提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环（Plan，Do，Check，Act）是一种管理方法，可以有效地改善过程，提高效率和质量，推动持续改进。

在居家养老护理中，书写质量是一个很重要的方面，因为好的书写可以帮助护理员更好地了解老人的状况和需求，提高护理质量。

本文将介绍如何运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量。

一、Plan（计划）首先，我们需要明确要改进的目标和方向。

在这个阶段，我们需要分析目前的书写情况和存在的问题，确定需要改进的方向和目标，并确定改进措施。

具体而言，可以采用以下步骤：1. 分析目前书写的情况：护理员的书写习惯、书写内容的准确性和完整性等方面进行分析，以了解当前存在的问题。

2. 确定改进目标：将分析结果与实际需求进行比较，确定需要改进的目标，并确定量化指标，如提高书写准确性，并将目标与时间节点相结合，以确保改进目标的明确性和实施可行性。

3. 制定改进措施：在确定改进目标后，需要寻找适当的解决方案。

可以采用以下措施：（1）规范护理记录表：制定标准的护理记录表格，通过说明文档或培训方式告知护理员需要在表格中填写什么内容和填写规范。

（2）加强护理员培训：为护理员提供专业化的培训，提高他们的技能水平和知识储备，并针对书写规范、内容填写等方面进行培训。

（3）建立质量评估制度：建立居家养老服务质量评估制度，通过定期评估，及时发现评估不良事件，收集评估意见，进一步完善护理记录表，激发护理员参与改进的积极性。

二、Do（实施）在计划阶段确定了改进措施后，需要执行这些措施。

在执行时，需要做到以下几点：1. 全员参与：在居家养老护理服务中，每个护理员都承担着重要的职责。

因此，他们都需要理解和支持整个改进计划的实施，积极地参与改进行动。

2. 按照计划执行：根据以上制定的改进措施，在规划的时间内完成改进任务。

3. 搭建良好的沟通平台：加强与老人、家属、服务机构之间的沟通，充分了解老人的需求和意见，确保护理记录内容的准确性和完整性。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量在居家养老护理过程中，文书记录的质量对于护理质量的提升有着至关重要的作用。

因此，在书写居家养老护理文书时，我们应该运用PDCA循环改进，不断完善和提高文书的质量。

PDCA循环是一种全面性的管理方法，其核心理念就是不断地完善和改进，以达到不断改进的目的。

说明PDCA循环所包含的四个步骤：第一步是计划（Plan），在开始居家养老护理文本的书写时，需要根据实际情况进行计划。

我们应该明确护理需要及目标、护理过程和护理效果的评估等方面的内容。

在编写护理记录时，需要注意以下几点：1. 进行认真的护理评估，了解患者的病史、病情等情况，并根据具体情况进行合理的计划。

2. 文本的书写要准确具体，确保语言简洁、符合规范要求和书写规范。

3. 在书写过程中，需要考虑到读者的需求，从读者的角度出发，深入了解读者的需求和关注点。

第二步是实施（Do）。

在将计划转化为行动时，我们应该有意识地去做到多样化和针对性，确保居家养老护理文件书写的质量。

具体我们可以通过以下几个方面来实施：1. 注重文本的语言和逻辑，确保逻辑性并避免表述混乱，使护理文书更加精练且清晰易懂。

2. 根据患者的实际情况，进行符合实际的分项书写。

可以在护理文书的不同章节中，分别列出一些特别的要求、注意事项或提醒内容。

3. 书写文本时务必做到专业化，注重细节，以使护理记录的内容更加详细和精准。

第三步是检查（Check），在完成书写后，我们应该仔细检查每一个细节，发现可能存在的错误或不足，并进行改进。

我们在进行检查时，应该注意以下几点：1. 对护理文本进行全面的审查和比对，查看书写内容是否准确、是否有漏写、是否重复等。

2. 确保文本的各项要求都得到完善执行，具体包含评估结果及护理内容的正确记录、护理方案的实施情况、护理效果及对患者的影响等。

第四步是改进（Act），在发现不足和缺陷后，我们应该对护理文书的相关信息和流程进行改进，以使我们能够更好地满足患者的需求和提高护理质量。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量居家养老护理服务是近年来兴起的一项服务。

