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·临床病例荟萃·第28例老年女性乳糜样腹水伴腹胀一例———手术及病理诊断结果杨丽娟张晶沈文洁刘茜（接上期）手术中所见：腹腔内充满乳糜样腹水，约3300ml。
肠管粘连于前腹壁。
子宫右侧角与膀胱及前腹壁粘连。
双侧输卵管僵硬、缩短。
右侧卵巢萎缩，左侧卵巢大小约3cmˑ3cm。
腹膜及肠系膜表面可见广泛粟粒大小种植灶，盆底腹膜可见陈旧样坏死组织覆盖。
网膜增厚约0．6cm，呈饼状，表面可见广泛种植的粟粒样结节。
肝脾表面未见异常。
手术切除病灶常规石蜡包埋切片病理诊断：（1）（双侧）卵巢浆液性乳头状腺癌。
双侧输卵管、子宫体浆膜面见多个腺癌结节，淋巴结转移性腺癌。
（2）大网膜广泛性乳头状腺癌结节。
阑尾浆膜面见腺癌组织结节状浸润。
讨论分析：对该例患者超声诊断应考虑卵巢癌。
超声检查后应建议患者行腹水细胞学检查查找癌细胞。
卵巢癌是导致妇女死亡率最高的妇科肿瘤，由于起病隐匿，早期临床表现不明显，难于发现，待临床表现明显时已接近晚期，主要表现为腹胀伴腹水及腹部包块等，因而约60% 70%的卵巢癌初诊时已为中、晚期。
部分卵巢癌因其呈浸润性生长或者弥散性分布，卵巢大小尚正常，腹部包块不明显导致确诊困难而被误诊。
阴道超声可以较准确地显示卵巢肿瘤的外形大小及内部回声等形态学特征，同时可以显示肿瘤的血流信号，是诊断卵巢肿瘤首选方式。
卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征声像图表现为［1］：双侧卵巢均正常大小，最大直径不超过4．0cm，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，多伴有腹水，尤其在腹水衬托下输卵管伞端与卵巢表面结节更为清晰。
由于肿瘤较小，血流信号表现为：Ⅰ型肿物周边无血流或可见星点闪烁状、短线状血流，肿瘤内部未见血流信号。
Ⅱ型肿瘤内部可见散在星点闪烁状、短线状彩色血流信号，血流走形规则，卵巢肿瘤血流频谱呈舒张期较高流速的低阻力特征，阻力指数为0．29 0．55。
本例患者卵巢增大不明显，且无包块回声，可见星点状血流信号，属Ⅰ型。
乳糜性腹水乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液 ,富含甘油三酯 ,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致.是一种异常罕有的淋巴管疾病,临床产生率很低.它的形成与淋巴体系损坏有关.国外[1,2 ] 的临床不雅察显示其大约占住院病例的两万分之一 (1∶2 0 0 0 0～1∶10 0 0 0 0 )护理护理诊断及预期目的（1）苦楚悲伤：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关.预期目的：减轻苦楚悲伤,舒适感增长,伤口苦楚悲伤缓解.（2）体液缺少：与体液损掉过多（如吐逆.胃肠减压.腹膜普遍渗出.发烧等）有关.预期目的：液体得到充分填补.（3）养分掉调：低于机体须要量,与禁食及机体消费过多有关. 预期目的：全身养分状况实时得到改良.（4）体温过高：与腹腔沾染有关.预期目的：体温逐渐接近正常.（5）潜在并发症：沾染性休克.盆腔脓肿.膈下脓肿.肠间脓肿.粘连性肠梗阻等.预期目的：并发症可预防并实时发明实时处理.（6）低效型呼吸型态：与腹胀.腹痛有关.预期目的：保持正常呼吸.1）禁食.中断胃肠减压.2）半卧位：有利于腹内渗出液积累盆腔,减轻中毒症状,并利于炎症局限及引流;有利于呼吸和轮回.卧床时代要勉励病人经常运动下肢,以防止下肢静脉血栓形成;协助病人翻身,防止褥疮.3）静脉输液：改正水电解质及酸碱均衡掉调,须要时输血.白蛋白等.4）运用抗生素：掌握沾染.5）镇静.止痛.给氧：对症处理,减轻病人苦楚.但在诊断不明时禁用麻醉剂,以免掩饰病情,耽搁治疗.6）病情不雅察：准时测体温.脉搏.呼吸.