工伤私了协议书范本

工伤私了协议书范本5篇篇1工伤私了协议书范本甲方：（单位名称）法定代表人或负责人：（姓名）地址：（单位地址）乙方：（受益人姓名）身份证号码：（身份证号码）居住地址：（居住地址）鉴于甲方是乙方因工作受伤的雇主，甲乙双方经友好协商，就工伤私了事宜达成如下协议：一、事故经过1. 事故发生于（日期），地点为（事故发生地点），经医院诊断为（病因），鉴定为（工伤与否）。

2. 甲方已向乙方支付了工伤医疗费用及一定期限的康复费用，具体金额为（金额）元。

二、工伤私了金额1. 双方协议将工伤私了金额定为（金额）元，此金额包括已支付的医疗费用及康复费用。

2. 乙方确认收到工伤私了金额，并同意不再要求甲方承担任何进一步的经济赔偿责任。

三、各方权利义务1. 乙方保证不再向甲方要求任何形式的赔偿或索赔。

2. 甲方承诺配合医院及相关部门为乙方提供必要的医疗服务及康复帮助。

3. 如乙方因工伤产生的后续问题，应与甲方友好协商解决，如协商不成，应依法通过司法途径解决。

4. 本协议自双方签字生效，有效期为（期限），届时协议自动失效。

四、协议生效方式1. 本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字生效。

2. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，签字日期为（日期）。

甲方（单位名称）：__________ 乙方（受益人姓名）：__________法定代表人或负责人：（签字）签字：日期：（日期）日期：（日期）以上为甲乙双方就工伤私了事项的协议，如无异议，自双方签字生效。

备注：此为示例模板，具体协议内容应根据实际情况进行调整。

篇2工伤私了协议书范本甲方（劳动者）：姓名：单位(公司)：职务：身份证号：电话号码：地址：乙方（用人单位）：单位(公司)：法定代表人：联系电话：地址：根据《中华人民共和国劳动法》的相关规定，甲方与乙方协商并达成一致意见，自愿签署本工伤私了协议书，具体内容如下：一、事故经过甲方于××年××月××日在乙方单位工作期间受伤，经医院诊断为工伤，造成甲方身体部位受损。

工伤私了协议书范本6篇篇1工伤私了协议书范本一、甲、乙双方经过友好协商，就甲方发生的工伤事故进行私了，并达成如下协议：二、事故概况：甲方（职工姓名：XX，职工号：XX）于XXXX年XX月XX日在乙方公司（公司名称：XX）工作时，因XXX原因导致工伤事故发生，经医院诊断属于工伤。

三、赔偿协议：1、乙方公司承诺按照国家有关法律法规和公司规定，对甲方的工伤事故进行赔偿，并承担相关责任。

2、乙方公司将支付给甲方的一次性工伤医疗补助金为XXXX元，用于甲方的医疗治疗费用。

3、乙方公司将支付给甲方的工伤医疗期工资补偿金为XXXX元，用于甲方在医疗期间的基本生活保障。

4、乙方公司将支付给甲方的伤残赔偿金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。

5、乙方公司将支付给甲方的一次性伤情评定费为XXX元，用于补偿甲方进行伤残评定的费用。

6、乙方公司将支付给甲方的一次性伤残补助金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。

7、乙方公司将支付给甲方的一次性精神损害抚慰金为XXX元，用于抚慰甲方的精神损害。

四、其他约定：1、甲、乙双方承诺不向任何第三方披露此协议内容，对协议内容保密。

2、如发生任何争议，甲、乙双方应通过友好协商解决，若协商无果，则提交仲裁机构进行裁决。

3、此协议自双方签字生效，有效期为XXX年。

甲方（签字）：___________ 乙方（公司盖章）：___________ 日期：___________篇2工伤私了协议书范本特别提示：本协议书仅供参考，具体修改以双方实际签署协议书为准。

《工伤私了协议书》甲方（公司名称）：___________法定代表人（负责人）：___________联系电话：___________地址：___________乙方（员工姓名）：___________身份证号：___________联系电话：___________住址：___________鉴于：乙方因工作事故导致受伤，造成了一定的医疗费用和经济损失，甲方与乙方在平等自愿、协商一致的基础上，就工伤私了事项达成如下协议：一、协议事项1. 甲方同意支付乙方因工作事故导致的医疗费用，共计___________元，支付方式为___________，支付时间为___________。