随着我国人口老龄化加剧，居家养老成为许多老年人的首选。

居家养老护理文件的书写质量参差不齐，影响了服务的效果和质量。

为此，可以运用PDCA循环进行改进。

PDCA循环是一种重要的管理工具，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)。

下面将用PDCA循环来改进居家养老护理文件书写质量。

进行计划阶段。

制定标准和目标，明确文档的内容和格式要求。

明确文件的书写规范、流程和要求，确保员工明白如何书写养老护理文件。

而且，应该根据不同的养老护理需求和客户特征，制定相应的书写标准。

在执行阶段，员工按照计划书写养老护理文件。

充分沟通和交流，确保了解客户的养老需求和健康状况。

在书写文件时，要重点关注客户的特殊需求和注意事项，合理安排养老护理服务和记录医疗情况。

检查阶段非常重要。

通过对书写的文件进行检查，可以发现问题并及时纠正。

可以与其他团队成员交流，互相审查文件的内容和书写质量，提出改进建议。

可以邀请专家进行第三方评估和审核，评估文件的科学性和准确性。

在行动阶段，根据检查结果采取行动。

将检查和评估结果反馈给员工，并进行培训和学习，提高他们的书写能力和专业水平。

可以建立一个反馈机制，鼓励员工提出改进建议和意见。

将问题和解决方案记录下来，并在下一次执行阶段应用。

通过PDCA循环的不断运行，可以改进居家养老护理文件书写质量。

计划阶段明确要求和目标，执行阶段按照计划执行，检查阶段检查和评估文件的质量，行动阶段采取纠正措施和改进方案。

这样可以不断提高文件书写的准确性和专业性，提高居家养老护理服务的质量。

PDCA循环改进也需要全员参与和支持。

领导要重视文件书写质量的重要性，营造良好的工作氛围和环境。

员工需要不断学习和提高自身的书写能力和专业水平。

只有全员齐心协力，才能够改进居家养老护理文件书写质量，提供更好的居家养老护理服务。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量随着社会老龄化的加剧，居家养老护理成为越来越多家庭的选择。

居家养老护理需要家庭成员或专业护理人员进行贴心的照料和护理，同时也需要书写清晰、准确、规范的文件记录来保障老人的健康和安全。

很多时候我们会发现居家养老护理文件的书写质量并不理想，这不仅会影响到老人的日常护理，还可能造成不必要的误解和纠纷。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量显得尤为重要。

PDCA循环是指计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、改进（Act）四个阶段不断循环、不断完善的过程。

通过PDCA循环，可以帮助我们发现居家养老护理文件书写质量存在的问题，及时改进并不断提高书写质量。

在计划阶段，我们需要明确目标，分析问题。

我们可以通过调查老人的实际需求和护理情况，收集老人的基本信息，制定居家养老护理文件的书写标准和规范。

也可以确定书写质量的评估方法和指标，以及改进的具体方案。

通过老人的日常生活习惯、饮食喜好、健康状况等方面的调查分析，明确老人的实际需求，并根据调查结果制定书写标准和规范。

在实施阶段，我们需要按照计划制定的标准和规范进行实际操作。

在书写居家养老护理文件时，我们应该认真、细致地记录老人的健康状况、护理情况、用药情况、饮食情况等相关信息。

我们还需要注意书写的规范性和清晰度，避免出现模糊、不清晰、矛盾的情况。

在实施阶段，我们需要不断地进行记录、总结，及时发现问题并做好记录。

在检查阶段，我们需要对书写的文件质量进行检查和评估。

我们可以通过对护理文件进行抽查、复核，或者请专业人员对文件进行评估，发现书写质量存在的问题和不足。

如发现书写不规范、信息不准确、记录错误等问题，需要及时进行记录，并根据问题的发现及时进行修正。

在改进阶段，我们需要根据检查的结果和评估的意见进行相应的改进。

针对发现的问题和不足，我们可以制定相应的改进措施，加强培训、督导，提高护理人员的书写质量意识和能力。

护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。

准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。

然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。

这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。

因此，改进护理文书质量成为了当务之急。

为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。

通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。

本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。

通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。

在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。

通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。

最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。

1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。

2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。

2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。

PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。

2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。