血压,须要时应监测中间静脉压及血气剖析数值等.精确记载24小时出入量.留意不雅察腹痛.腹胀情形.（2）手术前后护理1）术前预备：除一般护理外,按腹部手术前通例预备.2）术后护理：①卧位：血压安稳后取半卧位.②中断禁食.胃肠减压：肠蠕动恢复,肛门排气后可铲除胃管.③输液与养分：中断填补水.电解质.维生素及蛋白质,同时中断抗沾染,饮食情形要依据病情.手术性质而定.④腹腔引流护理：妥当固定,保持通行,不雅察伤口及腹部症状.体征,引流液色彩及数目.⑤周密不雅察病情变更：周密监测体温.脉搏.呼吸.血压.尿量,不雅察有无脱水.休克和代谢杂乱等情形.⑥做好伤口护理：防止沾染和裂开,实时止痛.⑦早期运动：以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.乳糜池的剖解和毁伤方法乳糜池位于第1.2腰椎体程度,也可在肾蒂程度.腹自动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩大.不规矩的囊状构造中.其接收的淋巴液来自两下肢的阁下腰淋巴干和一支肠淋巴干.在腹自动脉的右后方上经由过程自动脉裂孔进入胸部成为胸导管.70％的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴千,肠淋巴干由小肠系膜淋巴管会合而成,走行在肠系膜上的动脉邻近.在胰腺下缘系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管,操纵掉慎易毁伤此淋巴管.由此可见凡剖解腹膜后区域肠系膜根部的手术均有毁伤肠淋巴管.淋巴干.乳糜池而造成术后乳糜性腹水的可能.病因乳糜性腹水的病因尚不完整清晰,可能是多种身分配合感化的成果.1．原发性淋巴管疾病：在儿童中最为多见.罕有淋巴体系某处闭锁或狭小.肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙.肠淋巴管扩大等.此病由多种临床疾病构成,包含原发性淋巴管扩大症.原发性淋巴性水肿.乳糜性浆膜腔积液.淋巴管瘤等.2．继发性淋巴管疾病①毁伤性身分：由各类手术或外伤引起乳糜池.淋巴干毁伤．或使乳糜囊肿决裂.医源性毁伤包含自动脉瘤术.后腹膜淋凑趣清扫术.食管癌根治术.门腔静脉吻合术.肝脏移植术.自动脉置换术.肠系膜根部脓肿切开引流术.甚至腹腔镜术等：外伤性身分包含坠床.外伤性乳糜池决裂.腹部外伤.激烈咳嗽.屏气毁伤淋巴管等.②壅塞性身分：某种原因使胸导管.腹腔淋巴管及其分支受压.壅塞而激发.腔内壅塞包含良性(腻滑肌瘤)和恶性肿瘤(淋巴瘤等).丝虫病.结核病.急性早幼粒细胞白血病等.腔外榨取壅塞包含恶性肿瘤(肝癌.胃癌.胰腺癌.原发性脾脏恶性肿瘤等).肝硬化.足月怀胎(双胎).胸自动脉瘤.锁骨下静脉血栓形成.结节病等.③炎症身分：炎症可使淋凑趣充血,淋巴管壁水肿,导致淋巴管狭小或壅塞,乳糜渗入腹腔.炎症身分包含结核病.胰腺炎.腹膜黏连.体系性红斑狼疮.原发性肾病分解征.缩窄性心包炎.腹膜透析.急性肾炎.肠系膜淋凑趣炎等.腹部放疗可引起淋巴管纤维化.梗阻而致淋巴液外溢.Lentz等15l报导Mayo临床中间对207例妇科恶性肿瘤患者行腹腔放疗．3％并发乳糜性腹水,临床上乳糜性腹水多产生于放疗后平均12个月.④其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明白,如部分肾病分解征归并乳糜性腹水,可能与低蛋白血症.胃肠道黏膜和黏膜下水肿.肠壁淋巴管通透性增长从而导致乳糜微粒的渗出有关.产活力制乳糜性腹水的产生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成,一般可分3种根本机制：①由肿瘤引起的原发性淋凑趣纤维化,导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻,浆膜下淋巴管扩大决裂,淋巴液漏出至腹膜腔.