工伤私了协议书范本推荐5篇篇1甲方（用人单位）：_________________________乙方（劳动者）：_________________________鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤，经过协商，双方同意私下解决此事，为此特签订本协议，以兹信守。

一、事故概述乙方在甲方工作期间，于____年____月____日发生工伤事故，具体情况为：_________________________（详细描述工伤情况、时间、地点等）。

二、工伤认定及赔偿原则1. 甲方依据相关法律规定对乙方所受伤害进行工伤认定，认定结果为：_________________________（具体工伤等级、认定依据等）。

2. 双方同意按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对乙方因工伤所产生的医疗费、工伤津贴、护理费、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等予以赔偿。

三、赔偿项目及金额1. 医疗费用：甲方支付乙方医疗费用共计人民币________元（大写：_________________________）。

2. 工伤津贴：甲方支付乙方工伤津贴共计人民币________元（大写：_________________________）。

3. 护理费：甲方支付乙方护理费共计人民币________元（大写：_________________________）。

4. 一次性工伤医疗补助金：甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金共计人民币________元（大写：_________________________）。

5. 伤残就业补助金：甲方支付乙方伤残就业补助金共计人民币________元（大写：_________________________）。

以上赔偿金额合计人民币________元（大写：_________________________）。

四、赔偿支付方式及期限1. 甲方自本协议签订之日起____日内，将本协议所约定的赔偿金额一次性支付至乙方指定账户。

工伤私了协议书范本6篇篇1甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：_________________________乙方（用人单位）：_____________________ 公司注册号：_________________________鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故伤害，现甲乙双方依据相关法律法规，本着公平、公正、和谐的原则，经双方自愿协商达成如下私了协议：一、事故概况甲方在乙方工作期间，于____年____月____日因从事工作时发生工伤事故，导致____（具体伤害情况）。

双方对事故情况已充分了解并无异议。

二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：乙方已支付甲方所有医疗费用共计人民币____元。

2. 工伤赔偿金：乙方一次性支付甲方工伤赔偿金人民币____元。

3. 误工费：乙方支付甲方误工费共计人民币____元。

4. 其他费用：双方约定其他费用包括但不限于交通费、营养费、精神损失费等共计人民币____元。

三、支付方式及期限1. 本协议签订后，乙方应在___日内一次性支付甲方上述赔偿费用共计人民币____元。

2. 双方同意采用银行转账方式支付，甲方账户信息为：_____________________。

四、双方责任与义务1. 甲方收到赔偿款后，应出具书面收据并保证不再就本次工伤事故向乙方提出其他要求。

2. 乙方应按约定及时足额支付赔偿款，完成赔偿义务。

3. 双方应严格遵守本协议内容，如因一方违约导致争议，应承担相应法律责任。

五、保密条款双方对本次工伤私了协议的内容及细节应严格保密，不得向第三方泄露。

六、争议解决如本协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

七、附则1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3. 本协议条款的修改、补充需经双方协商一致，并作为本协议的组成部分。

工伤私了协议书范本4篇全文共4篇示例，供读者参考篇1工伤私了协议书范本甲方（劳方）：_____________（劳动者姓名）乙方（雇方）：_____________（用人单位名称）鉴于：1. 甲方因工作原因在乙方单位工作期间发生了工伤；2. 双方当事人经过友好协商，就工伤赔偿问题达成一致意见；3. 为了维护双方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，双方特订立本协议；一、工伤发生经过甲方在工作期间受到了意外伤害，经医院诊断确认为工伤，并已经取得《工伤鉴定证明》。

医院诊断证明书编号为_____________。

二、工伤赔偿协议1. 乙方承担对甲方的工伤进行赔偿的责任；2. 乙方支付给甲方的工伤赔偿金为_____________元（大写：_____________元整），赔偿金已全部支付到甲方的指定账户_____________；3. 乙方保证按照相关法律法规的规定，为甲方提供工伤治疗和康复服务；4. 双方当事人均保证在协议签署后不再因此次工伤事故产生任何纠纷，一切相关争议和责任皆以本协议为准。

