残联养老助残卡申请表

北京通-养老助残卡老年人信采集申请表
申请人姓名
性别
出生年月
户籍
□京籍□外埠
身份证号
发证机关
证件有效期
户籍地址
现住址
____区__________街道（乡镇）居（村）
楼门号（默认为发卡地）
联系方式
、
（默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）
紧急联系人
联系方式
其他
（外埠老年人填写）
居住证号码（北京通号）：
其它证件类型（无身份证填写此项）：
证件号码：证件有效期：
国籍（持外国人永久居留证老年人填写）：
本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。
申请人确认（签字）：
年月日

7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它

社区（村） 证明意见 签字（盖章）： 乡镇（街道） 残联审核意见 年 月 日

审核人： 年
盖章： 月 日
县区残联 审核意见
审核人： 年
盖章： 月 日
注：1、户籍类别填“城镇”或“农业户”； 2、家庭经济状况中的“矿难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭； 3、本表与相关证明材料一并提交审核； 4、本表一式两分，乡镇（街道）残联、县（市区）残联各存一份。
阳光家园计划 残疾人托养服务（家庭）资助申请审批表
申请人： 姓名 申 请 人 及 家 庭 情 况 与托养人关系 家庭经济情况 联系方式 家庭住址 姓名 残 疾 人 概 况 残疾类别 家庭经济状况 家庭住址 市 市 性别 残疾等级 低保家庭 县（区） 县（区） 年龄 二级残疾人证号 困难家庭 镇（街道） 社区（村） 镇（街道） 社区（村） 文化程度 性别 年龄 家庭人口 低保家庭 困难家庭 申请人签字： 职业 户籍类别

关于重残无业人员养老补助个人补助金代缴的申请
街道残联：
本人系重残无业人员，现自愿参加重残无业人员养老补助，从年月起按月缴纳个人补助金贰拾伍元，由街道社会保障管理所代扣。
特此申请
申请பைடு நூலகம்：
监护人：
年月日
上海市城镇重残无业人员养老补助申请、审批表
区县库号金额：元
街道
居委
照片
姓名
社保卡号
性别
身份证号
残疾类别
残疾证号
缴费起始年月
缴费额
补缴额
补缴年月
住址
邮编
申请内容
联系电话
申请人
法定监护人
继承人或受益人
人员性质1人员性质3人员性质5人员性质7
人员性质2人员性质4人员性质6人员性质8
注：1.养补2.医助3.“7259”

300元/月居家养老服务补助
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。

申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
大一寸
免冠照
பைடு நூலகம்籍贯
残疾证号码
残疾类别
及级别
级
家庭地址
自理能力情况
□能自理□部分自理□不能自理
健康状况
□好□一般□差
婚姻状况
□未婚□已婚□离婚□丧偶□其它
居住类型
□独居□与父母同住□与配偶同住□与儿女同住□其它
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
关系
健康
状况
工作单位
月收入(元)
家庭照顾能力:
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
附表５
江门市重残疾人居家托养服务资助申请表
个人收入来源
（可多选)
□病退金□退休金□低保生活津贴□重护理补贴
□低保金□养老金□其他□无
家庭经济状况
□低保家庭□低收入家庭
□低保边缘(指人均月收入在低保线160％以下)的家庭
个人参保情况（可多选)
□职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□职工养老保险
□城镇居民养老保险□商业保险□没有
居家养护服务需求内容
（可多选）
□协助外出□家居清洁□协助做饭□用品代购□社工服务
□康复护理□生活自理能力训练□心理咨询□居家职业能力训练
□其他服务需求

托养人资金拨入账号（信用卡）
是否残疾
人本人账户
是□
否□
姓名
与托养人关系
社区（村）
证明意见
签字（盖章）：年月日
乡镇（街道）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
县（市、区）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
注：1、户籍类别填“城镇”或“农业户”。2、家庭经济状况中的“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭：3、本表与相关证明材料一并提交审核：4、本表一式两份，乡镇（街道）残联资助申请审批表
申请人：申请人签字：
申请人及家庭情况
姓名
性别
年龄
职业
与托养人
关系
家庭人口
户籍
类别
文化程度
家庭经济
状况
低保家庭□困难家庭□
联系方式
身份证号
家庭住址
市县乡镇（街道）村（社区）
托养残疾人概况
姓名
性别
年龄
文化程度
残疾类别
残疾等级
残疾人证号
现居住地
市县乡镇（街道）村（社区）