淋巴体系压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积,进一步伤害肠黏膜接收功效．导致产生蛋白损掉性肠病伴慢性腹泻.接收不良和养分不良.②肠淋巴管本身正常.淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出．经由过程瘘进入腹膜腔(即先本性淋巴管扩大症).③外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩大(巨淋巴管形成),乳糜经由过程淋巴管腹膜瘘直接漏出.临床表示临床重要表示为腹胀. 腹痛. 腹围增大. 体重增长. 呼吸艰苦. 厌食. 吐逆等. 腹部膨隆.养分不良,病程迁延数周至数月.行胸部和腹部手术的患者可产生急性乳糜性腹水,患者体重增长.气短或呼吸艰苦.非特异性腹痛.体重下降.腹泻和脂肪泻.低蛋白血症.水肿.恶心.淋凑趣肿大.进食饱胀.发烧.夜汗等其他症状.因在行腹部穿刺前甚少斟酌乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病.乳糜性腹水罕有体征包含腹水.胸腔积液.下肢水肿.淋凑趣肿大.恶液质.临时性腹部包块.诊断1．病史.症状和体征：对任何有腹水的患者,应细心讯问病史并行周全体检.病史包含体质量的增减.恶性肿瘤症状和家族史.比来的外科手术史.观光史.腹部外伤史.原有肝肾疾病史以及一般症状,包含食欲减退.虚弱.不适等.2．腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水灾者最重要的手腕,典范的乳糜性腹水呈污浊样外不雅.与肝硬化.门静脉高压性腹水的黄色.清亮外不雅完整不合.3实验室检讨：外不雅呈乳白色;②呈碱性,比重大于1.012,静置后分三层,上层呈乳状,中央如水样,基层为白色沉淀;③乙醚实验阳性,苏丹皿脂肪染色呈阳性反响;④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带;⑤红细胞及白细胞含量高,要为淋巴细胞;⑤腹水中甘油三酯增长可形成乳糜腹水.腹水中甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL),是血浆的2-8倍,有人以为此为真性乳糜腹水的靠得住尺度.治疗1．治疗原发病：如抗结核治疗.对恶性肿瘤进行放疗.化疗等. 2．保守治疗：①引流腹水,可减轻榨取症状和炎症反响,但多次穿刺易导致蛋白质大量损掉而造成养分不良,并增长腹膜炎的产生率．是以,建议除乳糜液检讨外,尽量防止穿刺放液,不放置引流．以利尿.积极低脂饮食.全胃肠外养分(TPN)等办法掌握腹水的形成.②削减淋巴液漏出,促进淋巴管决裂口愈合,饮食以低脂.低钠.高蛋白为主.因为国内还没有不含脂肪的成品肠内养分制剂,禁食可保持胃肠道充分歇息.大大削减淋巴液产生和损掉.缩短决裂口闭应时光.禁食状况淋巴流量为O．93 ml／min．而餐后为225 ml／min.肠外养分经由过程静脉门路而非胃肠道供给人体天天的必须养分.从而减轻养分不良的产生,甚至可改良养分状况.个中长链三酰甘油经肠淋巴管接收,经胸导管进入静脉体系．而中链和短链脂肪酸则直接进入门静脉体系,是以,在选择养分素时．应留意选择短链和中链的三酰甘油而防止长链脂肪乳.③发展抑素的运用：发展抑素可削减向肠腔内排泄的液体量.削减经肠道接收入间质的液体量.从而削减肠道淋巴液的产生.此外,发展抑素经由过程克制正常肠壁淋巴管内的特异受体.克制淋巴液的排泄.④抗菌素的运用须要的抗沾染治疗是必须的.⑤静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须经由过程输液以改正水电解复和酸硷掉调.对轻微衰竭病人应多输点血和血浆,白蛋白以填补因腹腔渗出而损掉后蛋白防止低蛋白血症和贫血.3．手术治疗：经腹水磨练确诊后,先行非手术治疗.以低脂+中链三酰甘油饮食(3周)或TPN(4—6周)为主,如无效,斟酌手术治疗.