三、生效和解除1. 本协议自双方当事人签字盖章后生效，有效期为_____________年；2. 若因工伤赔偿所引发的其他问题，应按照当地有关政府部门的规定和相关法律法规处理；3. 若双方当事人协商一致需要解除本协议，应提前_____________天书面通知对方；4. 若双方当事人提前解除合同时，应按照约定的期限和条件进行协商。

甲方（劳方）签名：_____________ 日期：_____________乙方（雇方）签名：_____________ 日期：_____________见证人：_____________备注：本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。

以上就是工伤私了协议书的范本，希望对大家有所帮助。

如果有需要可以根据实际情况进行相应调整。

篇2工伤私了协议书范本甲方：______________ （职工姓名）乙方：______________ （用人单位名称）根据中华人民共和国《劳动法》、《劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，甲、乙双方经过友好协商，就甲方因工伤引发的工伤医疗费用、工伤医疗期内的工资支付以及工伤保险待遇等事项达成一致意见，特订立本协议。

工伤私了协议书范本5篇篇1甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：______________________乙方（用人单位）：_____________________ 法定代表人：____________________关于_________(受伤职工姓名)工伤赔偿事宜，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、协议背景及事实概述甲方职工在乙方工作期间遭受工伤事故，经过治疗后已康复。

现双方本着公平、公正的原则，就工伤赔偿事宜达成私下和解。

具体工伤情况如下：受伤时间、地点、原因、治疗过程及目前状况等详细描述。

二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：乙方已支付甲方全部医疗费用，双方确认无误。

2. 工伤赔偿金：由乙方支付甲方一次性工伤赔偿金，具体金额经双方协商确定。

3. 工伤津贴：乙方支付甲方一定期限的工伤津贴，具体支付期限和金额经双方协商确定。

4. 其他费用：包括但不限于交通费、营养费、误工费等，由乙方按照相关规定支付。

三、协议内容1. 乙方支付甲方的工伤赔偿金额已充分考虑甲方的实际损失和权益，甲方对此表示认可，不得再向乙方提出任何要求。

2. 乙方支付赔偿款项后，甲方需签署相应的收据，并承诺不再向乙方主张任何权利。

3. 双方应严格遵守本协议，如因任何一方违反协议导致纠纷，应承担相应的法律责任。

4. 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份。

5. 本协议内容真实、合法、有效，如有虚假，由相关方承担法律责任。

四、特别声明1. 甲方已充分了解其工伤的相关法律规定，自愿放弃通过法律途径追究乙方责任的权利。

2. 乙方已充分了解甲方的损失和权益，自愿对甲方进行赔偿，并已充分考虑可能存在的风险。

3. 双方均已认真阅读并理解本协议的内容，自愿签署本协议。

五、争议解决如本协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。

协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项1. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

最新工伤私了协议书5篇篇1最新工伤私了协议书一、工伤事故基本情况1. 甲方系xxx公司法定代表人xxx，乙方系xxx工伤事故伤员。

2. 甲方对乙方工伤事故负有赔偿责任，双方经友好协商并达成一致意见，特签署本协议。

3. 签署本协议前，乙方已接受工伤认定机构xxx公司认定为工伤，并确定为xxx伤残等级。

二、协议内容1. 甲乙双方同意由甲方赔偿乙方工伤赔偿金xxxx元，用于乙方后续治疗及伤残抚恤金。

2. 工伤赔偿金于本协议签署之日起xxxx个工作日内打款至乙方指定账户。

3. 乙方自本协议签署之日起放弃继续要求甲方给付伤残评定、工伤鉴定相关费用，双方彼此相互放弃因本工伤事故发生、处理及解决所产生的一切权利及义务。

4. 乙方同意自本协议签署之日起不再向甲方、有关部门寻求额外赔偿或索赔。

5. 甲乙双方如有解释本协议的疑问或分歧，应当友好协商解决，如协商不成，应当向xxx公司诉讼解决。

6. 本协议自签署之日起生效，双方均认真履行协议。

任何一方未按本协议履行，应承担相应违约责任。

三、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议所称“xxx”一词系指具有xxx类的事物。

3. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况协商补充。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：签署日期：签署日期：以上为最新工伤私了协议书，请双方仔细阅读并遵守。

