结核病患者健康管理项目考核标准

结核病管理要求及绩效考核方案（试行）为进一步完善中心绩效分配制度，根据《进一步完善区社区卫生服务中心绩效工资分配的管理办法（试行）》（余卫〔2014〕73号）的文件精神，根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》中肺结核患者健康管理服务规范，为进一步规范管理患者，充分调动肺结核管理人员与责任医生工作积极性，进一步完善绩效分配制度，规范社区卫生服务机构管理，促进社区卫生服务健康有序发展，结合本单位实际，特制定以下基本公共卫生服务结核病管理及绩效考核方案：一、结核病管理要求（一）服务站疑似结核病患者转诊推介服务站对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”转诊至中心进一步检查。

（二）规范随访频次中心结核病由责任医师随访，责任医师接到结核病管理人员新发肺结核患者的通知后，到公卫科领取随访物品，在一周内上门访视患者。

（1)普通结核病患者强化期（一般为2月）或耐多药患者注射期（一般为6月）内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

(2) 责任医师一周内上门随访作为结核病患者的首次随访，前两月内责任医师每10天，进行一次电话随访。

(3) 普通患者服药满两月后，进入继续期治疗，第7次随访开始责任医师每月电话随访一次。

结案的患者要求责任医师上门随访。

（三）首次规范随访内容参照肺结核患者入户随访记录表，进行如下询问：(1)涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄），发筛查单，要求密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。

筛查后把筛查结果回收或者拍照，交回公共卫生科。

（2）症状及体征：就诊时有无相关的症状及体征，比如咳嗽、咳痰、低热盗汗、咯血等；若没有症状就诊，则问清楚本次就诊原因，如体检发现。

（3）用药：结核药物名称都要拍清楚，病人电子病历或者出院小结拍照。

（4）督导员选择：有家属督导员为家属，对家属进行培训。

结核科4到6月份考核表结核科4-6月份考核表是对我国结核病防治工作进行阶段性评估的重要工具。

通过对各个方面的综合评价，旨在提高医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，加强感染控制，最终实现全民健康目标。

一、结核科4-6月份考核表概述4-6月份，我国结核科紧紧围绕病人满意度、医疗质量、医疗安全、医疗服务效率和感染控制等核心指标，对结核科各项工作进行全面评估。

通过收集、整理、分析相关数据，为结核科管理提供有力支持。

二、考核指标及标准本次考核共设置五个一级指标：病人满意度、医疗质量、医疗安全、医疗服务效率和感染控制。

每个指标均制定了详细的考核标准和评分细则，确保评价的客观性和公正性。

三、具体考核内容1.病人满意度：关注患者就医体验，包括就诊环境、医护态度、医疗服务等方面。

通过问卷调查、电话回访等方式收集患者满意度数据，评价结核科患者满意度。

2.医疗质量：评估结核科诊断准确率、治疗方案合理性、患者治愈率等指标，以保障患者得到及时、有效的治疗。

3.医疗安全：重点关注院内感染发生率、医疗事故发生率等，确保患者安全。

4.医疗服务效率：考核结核科门诊量、住院床位使用率、平均住院日等，评价医疗服务效率。

5.感染控制：评估结核科感染控制措施落实情况，包括手卫生、无菌操作、隔离制度等。

四、结核科工作总结与改进措施根据4-6月份考核结果，结核科对各项工作进行总结，针对存在的问题，制定相应的整改措施。

在提高病人满意度方面，优化就诊流程，加强医护培训，提升服务水平；在医疗质量方面，加强业务学习，提高诊断准确率，优化治疗方案；在医疗安全方面，加强院感防控，严格执行无菌操作，降低医疗事故发生率；在医疗服务效率方面，合理调配医疗资源，提高床位使用率，缩短平均住院日；在感染控制方面，持续加强感染控制意识，严格执行感染控制规范。

五、预期目标与实际成果对比分析通过对比4-6月份预期目标和实际成果，评估各项整改措施的有效性。

预期目标与实际成果基本一致，表明整改措施取得了一定的成效。

肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。

二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

为进一步贯彻我省结核病专病专防策略，指导全县基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高镇村两级结核病防治工作质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《XX省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作指标肺结核可疑者/疑似患者推介指标完成率达到100%，肺结核患者责任医师团队签约及规范管理率达90%以上；肺结核患者和疑似患者追踪到位率达95%以上，肺结核患者规则服药率达90%以上。

二、工作职责（一）项目实施单位1、依法开展本单位结核病疫情报告；2、推介肺结核可疑症状者到县定点医院结核门诊就诊；3、负责肺结核患者责任医师团队签约服务，按规范要求落实患者访视、健康管理；4、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈；5、多种形式开展公众面对面健康教育；6、及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈；7、负责对村卫生室人员开展培训；8、对村卫生室进行定期督导和检查；9、结核病防治工作档案管理。

（二）村卫生室1、推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；2、负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4、采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治知识健康教育；5、对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6、及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈；7、结核病防治工作档案管理。

三、工作任务（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访家属密切接触者筛查，如发现肺结核可疑症状、疑似患者或已知未在本辖区登记管理患者，按《工作手册》要求填写推介单及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查，并做好推介转诊登记。

1 周内跟进其就诊情况，督促其及时就诊。

肺结核患者健康管理服务的工作指标肺结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染病，对患者的身体健康和生活质量造成了很大的威胁。

随着医疗水平的提高和健康管理的迅速发展，肺结核患者的健康管理服务也得到了越来越多的关注。

为了提高肺结核患者的生活质量和预防并发症的发生，制定科学合理的工作指标对于提供高质量的健康管理服务至关重要。

首先，肺结核患者的体征监测是健康管理服务的重要指标之一。

定期测量体温、呼吸频率、血压等指标，以监测患者的身体状况，及时发现异常情况并采取相应的治疗措施。

此外，还需要检测患者的血常规、肝功能、肾功能等指标，以了解患者的全身情况，并根据检测结果调整治疗方案。

体征监测不仅可以指导治疗，还可以及时发现并处理并发症，提高患者的生活质量。

其次，肺结核患者的用药管理是健康管理服务的关键指标之一。

根据患者的病情和治疗方案，制定科学合理的用药计划，并严格执行。

确保患者按时服药、按量服药，避免漏服和过量用药的情况发生。

此外，还需要监测患者的药物不良反应和药物相互作用，以及定期复查患者的肺部病变情况，评估疗效并及时调整治疗方案。

用药管理的目标是确保患者快速康复，并减少药物的副作用和并发症的发生。

第三，肺结核患者的饮食管理是健康管理服务的重要指标之一。

制定科学合理的饮食方案，确保患者获得充足的营养，并根据患者的特殊情况进行调整。

肺结核患者通常需要增加蛋白质和维生素的摄入量，以提高免疫力和促进伤口愈合。

同时，还需要避免刺激性食物的摄入，如酒精、辛辣食物等，以减少对胃肠道的刺激，预防并发症的发生。

饮食管理的目标是提供充足的营养支持，促进患者康复。

第四，肺结核患者的心理支持是健康管理服务的重要指标之一。

肺结核是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和恢复过程。

由于病情的不确定性和长期的治疗，患者容易出现焦虑、抑郁和自卑等心理问题。

因此，提供心理支持是非常必要的。

通过心理咨询和心理干预等方式，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，提高生活质量，促进康复进程。