第三章腹水

第三章腹水正常人腹腔内有少量液体，当积液超过加30Oml时，称为腹水。

当积液超过1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。

少量腹水可借助B 超或CT 检出。

腹水按其理化性质可分为漏出液、渗出液、乳糜性和血性（见表3 1 ）第一节漏出性腹水一、肝性腹水常见疾病有各种原因所致的肝硬化。

见“肝硬化腹水”节【临床表现】1 ．症状：食欲不振，上腹部饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，精神不振，低热二常有鼻出血、牙龈出血、胃肠出血倾向及月经紊乱。

2 ．体征：有慢性肝病面容、黄疽、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有时可见腹壁静脉曲张。

移动性浊音阳性，可出现蛙状腹、端坐呼吸。

【诊断】1 ．有慢性肝病或肝炎病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．内镜检查或吞钡X 线摄片显示食管静脉曲张。

4 . B 超或CT 显示肝外形不整、结节状、肝叶比例失调等。

5 ．肝穿刺或腹腔镜活检可确诊肝硬化。

6 ．腹水性质为漏出液。

【治疗】1 ．以卧床休息为主，少盐或无盐饮食，摄人钠盐500mg 一800mg/ d ，进水量限制在5OOml 一1 000ml/ d ，维持水、电解质平衡。

2 ．应用安体舒通20mg ,3 次／日，加用速尿20mg , 2 一3 次／日，联合服用。

3 ．每周3 次放腹水，每次放4000ml 一6000ml ，同时静脉输注人体白蛋白20— 40g。

4 ．每周定期少量多次静脉输人血浆或人体白蛋白。

5 ．对顽固性腹水，可放出腹水5000ml ，通过浓缩处理成500ml ，再静脉回输。

6 ．可采用外科治疗行腹腔一颈静脉引流术或胸导管一颈内静脉吻合术。

二、心源性腹水主要是慢性右心衰竭。

【临床表现］1 ．症状：食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿少、夜尿。

2 ．体征：颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。

可有胸水，胸骨左缘第3 一4 肋间可听到舒张期奔马律，收缩期吹风性杂音，吸气时增强。

腹部移动性浊音阳性。

下垂部位水肿。

【诊断】1 ．有心脏病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．超声心动图显示右心室增大。

4 ．核磁共振显像检查可评估右室舒张功能。

5 ．腹水性质为漏出液。

【治疗】1 ．去除或限制基本病因，消除诱因，限制体力活动，限制钠盐摄人。

2 ．应用利尿剂迅速控制症状，待水盐恢复平衡，改成维持量后再加用洋地黄类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）。

三、缩窄性心包炎结核病仍是其主要病因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。

【临床表现】1 ．症状；有呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛。

2 ．体征；肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿。

Kussmaul 征阳性。

心尖搏动不易触及，心浊音界正常。

心音减低，可听到心包叩击音。

【诊断】1 ．常有急性心包炎病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．腹水性质为漏出液。

4 . X 线检查示心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。

5 ．必要时作心内膜活检或胸腔切开术以确诊。

【治疗】1 ．针对原发病治疗。

2 ，早期手术治疗。

四、肾性腹水常见疾病为肾病综合征。

【临床表现】1 ．症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。

2 ．体征；全身水肿为主，腹水是全身浮肿的表现之一。

可伴有其他浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液以及移动性浊音。

【诊断】1 ．有上述临床表现。

2 ．血清白蛋白常＜30g/L,尿白蛋白＞3.5g／d ，血脂升高。

3 .腹水性质为漏出液。

4 ．肾活检可作出明确的病理诊断。

【治疗】1 ．休息，低脂肪、低盐、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。

2 ，应用利尿剂。

3 .口服复方氨基酸，间断静滴血浆、白蛋白。

必要时腹水浓缩回输。

4 ．减少尿蛋白，常用卡托普利，从6.25 mg/次开始，渐增至25 mg／次，3 次/d 。

5 ．抑制免疫与炎症反应：常用糖皮质激素和环磷酞胺。

6 ．防治并发症。

五、BuddChiari 综合征Budd 一Chiari 综合征是肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。

【临床表现】1 ．急性型：少见，起病急，上腹痛伴腹胀，肝进行性肿大有压痛，腹水增长迅速，可伴有黄疽，8 周内迅速出现肝性脑病、肝肾综合征或上消化道出血，病死率局。