祝双方合作愉快！篇2最新工伤私了协议书工伤私了是指劳动者与用人单位在发生工伤后并经劳动局认定的一定程度的工伤事故中由劳动者和用人单位双方就劳动者的权益进行和解并达成一定协议的过程。

在工伤私了协议书中，双方对工伤的性质、伤残程度、给付的赔偿金等事宜进行了明确规定，以达到和解的目的。

最近，工伤私了协议书的签订在一些企业中逐渐成为一种趋势。

一方面，企业为了避免长时间的诉讼和赔偿纠纷，更愿意与受伤劳动者进行私了协商；另一方面，劳动者也希望通过协商达成合理的赔偿协议，以便更快地得到赔偿和医治。

工伤私了协议书范本3篇篇1甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：_________________________乙方（用人单位）：_____________________ 公司注册号：_________________________鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故伤害，经过双方友好协商，达成如下私了协议，以明确双方权益和责任。

一、事故概述甲方在乙方工作期间，于____年____月____日发生工伤事故，导致____________（具体伤害情况）。

经过双方协商，决定采用私了方式解决此事。

二、赔偿事项1. 乙方承担甲方因工作受伤的住院费用、药费及其他相关医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。

2. 乙方一次性赔偿甲方工伤赔偿金共计人民币______元（大写：______元整），包括但不限于误工费、营养费、精神损失费等。

3. 乙方承诺为甲方提供必要的康复治疗和休假时间，确保甲方身体健康。

4. 乙方对甲方的工作岗位进行调整，确保其工作期间的安全。

三、协议条款及注意事项1. 双方确认本协议的签订是真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

2. 乙方在本协议签订后____日内支付上述赔偿款项。

3. 甲方收到赔偿款项后，不得再向乙方提出任何形式的赔偿要求。

4. 双方应严格遵守本协议，如一方违约，应承担相应的法律责任。

5. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7. 本协议受中华人民共和国法律管辖。

如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向所在地人民法院提起诉讼。

四、其他约定事项1. 乙方应确保甲方的个人隐私得到保护，不得泄露甲方的个人信息。

2. 甲方在康复期间应积极配合治疗，如有需要，应提供相关的医疗证明。

3. 本协议签订后，甲方应遵守乙方的各项规章制度，履行工作职责。

4. 若甲方在乙方工作期间再次发生工伤事故，应依照国家相关法律法规进行处理。

工伤私了协议书常用范本5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1工伤私了协议书甲方：（雇主名称）乙方：（受伤职工姓名）鉴于甲方和乙方就乙方工伤问题达成如下协议：一、乙方工伤情况1.1 乙方因工作原因遭受意外伤害，经过医疗鉴定认定为工伤。

1.2 乙方受伤情况：（受伤情况简要描述）二、协议内容2.1 甲方承诺按照国家相关法律法规和公司规定支付乙方的工伤医疗费、康复费、伤残赔偿金等各项补偿。

2.2 如果乙方尚有治疗费用未支付完结，甲方保证在规定时间内足额支付。

2.3 甲方保证协助乙方尽快办理工伤认定手续，确保乙方享受相关待遇和权益。

2.4 乙方同意在领取一次性伤残赔偿金后，不再向甲方提出任何额外的索赔要求。

三、协议生效与终止3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方工伤问题完全解决之日止。

3.2 本协议一经签订，不得擅自修改、解除，如有需要变更的，须经双方协商一致并书面确认。

4、其他事宜4.1 本协议未尽事宜，双方可根据具体情况另行约定。

甲方（盖章）：乙方（签字）：日期：日期：以上为工伤私了协议书常用范本，双方签字盖章后生效。

希望双方能够妥善解决工伤问题，维护双方的合法权益。

篇2工伤私了协议书甲方（雇主）：______________ 乙方（员工）：______________鉴于甲方与乙方发生了工伤纠纷，为了维护双方的合法权益，经过协商一致，特订立本协议，共同遵守，如有不履行，应承担相应的法律责任。

