[病理生理学]凝血和抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱一、血液概述1.血液血液总量相当于体重的7％～8％pH值为7.35～7.45渗透压为313 mOsm2.血细胞组成红细胞约占血液体积的45% ；没有细胞核及细胞器；含血红素以输送氧气白细胞约占血液体积的1% ；免疫系统的一部分；攻击病原体及外来物；移除年老或异常的细胞及细胞残骸血小板占血液少于1% 只有红细胞的八分之一,负责凝血二、凝血与抗凝血平衡1.失血量对机体的影响失血量少于10% 自我调节失血量达到20% 血压下降失血量达到30% 危及生命2.凝血与抗凝血凝血亢进抗凝血减弱血栓形成凝血减弱抗凝血亢进出血不止3.生理性止血基本过程出血→ 血管收缩→ 血小板栓子形成→ 纤维蛋白凝块→ 纤溶和抗凝3.1 血管收缩损伤性刺激反射性使血管收缩血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩黏附损伤处的血小板释放5-HT（五羟色胺）、TXA2（血栓素）等缩血管物质3.2 血小板栓子形成胶原→ 血小板黏附、激活激活剂→ 血小板激活血小板膜内侧面磷脂: 凝血因子X 和凝血酶原活化的反应场所3.3 纤维蛋白凝块形成细胞因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质检测凝血功能的指标APTT：内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试剂PT：外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验3.4 抗凝（1）体液抗凝1.血浆抗凝物质组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）由内皮细胞合成，与活化的VIIa-TF结合使VIIa失活；还可灭活Xa抗凝血酶(antithrombin, AT III)和肝素(heparin)AT III主要由肝细胞合成，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa等结合抑制其活性；heparin 作为辅因子可增强AT III 和肝素辅因子II的活性TFPI和ATIII是体内最重要的抗凝血物质2.蛋白C系统蛋白C 和S (protein C &S), 血栓调节蛋白(thrombomodulin)蛋白C在TM等作用下被激活，继而在蛋白S的作用下使活化的Va和VIIIa从膜磷脂上脱离而失活在正常血管内皮部位阻碍凝血反应的发生3.纤维蛋白溶解系统纤溶酶原纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物阶段1：纤溶系统激活纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)FDP具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板黏附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用FDP临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能阶段2：纤维蛋白降解（2）细胞抗凝1.血管内皮细胞促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI)抗凝抗血小板作用（PGI2，NO）抗凝作用（组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子，血栓调节蛋白）纤溶作用（组织型纤溶酶原激活物t-PA）2.其他抗凝系统单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子血流可稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子三、凝血与抗凝血紊乱1.凝血因子异常1.1 与出血倾向有关的凝血因子异常遗传性凝血因子缺乏——血友病血友病A：VIII缺乏(性隐) 血友病B：IX缺乏(性隐) 血友病C：XI缺乏获得性凝血因子缺乏生成障碍：VK缺乏，肝功能障碍消耗过多：DIC1.2 与血栓形成有关的凝血因子异常遗传因素：凝血因子基因改变环境因素：高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟2.血小板异常2.1 血小板数量异常生成障碍、破坏过多、分布异常继发性：感染原发性：骨髓增生2.2 血小板功能异常遗传性：Glanzmann血小板无力症：常染色体隐性遗传病,血小板黏附和聚集功能障碍,幼儿时起即可呈现出以皮肤、黏膜出血为主的出血倾向巨大血小板综合征：常染色体隐性遗传病。