2 ．亚急性型；病程在1 年以上，有肝肿大、腹痛、腹水三联征。

也可有黄疽、脾肿大。

胸部浅表静脉曲张、下肢水肿。

3 ，慢性型：病程在1 年以上，可长至数年，可有肝大、腹痛、腹水三联征，也可无症状。

【诊断】1 ．有上述临床表现。

2 ．肝功能损伤轻而腹水量大。

3 ．腹水性质为漏出液。

4 ．多普勒超声、CT 、MRI 有助于诊断。

5 ．下腔静脉、肝静脉造影和肝活检可确诊。

【治疗】1 ．新近血栓形成者，可经插管局部注射溶栓剂，也可全身用药。

可予利尿剂以减轻腹水。

2 ．手术治疗，根据病情可行下腔静脉局部手术、分流术、TIPS 或肝移植。

六、失蛋白性胃肠病失蛋白性胃肠病是包括各种病因造成血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。

【临床表现】引起失蛋白性胃肠病的原发病很多，故其症状、体征不尽相同。

大量蛋白质丢失性胃肠病患者，由于低蛋白血症和胶体渗透压减低，主要临床表现是下垂部位水肿。

下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周围。

【诊断】1 ．确定胃肠道蛋自丢失的实验室检查：a - 抗胰蛋白酶清除率＞24ml/d 。

伴有腹泻时＞56ml / d 有意义。

粪便白蛋白清除率＞74ml／d 有意义。

2 ．腹水为漏出液。

3 ．通过X 线检查、空肠粘膜活检、淋巴管造影、多普勒超声等检查确定病因。

【治疗】1 ．针对原发病治疗。

2 ．适当应用利尿剂，静滴血浆、白蛋白。

3 ．注意卫生，防止感染。

七、营养缺乏病主要是蛋白质营养不良综合征。

【临床表现】1 ．症状：淡漠嗜睡、厌食、动作缓慢。

2 ．体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度成鱼鳞状。

心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿，贫血貌。

可有胸水、腹水。

【诊断】1 ．主要根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现。

2 ．血浆白蛋白和总蛋白降低。

3 ．腹水性质为漏出液。

［治疗】1 ．纠正水、电解质平衡失常。

2 ．营养治疗，首选口服营养治疗，食物应易于消化，开始进食量和钠盐不宜过多，少食多餐，如无不良反应，逐渐增加进食量，直至普通饮食。

3 ．必要时可经胃管营养治疗或经静脉营养治疗。

4 ．重度贫血者，可多次小量输血，重度低蛋白血症者，可小量输入血浆和白蛋白。

第二节渗出性腹水一、结核性腹水常见疾病有结核性腹膜炎。

【临床表现】1 ．症状；低热、盗汗、纳差、消瘦、腹痛、腹泻等，少数可有高热。

2 ．体征：腹壁柔韧感，少数有腹部肿块、压痛、反跳痛。

【诊断】1 ．青壮年患者，有结核病病史或证据。

2 ．原因不明发热达2 周以上，伴有上述临床表现。

3 ．腹水性质为渗出性。

4 ．腹水腺苷脱氨酶明显升高。

5 ．腹水结核杆菌聚合酶链反应〔 PCR ）测定阳性。

6 ，结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物（PPD ）试验阳性。

7 ．胸片和（或）胃肠钡餐检查可见结核病灶。

8 ．腹腔镜活检有确诊价值。

9 ．必要时剖腹探查以确诊。

【治疗】1 ．注意休息，加强营养。

2 ．早期、联合、适量、规律、全程用药。

3 ．用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联合，也可加用链霉素或乙胺丁醇四药联合治疗2 个月，再用异烟肼和利福平联合治疗至少7 个月。

4 ．对耐药者，根据其用药史和药敏试验调整治疗方案。

5 ，有血行播散或严重结核毒血症状者，在用抗结核药物同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

6 ，并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘经内科治疗无效者应手术治疗。

二、细菌性感染常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化腹水基础上发生。

【临床表现】1 ．有肝硬化腹水的临床表现。

2 ．起病急者腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克。

起病慢者多有低热，腹胀或腹水持续不减。

3 ．体征：移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。

【诊断】1 ．有上述临床表现。

2 ．腹水性质为渗出性。

3 ．腹水常规检验白细胞数增加，常大于300 ×106/ L ，以中性粒细胞为主。

4．腹水培养常有细菌生长。

【治疗】1 ．加强支持治疗，早期、足量、联合应用抗生素。

2 ．一经诊断立即治疗，不能等腹水或血液细菌培养报告后再进行治疗。

3 ．选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨节青霉素、头孢菌素、氯霉素、环丙氟呱酸等，选择2 一3 种联合应用已4 ．根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素。

5 ．开始几夭剂量宜大，疗程不得小于2 周。

6 ．还可配合放腹水、腹腔冲洗、腹腔注射抗生素等治疗。

第三节恶性腹水多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移癌或腹膜间皮瘤。

【临床表现】1 ．原发肿瘤的表现：如胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部肿块、呕血或便血等。

妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。

2 ，消瘦或恶病质。

3 ．腹水生长迅速。

【诊断】1 ．有上述临床表现。

2 ．腹水性质多为血性，也可为乳糜性。

3 ．腹水纤维连接蛋白＞125ng / ml 。

4 ．腹水乳酸脱氢酶／血清乳酸脱氢酶比值＞0.65 、腹水白蛋白／血清白蛋白梯度＜11g/ L 。

5 ．腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。

6 ．腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。

7 . B 超、CT 检查有助于发现腹膜病变。

8 ．腹腔镜检查及活检可确诊。

9 ．必要时手术探查。

【治疗】确诊后尽可能手术切除原发灶，术后配合全身和（或）腹腔内化学治疗。

第四节乳糜性腹水临床上少见。

腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。

【临床表现】1 ．原发病的表现或外伤、手术史。

2 ．无痛性腹部胀大。

3 . 可有移动性浊音。

【诊断】1 ．有上述临床表现。

2 ，腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油二酯。

3 ．放射性核素淋巴造影显像或淋巴管造影能发现腹水部位。

4 ．用13C －软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判断漏出部位和阻塞程度。

5 ．需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。

两者外观也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/L，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致；后者为脓液、假乳液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。

两者乙醚试验均阴性。

6 ．经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。

【治疗】1 ．病因治疗，如抗炎、抗结核、化学治疗、手术治疗。

2 ．体弱者可静滴血浆、白蛋白。

3 ．必要时可腹穿放腹水以减轻扭迫症状。