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。

现制定管理及监测计划如下：一、加强对手术室、口腔科、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。

二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

医院要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

三、严格执行无菌技术操作规程。

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。

四、加强医院感染监测工作。

龙里县人民医院关键步骤、关键人群和高危险原因管理和监测计划1、对重症监护病房、手术室、胃镜室、消毒供给室、妇产科、传染科等医院感染关键部门管理。

落实落实《重症医学科建设和管理指南》、《医院手术室管理规范》、《医院消毒供给中心管理规范》等相关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项方法，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，关键关注导尿管、使用呼吸机、深静脉置管和特殊手术患者，对开展目标性监测科室，院感专职人员定时下临床科室督查，进行现场指导，定时对关键部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求关键部门质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感原因监控。

2、加强手术器械等医疗用具消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染关键方法。

医疗机构要根据《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》等相关要求，切实做好手术器械、注射器具及其它侵入性医疗用具消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿医疗器械、器具和用具应该首选压力蒸汽灭菌，尽可能避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使用消毒药械、一次性医疗器械、器具和用具应该符合国家相关要求。

一次性使用医疗器械、器具和用具不得反复使用。

进入人体组织和无菌器官相关医疗器械、器具及用具必需达成灭菌水平，接触皮肤、粘膜相关医疗器械、器具及用具必需达成消毒水平，从而切断传输路径，达成预防交叉感染目标，定时抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格实施无菌技术操作规程。

医务人员实施手术、注射、插管及其它侵入性诊疗操作技术时，应该严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范造成患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染造成医院感染。

4、加强医院感染监测工作。

要加强关键部门，关键部位和关键步骤医院感染监测工作，立即发觉、早期诊疗感染病例。

5、关键关注留置多种管道和合并慢性基础疾病患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药品、手术后患者等易感关键人群。

重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控检验科20 年目录1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理监测计划与措施2、检验科重点环节、重点人群、高危因素评估清单3、第一季度检验科医院感染控制风险评估表4、第一季度降低检验科医院感染风险的措施表5、第一季度检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施6、第一季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表7、第二季度检验科医院感染控制风险评估表8、第二季度降低检验科医院感染风险的措施表9、第二季度检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施10、第二季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表11、第三季度检验科医院感染控制风险评估表12、第三季度降低内镜室医院感染风险的措施表13、第三季度检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施14、第三季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表13、第四季度检验科医院感染控制风险评估表14、第四季度降低检验科室医院感染风险的措施表15、第四季度检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施16、第四季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表17、2016年检验科重点环节、重点人群与高危因素风险管理总结重点环节、重点人群、高危险因素的管理监测计划与措施微生物室重点环节、重点人群、高危因素评估单仁寿二医院感染控制风险评估表（三季度）评估日期：评估科室：检验科降低医院感染风险的措施表（三季度）检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施医院感染风险评估与控制改进记录表（一季度）科室负责人签名：仁寿县二医院感染控制风险评估表（二季度）评估日期：评估科室：检验科降低医院感染风险的措施表（二季度）检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施（二季度）医院感染风险评估与控制改进记录表（二季度）科室负责人签名：仁寿县二医院感染控制风险评估表（三季度）评估日期：评估科室：检验科降低医院感染风险的措施表（三季度）检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施（三季度）医院感染风险评估与控制改进记录表（三季度）科室负责人签名：仁寿县二医院感染控制风险评估表（四季度）评估日期：评估科室：检验科降低医院感染风险的措施表（四季度）检验科重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施（四季度）医院感染风险评估与控制改进记录表（四季度）科室负责人签名：检验科点环节、重点人群与高危因素风险管理总结。

重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划1、对手术室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对手术部位开展综合性目标性监测，重点关注静脉留置针、留置导尿管、特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。

2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

必须按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格执行无菌技术操作规程。

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。

4、加强医院感染监测工作。

加强重点部门手术室、消毒供应室等，重点部位（留置导尿管所致的泌尿系感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（外科手术、静脉留置针等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。

医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群：外科手术、导尿管、气管插管、；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素：侵入性操作、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

重点部门：隔离病房，发热诊室，腹泻门诊，供应室，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。

二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。

2、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。

3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。

4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。

6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。

7、临床操作不规范。

8、医疗用水不安全。

9、废弃物处理不规范。

10、不重视手部卫生。

11、不合理使用抗生素。

12、生物媒介引起虫媒性传染病发生。

13、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。

14、医务人员自我防护意识较差。

15、缺乏有效的监测手段和技术。

16、医院的建筑不合理，布局不当。

17、科室控制医院感染风险的执行力差。

18、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。

三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。

2、侵入性治疗时做好无菌操作。

3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。

4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。

5、增设必要的消毒设备。

6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。

7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。

8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。

9、保证医疗用水安全。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。

二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。

2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。

3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。

4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。

6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。

7、临床操作不规范。

8、血液来源不安全。

9、医疗用水不安全。

10、废弃物处理不规范。

11、不重视手部卫生。

12、不合理使用抗生素。

13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。

14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。

15、医务人员自我防护意识较差。

16、缺乏有效的监测手段和技术。

17、医院的建筑不合理，布局不当。

18、科室控制医院感染风险的执行力差。

19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。

三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。

2、侵入性治疗时做好无菌操作。

3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。

4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。

5、增设必要的消毒设备。

科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门：重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等。

二、重点环节:各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等.
三、重点人群：接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、
手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。

四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等.。