医保医师申请表空白

完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。

如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名。

日期。

请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。

医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。

（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。

行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。

2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。

□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。

医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。

执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。

例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。

医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。

遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。

医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。

临床医生申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
籍贯：
联系地址：
联系电话：
电子邮件：
教育背景：
学位：
专业：
毕业院校：
毕业时间：
医师执业资格证书编号：
工作经验：
医院/诊所名称：
工作职位：
工作时间：（开始日期-结束日期）
主要工作职责：
临床技能与执业能力：
1. 从事专业领域临床工作的年限：
2. 掌握的主要疾病诊疗技能：
3. 擅长的手术或操作技能：
4. 临床研究或论文发表情况（如适用）：
专业证书与培训：
1. 专业认证或执业资格证书：
2. 参加过的专业培训、学术会议或研讨会：
3. 学术组织会员资格：
个人陈述：
（在此部分，请简要陈述您为什么选择成为一名临床医生，以及您对医学事业的期望和目标。

请不超过500字）
参考人员：
1. 姓名：
职位：
联系电话：
电子邮件：
2. 姓名：
职位：
联系电话：
电子邮件：
申请日期：
请在填写完此表格后签名确认，同时附上最新的个人简历及相关证明文件。

签名：日期：。

附件1医师资格考试报名暨授予医师资格申请表注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。

附件2医师资格考试报名试用期考核合格证明注：本表由试用机构填写。

助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明注：本表由试用机构填写。

医师资格考试考生网上报名须知1．2007年医师资格考试考生网上填报个人信息时间为2007年3月25日00:00至4月7日24:00。

2．参加2007年医师资格考试的考生登录“国家医学考试网”（），阅读《网报流程》、《网上报名须知》和《填报说明》后，点击“网上报名”进入医师资格考试考务管理信息系统填报信息，填报具体信息项要求参考《填报说明》。

网上填报个人信息须在30分钟内完成，如30分钟内未完成填报，请考生登录“国家医学考试网”重新开始填报。

填报完成后请考生妥善保管个人输入的密码，考生对自己密码的使用和安全性负全部责任。

3．在网上报名规定时间内，考生可再次登录国家医学考试网进行信息查询和修改。

考生进入网上报名后点击“查询修改”，选择证件类型，然后填写“证件编号”和“密码”，通过身份验证后，即可查看、修改个人报名信息。

4．考生须填报真实准确的个人信息。

如因考生填报信息错误或虚假而导致的报名失效、无法正常参加考试等后果由考生自负。

5．要求上传考生个人照片的地区,请考生提前准备好符合规格的本人近期免冠近照电子文件，完成报名信息填报后，点击网上报名的上传照片，考生对本人照片的真实性负责；要求现场采集考生照片或提交纸质照片的地区，考生确认信息完成后即完成网上信息填报。

6．如遗忘了个人密码，可在规定的网报时间内，凭个人姓名、证件编号及密码查询问题答案，在网页上查询个人密码。

7．网报成功后，考生必须在规定的时间内凭有效身份证件、毕业证、学历证书原件及复印件和试用期满一年并考核合格证明原件到指定的地点进行资格审核、交费及信息校对确认。

请考生仔细检查确认报名表上的本人信息并签名，对确认后信息的真实、准确性负责。

执业医师报名申请表执业医师报名申请表
个人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
户籍所在地：
联系电话：
电子邮箱：
现居住地：
教育背景：
毕业院校：
所学专业：
学位：（本科/硕士/博士）
毕业时间：
学习形式：（全日制/非全日制）
学历证书编号：
专业技能：
医师执业证书编号：
所获医师资格证书：
医学专业考试成绩：
医疗卫生管理考试成绩：
工作经历：
工作时间：
工作单位：
工作岗位：
职称：
工作内容：
自我评价：
（此处可列举个人能力、特长等）
申请职位：
（填写所申请的执业医师岗位）
其他附件：
（如果有其他可补充的附件，例如推荐信、证明材料等，可在此列举）。