凝血和抗凝血平衡紊乱的病理生理机制凝血和抗凝血是人体血液循环系统中重要的平衡状态。

正常情况下，凝血系统的主要作用是在血管受损时迅速形成血栓，以阻止血液外流，并促进伤口愈合。

而抗凝血系统则相反，主要负责限制血栓的形成，并维持正常的血液流动。

当凝血和抗凝血平衡紊乱时，会导致出血或血栓形成的病理生理机制。

凝血平衡紊乱：凝血平衡紊乱一般分为两种状况：凝血活化和凝血因子缺乏。

1. 凝血活化（Hypercoagulability）：凝血活化是指凝血系统的过度激活，导致过多的血栓形成。

常见的疾病包括深静脉血栓形成、肺栓塞等。

凝血活化的病理生理机制包括：-血管内皮损伤：血管内皮的损伤可以导致血栓形成，如动脉粥样硬化、动脉壁炎症等。

-凝血因子异常：凝血因子的异常可以导致凝血系统的过度激活，如凝血因子V和凝血因子II的异常。

-血液高黏滞：血液高黏滞可以导致血栓形成。

常见的原因包括红细胞增多症、寒冷自身免疫性溶血性贫血等。

2. 凝血因子缺乏（Hypocoagulability）：凝血因子缺乏是指凝血系统中一些或多个因子的数量不足，导致凝血过程延迟或无法正常进行。

常见的疾病包括出血性疾病如血友病等。

凝血因子缺乏的病理生理机制包括：-遗传缺乏：一些凝血因子的缺乏是由于遗传突变引起的，如血友病A（凝血因子VIII缺乏）和血友病B（凝血因子IX缺乏）。

-获得性缺乏：一些疾病可以导致凝血因子的获得性缺乏，如肝病、维生素K缺乏等。

抗凝血平衡紊乱：抗凝血平衡紊乱主要是指抗凝血系统的功能受损，导致血液过度凝固。

常见的疾病包括DIC（弥散性血管内凝血）和肝脏疾病。

-细胞因子释放：细胞因子的释放可以导致炎症反应，进而抑制抗凝血系统的功能，如TNF-α，白介素等。

-凝血因子的异常活化：在DIC和肝脏疾病中，凝血因子的异常活化可以导致血栓形成，如凝血酶的活化和纤维蛋白凝块的形成。

-抗凝血因子的损害：在DIC和肝脏疾病中，由于抗凝血因子的产生减少或功能受损，导致血液过度凝固。

凝血和抗凝血平衡紊乱第一节凝血系统功能异常二、凝血因子的异常(一)与出血倾向有关的凝血因子异常1 .遗传性血浆凝血因子缺乏：血友病是FVIhFIX或FXl缺乏导致凝血功能障碍。

血管性假性血友病是vWF缺乏导致凝血功能障碍。

2 .获得性血浆凝血因子减少：(1)凝血因子生成障碍：FII、FVIKFIX、FX的生成需维生素K的参与。

维生素K缺乏和肝功能严重障碍会导致凝血因子生成障碍。

(2)凝血因子消耗增多：DlC时广泛微血栓的形成会导致凝血因子消耗过多。

(二)与血栓舫成倾向有关的凝血因子异常1.遗传性凝血因子异常2.获得性凝血因子增多第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常一、抗凝系统功能异常(一)抗凝血薛-川减少或缺失(1)产生抗凝血酶-III主要由肝脏和血管内皮细胞产生。

(2)灭活抗凝血酶-川单独灭活慢，与肝素或血管内皮细胞上的硫酸乙酰肝素结合后灭活速度增加约100o倍。

(3)减少或缺失原因:1 .遗传性缺乏抗凝血酶-川基因变异2 .获得性缺乏(1)抗凝血薛-HI 合成减少：肠道消化吸收蛋白质障碍导致底物不足：肝功能严重障碍;口服避孕药(雌激素)(2)抗凝血酶Tll 丢失或消耗增多：肾病患者从肾脏丢失抗凝血酶-川；大面积烧伤患者随血浆丢失抗凝血酶-川；DIC 消耗抗凝血酶-川增多(二)蛋白C 和蛋白S 缺乏(1)蛋白C 、S 作用：蛋白C(PC)在肝脏合成，以酶原形式存在血液。

凝血悔活化PC 为APCoAPC 可水解灭活FVa 、FVIIIaoAPC 还可限制FXa 与血小板结合，灭活纤溶酶原抑制物。

蛋白S 是APC 辅助因子，促进APC 清除FXa 。

血栓调节蛋白(TM)与凝血畴结合降低其活性，显著增加APC 的作用。

蛋白C 凝血酹激活的蛋白C(APC) 灭活FVa,FVia!++(2)缺乏原因：1 .遗传性缺乏或异常和APC 抵抗1)遗传性蛋白C 、蛋白S 缺乏或异常包括数量缺乏和结构异常。