一、事实认定1. 乙方因在甲方单位工作期间，发生职业病或者工伤，已经向相关部门申报工伤，并经医院诊断确认为工伤。

2. 甲方对乙方工伤责任认定为_____%，协商赔偿事宜。

二、赔偿方式及标准1. 甲方应赔偿乙方的医疗费用，根据相关医院开具的诊断证明及药费单据支付，金额如下：_________元。

2. 对于因工伤造成的乙方劳动能力丧失或部分丧失的情况，甲方应支付乙方的工伤赔偿金，按照国家规定标准支付，金额如下：_________元。

工伤私了协议书常用范本6篇篇1甲方（用人单位）：_________________________乙方（受伤员工）：_________________________鉴于甲方员工乙方在__________（具体日期）发生工伤事故，经双方友好协商，本着公平、合理、和谐解决的原则，达成如下协议：一、事故经过及伤害情况乙方在甲方工作期间，于__________（具体日期）在__________（具体地点）因工作原因遭受工伤事故，导致__________（具体伤害情况）。

经医疗机构诊断，确定为______。

二、协议内容1. 甲方承担乙方因工作受伤的相关责任，包括但不限于医疗费用、工伤津贴、误工费、护理费、住院伙食补助等。

2. 甲方应按照相关法律法规及公司内部规定，对乙方进行工伤认定和劳动能力鉴定。

3. 乙方愿意放弃通过法律途径追究甲方相关责任的权利，接受甲方提出的和解方案。

4. 甲方一次性支付乙方工伤赔偿金人民币______元（大写：______元整），此款项包括但不限于医疗费、误工费、精神损失费等各类费用。

5. 乙方收到赔偿金后，承诺不再向甲方提出任何与此工伤事故有关的索赔要求。

6. 乙方在收到赔偿金后，应与甲方共同到医疗机构办理相关医疗费用的结算手续。

7. 双方应严格遵守本协议，任何一方不得违约。

如因一方违约，导致另一方产生损失，违约方应承担相应的法律责任。

8. 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

三、特别声明1. 乙方在签订本协议前，已充分了解自己的伤情和相关的法律法规，知道自己有权接受医疗救治和工伤赔偿。

本协议是双方自愿达成的，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

2. 乙方在签订本协议后，将不再向甲方及相关部门提出任何形式的索赔要求。

若再次提出，视为违约行为。

3. 本协议内容真实、合法、有效，未尽事宜按照国家相关法律法规处理。

四、争议解决如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

工伤私了协议书范本5篇篇1工伤私了协议书范本《工伤私了协议书》甲方：（雇主或相关单位名称）地址：____________法定代表人/负责人：____________联系电话：____________乙方：（伤者或其家属姓名）住址：____________联系电话：____________经双方协商，就乙方在甲方单位因工受伤一事达成如下协议：一、事故经过工伤发生于________年__月__日，具体事故经过为____________。

经有关部门鉴定认定，乙方系因工作原因受伤，符合《工伤保险条例》的有关规定。

二、工伤赔偿由于工伤给乙方造成了身体损害，甲方承担以下赔偿责任：1. 医疗费用甲方负责支付乙方因工伤所需的一切医疗费用，包括但不限于住院治疗费、手术费、康复治疗费用等。

2. 伤残赔偿金根据《工伤保险条例》相关规定，甲方将支付给乙方相应的伤残赔偿金。

3. 丧葬费如乙方因工受伤去世，甲方将支付乙方的丧葬费用。

4. 其他赔偿根据工伤造成的具体情况，双方可进一步协商其他赔偿事宜。

三、工伤私了协议甲、乙双方一致同意，根据《工伤保险条例》及相关规定，以及双方在协商下达成的协议，不经劳动争议仲裁机构介入，甲方将按协议的约定及时足额履行上述赔偿责任，乙方同意以此协议为准，不再追究甲方的其他责任。

如乙方对赔偿标准或方式有异议，可向劳动争议仲裁机构申请仲裁。

四、其他约定1. 如乙方在受伤后需继续治疗或康复，甲方将提供必要的支持和协助。

2. 双方如需变更协议内容或其他事宜，应通过书面形式协商达成一致意见。

3. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至双方互不再有异议时终止。

甲方（单位盖章）：____________ 乙方（签字）：____________日期：____________ 日期：____________（本协议一式两份，各方各持一份，具有同等法律效力。

