《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。

在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。

而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。

第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。

接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。

第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。

接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。

这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。

第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。

为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。

同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。

第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。

在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。

需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。

总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。

等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。

因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。

二级综合医院评审标准一、医院规模。

医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。

二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。

评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。

二、医疗服务水平。

医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。

二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。

评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。

三、医疗设备设施。

医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。

评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。

四、医疗质量管理。

医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。

评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。

五、医疗服务流程。

医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。

评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。

六、医疗服务满意度。

医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。

评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。

七、医院管理水平。

医院管理水平是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。

评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。

八、医院发展规划。

医院发展规划是评审医院的重要指标之一。

二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。

医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。

在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。

在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。

原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。

病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。

（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。

（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。

高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。

（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。

（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。

利用PDCA循环改进质量管理案例——执行院内宣传统一管理制度一、案例:我院新大楼自2012年1月正式运行以来，各项管理工作步入了正常化的轨道。

医院内部有广告撑牌15个，电子LED屏5块，宣传栏4块，用于日常医院专科及名医宣传，内聚人心，外塑形象，为医院发展营造一个良好的舆论氛围。

但是，因为各科室、各条线主题型活动宣传任务多而杂，缺乏统一科室进行管理登记，为进一步规范医院各项宣传工作的有序开展，完善版面制作、电子屏播放流程，根据《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》有关要求，结合该案例背景，根据PDCA循环理念为指导，选用适宜的管理工具，提出如下分析意见和解决措施：一、计划（Plan）：1、分析现状，找出问题:1.1医院宣传原本没有成立单独的科室，是医院办公室统一管理，同时医院没有制定完善的院内宣传管理制度，甚至出现各条线自己制作宣传内容在院内张贴的混乱现象，不利于院内宣传统一管理。

2、分析影响因素及原因:2.1医院没有制定和统一新的院内宣传管理制度，在制度制定上没有到位。

2.2缺乏独立的部门进行统一管理。

3、针对主要原因，制定措施计划针对以上情况院领导立即召开专题会议，由宣传科牵头、办公室、医务科、护理部、医保科、药剂科、院感科、人事科、后勤保障科等多条线职能科室负责人和临床科主任参加会议。

经研究制订以下几条措施:3.1制定和完善院内宣传广告发布流程。

3.2建立和完善院内宣传统一管理制度，学习三甲医院宣传管理先进经验，结合医院工作实际，由宣传科统一管理，科室条线宣传统一填写申请单，由宣传科进行内容审核，各分管领导签字，统一由宣传科制作发布，保持内部信息畅通，内外宣传口径一致。

3.3修改和完善新的科室宣传通讯员管理制度，明确通讯员任职条件、聘任办法、工作职责及奖惩办法、组织管理等有关内容，进一步提高科室宣传水平，为医院及科室更好更快发展助力。

二、执行（Do）每月初宣传科统一进行院内宣传内容登记，各科室预申报本月宣传内容并提交宣传科审核，如果有临时上级宣传任务，急事急办，主要原则是：1、由宣传科统一扎口审核管理，按照每月登记的先后顺序进行院内主题宣传；2、对于突发上级宣传任务，由宣传科报院领导审批进行统一协调并审核制作。

PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用摘要】构筑PDCA循环为基础的医院全面质量管理体系，促质量、服务、安全管理等持续改进，不仅适用于二级医院评审准备工作，而且有助于巩固医院质量管理长效机制。

【关键词】 PDCA 管理评审准备【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0084-02Use of PDCA circulation in Preparation of the First classLevel two Hospital Accreditation／YU rongqiang,SHEN lan,QUE ting.【Abstract】 It is not only suitable for the preparation of first class level two hospital accreditation，but also long—term mechanism to consolidate the hospital management to establish a PDCA circulation—based on hospital comprehensivequality management system to get the continuous improvement of hospitalquality,service and security management.【Key words】 PDCA management Accreditation Preparation原卫生部在总结我国第一周期医院评审评价和医院管理年活动等工作的基础上，组织制定了一系列医院评审评价相关文件，并借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家(地区)的医院评审评价经验，出台了《二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》。

原上海市卫生局、上海市医院综合评价（评审）中心，根据原卫生部的要求，结合上海市医院的实际情况，制定了《上海市二级甲等综合医院评审标准(2012年版)》，条款设置遵循PDCA循环原理。