临床上多发生深部静脉血栓症。

第九版病理生理学第十四章凝血与抗凝血平衡紊乱考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。

本章为第十四章凝血与抗凝血平衡紊乱。

本章考点剖析有重点难点、名词解释（2）、简述题（9）、填空题（4）及单项选择题（5）。

适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。

目录第十四章凝血与抗凝血平衡紊乱第一节凝血系统功能异常第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常第三节血管、血细胞的异常第四节弥散性血管内凝血重点难点掌握：与出血或血栓形成倾向有关的凝血、抗凝与纤溶功能异常、DIC的概念、病因、发病机制和临床表现的病理生理基础。

熟悉：血管和血细胞异常引起的凝血与抗凝血平衡紊乱、影响DIC发生、发展的因素及分期与分型。

了解：凝血、抗凝、纤溶系统及其功能、血管内皮细胞的抗凝作用和DIC的临床诊断及防治的病理生理基础。

一、名词解释（2）1、弥散性血管内凝血：是指机体在某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血而引起的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。

2、裂体细胞：是指DIC患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，其外形呈盔形、星形、新月形等，称为裂体细胞或红细胞碎片。

二、简述题（9）1、什么是APC抵抗？其原因和机制是什么？答：正常情况下，在血浆中加入APC，活化部分凝血酶原时间延长，若想使部分静脉血栓患者的血浆标本获得同样的凝血酶时间延长时间，必须加入更多的APC，称为APC抵抗。

产生原因有抗蛋白C抗体、蛋白S缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FVlll基因突变等。

2、为什么严重感染会引起DIC?答：①严重感染，损伤血管内皮细胞释放组织因子，启动外源性凝血系统；②血管内皮细胞的抗凝作用降低；③血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）增多，使纤溶活性降低；④血管内皮细胞损伤使一氧化氮，前列腺素，ADP酶等产生减少，其抑制血小板黏附、聚集的功能降低，而且由于血管内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露，血小板的黏附、活化和聚集功能增强；⑤胶原暴露后，可激活FⅫ，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统，促进DIC的发生。

第九章　凝血与抗凝血平衡紊乱一、单项选择题（最佳选择题，每小题仅有一个正确答案）１畅最重要的生理性凝血启动因子是（ ）。

Ａ畅ＴＦ Ｂ畅ＦⅫ Ｃ畅ＦⅡ Ｄ畅ＦⅥ Ｅ畅ＦⅤ２畅在凝血瀑布反应过程中，共同凝血途径是指（ ）。

Ａ畅从ＦⅢ开始的途径 Ｂ畅从ＦⅫ开始的途径 Ｃ畅从ＦⅡ开始的途径Ｄ畅从ＦⅪ开始的途径　Ｅ畅从ＦⅩ开始的途径３畅凝血系统激活过程中最关键的酶是（ ）。

Ａ畅纤溶酶 Ｂ畅激活激肽释放酶 Ｃ畅凝血酶Ｄ畅胰蛋白酶 Ｅ畅凝血酶原４畅连接在磷脂表面上的Ｃａ２＋、ＦⅩａ和ＦⅤ构成的复合物具有下列哪种作用？（ ）Ａ畅激活激肽释放酶原 Ｂ畅激活凝血酶原 Ｃ畅激活ＴＦＤ畅激活ＦⅧ　Ｅ畅使纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体５畅下列哪种物质不属于纤维蛋白溶解系统？（ ）Ａ畅纤溶酶原 Ｂ畅纤溶酶 Ｃ畅尿激酶 Ｄ畅纤溶抑制物 Ｅ畅ＦＤＰ６畅关于ＴＦ的表述，哪一项是正确的？（ ）Ａ畅正常血浆含有酶原形式的ＴＦ Ｂ畅它是一种跨膜脂蛋白Ｃ畅人体各种细胞均可恒定地表达ＴＦ Ｄ畅ＶＥＣ损伤时，ＴＦ表达／释放减少Ｅ畅ＶＥＣ损伤时，ＴＦ表达／释放增多７畅组织因子途径抑制物（ＴＦＰＩ）主要作用于（ ）。