劳动 能力
有劳动能力（）
部分丧失劳动能力（）完全丧失劳动能力（）无劳动能力（）
生活自 理能力
有生活自理能力（）有部分生活自理能力（）无生活自理能力（）
家庭 人口
家庭 年收入
代办人 姓名
代办人 电话
监护人 姓名
j1-
1 : \
与监护人 关系
监护人 电话
享受其他 福利性补 贴情况
申请补贴 情况Biblioteka 符合申请困难残疾人生活补贴：是（）否（）
经审定，同意享受。
经办人：复审人：主管领导：单位（公章）：
*!\
“if
年月日
备注
户籍
地址
市县（区）乡/镇/街道村/社区屯/委组
残疾 证号
残疾证 发证时间
低保证
编号
低保证 发证时间
.— 1"
11,1J
享受低保 情况
城市低保（）农村低保（）
残疾 等级
一级残疾（）二级残疾（）三级残疾（）四级残疾（）
残疾 类别
视力残疾（）听力残疾（）言语残疾（）肢体残疾（）智力残疾（）精神残疾（）多重残疾（）
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
纸质档案编号（县级民政部门填写）：
姓名
性别
男（）女（）
（粘贴照片） 小二寸
身份证 号码
出生 日期
户口 性质
居民户口（）非农户口（）农业户口（）
联系 电话
文化 程度
小学（）初中（）普通高中（）中等职业教育（）专科（）大学本科（）研究生（）其它（）
婚姻 状况
未婚（）已婚（）丧偶（）离婚（）未知（）
符合申请重度残疾人护理补贴：是（）否（）
申请人签字：年月日

所在街道意见
区残联意见
说明：
1.本人残疾证及低保证复印件附后。
本人（监护人）签名年月日
残疾人居家安养信息采集表
*红键通知对象
编号
短信通知
姓名（名称）
与用户关系
手机号
电话号
是否同住
1*
□
2*
□
3
□
4
□
*紧急情况（上门）委托人
1*．
2*
3．
4．
自然状况
是否有医疗保险
有□没有□
血型
A□B□O□AB□
医保卡号
附6：
残疾人托（安）养服务申请表
基本信息
*姓名
*性别
监护人姓名
与本人关系
身高
体重
*联系电话
学历
*详细住址
*出生日期
监护人联系方式（手机、固定电话）
（特别重要）
别
视力□听力□语言□肢体□智力□精神□多重□其他：
残疾等级
残疾证号
申请托养服务形式
日间照料□机构集中托养□居家托养□（选择居家安养填写背面内容）
药物过敏史
经济状况
在职□离休□退休□待业□在读□低保□困难□其它
工作单位
职务
服务需求
婚恋需求
需要□不需要□
择偶条件
专业技能
求职意向
电工□焊工□保姆□保洁□搬运工□钟点工□保安□其它：
日常服务需求
家庭卫生清洁□个人洗理□买菜□洗衣□做饭□理发□拆洗被褥□代缴各种费用□家庭水电维修□电器维修□协助外出□代购服务□康复指导□求医求药□辅具适配和修理□孩子教育□子女上学管理□法律援助□其它：
说明：
1.为了确保您得到有效帮助，请您务必仔细填写，加*为必填内容。上述内容如有变动，请及时与援通联系。

残疾人养老保险和医疗保险补贴申请表
单位盖章:
用人单位基本情况
单位名称
统一社会信用
代码
地址
社保单位编号
开户银行
帐户名称
银行帐号
联系人
手机号码
办公电话
申请
补贴
补贴标准
残疾员
工数
养老保险（ห้องสมุดไป่ตู้）
医疗保险（元）
单位部分
个人部分
单位部分
个人部分
按照市人力资源和社会
保障部门公布的当年最
低缴费标准给予补贴。
1人
1980. 00
1056. 00
2175.24
836. 64
位诺
单承
单位承诺
以上申报情况属实，如有虚假，愿意退回已取得的补贴，并接受相关法律法规
的处理。
签名：
2022年1月 日
审核审批意见
该申请情况口属实（口不属实），经审核口同意（口不同意）给予
个月深圳市残疾人养老保险和医疗保险补贴，共元，其中单位部分补
贴元，个人部分补贴元。
审批人签名：（盖章）
年 月 日

困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
纸质档案编号（县级民政部门填写） ：
姓名
性别
男( ) 女( )
（粘贴照片 ）
小二寸
身份证
号码
出生
日期
户口
性质
居民户口( )
非农户口( )
农业户口( )
联系
电话
文化
程度
小学( ) 初中( ) 普通高中( )
中等职业教育( ) 专科( )
大学本科( ) 研究生( ) 其它( )
婚姻
状况
未婚( ) 已婚( )
丧偶( ) 离婚( )
未知( )
户籍
地址
市 县（区） 乡/镇/街道 村/社区 屯/委 组
残疾
证号
残疾证
发证时间
低保证
编号
低保证
发证时间
享受低保情况
城市低保( )
农村低保( )
残疾
等级
一级残疾( ) 二级残疾( )
三级残疾( ) 四级残疾( )
残疾
类别
视力残疾( ) 听力残疾( )
言语残疾( ) 肢体残疾( )
智力残疾( ) 精神残疾( )
多重残疾( )
劳动
能力
有劳动能力( )
部分丧失劳动能力( )
完全丧失劳动能力( )
无劳动能力( )
生活自
理能力
Байду номын сангаас有生活自理能力( )
有部分生活自理能力( )
无生活自理能力( )
家庭
人口
家庭
年收入
代办人
姓名
代办人
电话
监护人
姓名
与监护人关系
监护人
电话