患者情形优越,行淋巴管造影,找到病因,针对处理：如病变局限.切除病变肠段,结扎病变的淋巴管或闭合淋巴管瘘口.乳糜性腹水的预防对于原发性淋巴管疾病和外伤性乳糜性腹水.今朝仍没有特别的预防办法,但敌手术引起的乳糜性腹水．应留意①行腹腔淋凑趣.肠系膜根部和肠系膜上淋凑趣清扫时,应留意结扎其远端(深部)的淋巴输出管.②行脾．肾静脉吻合术.腹膜后区手术时,在降自动脉左侧.肠系膜下静脉末尾的右侧.左肾动脉上或下方的区域内分别组织或清扫淋凑趣时,应防止伤及肠干较大的属支或肠干.③行胰头.十二指肠降部.右肾区域的手术时．在右肾动脉下方常有较大的淋巴管消失,应留意防止伤及.④在T12一L2椎体前(特别是L2椎体的右前方),应防止伤及肠干或左腰干.健康教导1.指点病人合理安插生涯,工作和进修.留意歇息,劳逸联合,纪律饮食,日常平凡多食易消化.富含维生素的低脂高蛋白食物,告诉饮食的重要性;保持大便通行,预防便秘;早期运动,以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.2.帮忙病人懂得腹膜炎的有关常识,防止其诱发身分,如：爆饮暴食.酗酒.劳顿等.并留意不雅察体温及腹痛情形,对产生忽然腹痛加重者,应去病院就诊.3.按期门诊随访.。
乳糜腹水诊断标准
乳糜腹水是指腹腔内积聚了含有高蛋白、高脂肪和淀粉样物质的乳糜液体，常常伴随着原发病的各种症状和体征。
其诊断标准如下：
1.病史及临床表现：病人有腹物特别是清淡饮食后腹胀、胸闷、泻泄、肢胀等乳糜性症状及体征，如菲薄体质、营养不良等。
2.细胞学检查：腹腔穿刺液细胞计数显示总细胞数正常或偏少，淋巴细胞占优势，且存在淋巴细胞团。
3.生化检查：乳糜腹水总蛋白含量超过2.5g/dL，总胆固醇含
量增高，三酰甘油含量和白蛋白含量与血液中的相比减少。
4.影像学检查：腹部B超、CT、MRI等检查可发现腹水，且
呈“蟹足状”分布。
综合以上各项检查结果和病人的临床表现，可以明确乳糜腹水的诊断。
腹水的病理学与治疗腹水是指在腹腔内聚集了过多的液体，通常是淡黄色的透明液体，也有可能带有血液、脓液或乳糜。
临床上常见的腹水疾病有肝硬化、心脏衰竭、腹膜炎、肿瘤等。
腹水的病理学与治疗一直是医学研究的热点，下面我们就来详细了解一下。
一、腹水的病理学1. 腹水的成因腹水的形成机制包括三方面的因素：肝脏压力升高、细胞因素调节异常和淋巴引流障碍。
其中，肝脏压力升高是最常见的原因。
这主要和肝硬化、门静脉高压、血栓形成和门静脉系统阻塞等有关。
2. 腹水的分类根据腹水的颜色、性质和成分可将其分为多种类型，如渗出液、漏出液、渗漏混合液等。
渗出液的成分主要是蛋白质，如肝硬化性腹水和结核性腹膜炎的腹水。
漏出液的成分则较为丰富，如腹膜原发性恶性肿瘤和腹膜转移的腹水。
而渗漏混合液则是由这两种液体混合而成。
3. 腹水的诊断腹水的诊断是通过临床表现和各种检查手段来确定的。
临床表现主要表现为肚子变大、腹痛、呼吸困难等症状。
检查手段包括超声、CT、腹腔穿刺等，其中腹腔穿刺是诊断最直接有效的方法。
二、腹水的治疗1. 保守治疗保守治疗主要是通过药物控制和饮食调理的方式来缓解病情。
如利尿剂可减少肝硬化性腹水、漏出液和渗漏混合液的液体量；抗生素可治疗腹膜炎和感染性腹水。
对于面积较小的渗漏液还可以通过穿刺引流来控制液体效果。
2. 外科治疗外科治疗主要是通过手术切除肿瘤、修复器官缺陷或矫正血管阻塞等方式来治疗。
对于较为严重的腹水疾病，如淋巴瘤和腹膜间皮瘤等，外科治疗是最有效的手段之一。
3. 介入治疗介入治疗也是一种常用的方法，它主要通过穿刺取出胸腔积液或腹水来缓解病情。
同时可以在穿刺过程中注射肝内动脉栓塞剂或经行腹膜室造影等方式来达到治疗的效果。
4. 综合治疗腹水的治疗方法因病因不同而异，对于基础疾病的治疗非常重要。
在药物和手术治疗的同时，需要给予患者心理和营养支持，如保证足够的营养、运动和充足的睡眠等，综合治疗是最为有效的方法。
总之，腹水虽然是一种较为常见的病症，但并不是简单的病症，临床治疗需结合患者的实际情况，采取相应的治疗方法。