）以上为《工伤私了协议书》的范本，如有需要请根据实际情况进行相应修改和补充。

工伤私了协议书范本6篇篇1甲方（工伤员工）：___________ 身份证号码：____________________乙方（用人单位）：___________ 法定代表人：____________________根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就工伤事故处理达成如下协议：一、事故概况甲方在乙方工作期间发生工伤事故，具体事故情况为：____________________。

经医疗机构治疗，现已康复出院。

甲乙双方就此次工伤事故的赔偿问题，经过友好协商，决定采取私了的方式解决。

二、协议内容1. 乙方确认甲方为工伤事故中的受害人，同意按照相关法律法规的规定，承担用人单位应承担的工伤赔偿责任。

2. 乙方一次性赔偿甲方医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残就业补助金等费用共计人民币________元（大写：____________________元整）。

上述费用支付后，甲方不得再向乙方主张任何权利。

3. 乙方应在本协议签订之日起____日内将上述赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。

4. 甲乙双方一致同意，本协议签订后，双方就此工伤事故的纠纷全部解决完毕，甲方不得再向乙方主张任何权利。

双方之间因本次工伤事故产生的权利义务关系终止。

5. 甲方应在本协议签订后，配合乙方办理相关手续，包括但不限于工伤认定、伤残鉴定等。

三、违约责任1. 若乙方未按照本协议约定的期限支付赔偿款项，每逾期一日，应向甲方支付逾期违约金人民币____元。

2. 若甲方违反本协议约定，再次向乙方主张权利或要求赔偿，甲方应支付乙方因此产生的全部损失，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。

四、其他事项1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议中的附件与正文具有同等法律效力。

篇2甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：_________________________乙方（用人单位）：_____________________ 公司注册号：_________________________鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故伤害，经双方友好协商，本着公平、公正、和谐的原则，达成如下私了协议：一、事故经过及伤害描述双方确认，甲方在乙方工作期间发生工伤事故，事故时间、地点及伤害情况如下：时间：_________________________地点：_________________________伤害情况：_________________________二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：乙方承担甲方因工伤事故导致的全部医疗费用。

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工伤私了协议书范本推荐3篇全文共3篇示例，供读者参考篇1工伤私了协议书范本推荐一、甲方：企业（单位名称）：_________，地址：_________，法定代表人：_________，电话：_________。

乙方：劳动者（姓名）：_________，性别：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________。

二、鉴于：因____（具体工伤事故）____的发生，乙方为甲方的员工，因其受伤需承担相应医疗费用及护理费用、误工费、残疾赔偿金等费用。

经双方协商一致，拟就赔偿问题达成以下协议：三、甲方承诺：1、甲方承担乙方工伤产生的相应赔偿责任，并按国家相关法律法规支付工伤医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等费用。

2、甲方承诺协助乙方办理相关工伤认定手续，提供必要的证明材料。

3、甲方承担乙方因工伤产生的实际医疗费用和其他费用，不得拒绝支付。

四、乙方承诺：1、乙方同意放弃起诉、继续索赔、申请劳动仲裁或提起其他法律诉讼的权利，接受甲方的赔偿方案。

2、乙方同意接受甲方提供的医疗服务，积极配合接受治疗，并按医嘱进行康复训练。

3、乙方同意在康复期间遵守医嘱，不擅自停药、废弃治疗等。

五、特别约定：1、本协议一经双方签字盖章即生效。

2、协议期限：____（具体期限）____。

3、协议解除：任何一方需提前30天书面通知另一方，解除协议，且应在协议解除后5个工作日内承担相关法律责任。

4、未尽事宜：本协议如有未尽事宜，可由双方协商解决。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。

甲方：（单位名称）法定代表人签字：_________ 日期：_________乙方：（劳动者姓名）签字：_________ 日期：_________（以上空白内容根据具体实际情况填写）以上为工伤私了协议书范本，此协议的签订是为了保障双方的共同利益，希望乙方能早日康复，恢复工作，甲方也会尽全力配合协助乙方的康复工作。