Ａ畅ＦⅡａ、ＦⅦａ Ｂ畅ＦⅦａ、ＦⅨａ Ｃ畅ＦⅦａ、ＦⅩａＤ畅ＦⅧａ、ＦⅩａ Ｅ畅ＦⅦａ、ＦⅪａ和血小板８畅下述哪项功能障碍不可能是ＤＩＣ引起的？（ ）Ａ畅急性肾衰竭 Ｂ畅急性呼吸衰竭 Ｃ畅心源性休克Ｄ畅席汉综合征 Ｅ畅再生障碍性贫血９畅血小板的致密颗粒在释放反应中释放（ ）。

Ａ畅ＡＤＰ和５－羟色胺 Ｂ畅纤维蛋白原 Ｃ畅纤维连接蛋白Ｄ畅凝血酶敏感蛋白 Ｅ畅ＴＦ１０畅血友病Ａ的病因是（ ）。

Ａ畅ＦⅨ缺乏 Ｂ畅ＦＸ缺乏 Ｃ畅ＦⅧ缺乏 Ｄ畅ＦＶ缺乏 Ｅ畅ＴＦ缺乏１１畅血友病Ｂ的病因是（ ）。

Ａ畅ＦⅨ缺乏 Ｂ畅ＦⅩ缺乏 Ｃ畅ＦⅧ缺乏　Ｄ畅ＦⅤ缺乏　Ｅ畅ＦⅦ缺乏１２畅激活的蛋白Ｃ（ＡＰＣ）抵抗发生于（ ）。

Ａ畅FⅤ基因突变 Ｂ畅FⅩ基因突变 Ｃ畅FⅧ基因突变Ｄ畅F Ⅸ基因突变 Ｅ畅F Ⅻ基因突变１３畅激活的蛋白Ｃ（ＡＰＣ）对血液凝固调控的主要作用是通过（ ）。

09年级病理生理第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱(DIC)一、单项选择题1、正常血液中通常没有下列哪一种凝血因子？A．XIII B．IIIC．II D．XII E．V2、DIC最主要的病理特征是A．凝血功能失常 B．纤溶过程亢进C．大量微血栓形成 D．凝血物质大量消耗 E．大量溶血3、急性DIC时血液凝固障碍表现为A.先低凝后转为高凝 B．高凝和低凝同时发生C．先高凝后转为低凝 D．血液凝固性增高 E．纤溶活性增高4、下列哪项是DIC的诱因A．细菌感染 B．恶性肿瘤转移C．羊水栓塞 D．单核吞噬细胞系统功能抑制E．白血病5、严重创伤引起DIC的主要机理A．凝血因子XII被激活 B．内皮细胞受损C．红细胞受损 D．血小板受损 E．凝血因子III大量入血6、异型输血发生DIC的主要机制是A．组织因子释放 B．内皮细胞受损C．红细胞大量破坏 D．血小板受损 E．促凝物质大量入血7、引起DIC的原因是A．血管内皮细胞受损 B．血液高凝状态C．微循环障碍 D．单核吞噬细胞系统功能抑制E．肝功能严重障碍8、下列哪项不是DIC的临床表现A．溶血性贫血 B．出血C．组织中毒性缺氧 D．急性呼吸窘迫综合征E．肾功能严重障碍9、DIC产生的贫血属于A．失血性贫血 B．出血性贫血C．小细胞性贫血 D．溶血性贫血 E．缺铁性贫血10、下列哪项不是DIC引起休克的机制A．回心血量减少 B．出血C．心功能障碍 D．激肽系统激活 E．儿茶酚胺增多 11、红细胞破坏可释放下述何物并引起DICA．组织因子 B．凝血酶C．纤溶酶 D．激肽释放酶 E．膜磷脂12、裂体细胞是A．红细胞碎片 B．白细胞碎片C．血小板碎片 D．内皮细胞碎片 E．肌细胞碎片。