创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南（一）创伤、烧伤患者的营养治疗1.创伤营养治疗创伤（）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。
创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。
此外，肝脏合成急性时相蛋白（Ｃ-反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样Ａ蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。
机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变，蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
（1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具《2002》。
对≥3分者，应立即行营养治疗。
2）主要支持途径如下：①经口摄食是首选途径；②躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。
大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约３天或４天获得成功。
这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养治疗。
如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养治疗。
对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养治疗。
腹部创伤指数（）评分较高的患者，特别是＞40分者，达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。
严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。
③患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。
在严重受伤的患者中，如果在第７天不能成功进行肠道内营养治疗，则必须开始行肠外营养（）。
在受伤后第７天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%以上的患者，必须给予实行，但在患者能耐受50%以上肠道内营养治疗时，逐渐减量至完全停止使用。
（2）营养治疗原则1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（）为25～30分的患者必须接受根据方程计算为每天每千克体重25～30或120%～140%预计基础能量消耗（）的总能量。
在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表（）评分<8分的患者中，非药理性瘫痪者必须接受约为每天每千克体重30或约为测量的静息时能量消耗（）140%总能量，瘫痪者必须接受约为每天每千克体重25(约100%)的总能量。
在脊髓损伤后的最初２周内，四肢瘫痪者必须接受每天每千克体重20～22总能量的营养治疗（按方程计算的结果，为预计55%～90%），截瘫者必须接受每天每千克体重22～24总能量的营养治疗（根据方程计算的结果，为预计80%～90%）。
2）蛋白质大多数受伤患者需要约每天每千克体重1.25ｇ的蛋白质。
3）糖类对于烧伤患者，糖类的摄入量不能超过每千克体重5(约为每天每千克体重25），非烧伤性创伤患者可能需要更少。
超过这个范围可能使患者容易发生与过度营养治疗相关的代谢性并发症。
4）脂肪维持在总能量30%，创伤患者在急性期脂肪应摄入或尽量少摄入，可最大限度的降低感染的发生率，缩短住院日。
必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总能量的30%以下。
烧伤患者或创伤患者在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。
2.烧伤营养治疗所引起的组织损伤统称烧伤。
烧伤后，体内会有大量的能量消耗，创面有大量的蛋白质渗出，烧伤后的代谢反应分为1个短暂的、代谢低下的低潮期及1个活动增强的高潮期。
后者又分为分解代谢期及合成代谢期。
烧伤后的代谢反应主要指高潮期的分解代谢，包括：安静状态下的代谢率增加，蛋白分解、氮排出增加，体重明显减轻，糖的不耐受增加，脂肪的动员增加。
（1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具《2002》。
对≥3分者，应立即行营养治疗。
2）主要支持途径：①口服营养是最主要的途径，不仅经济，而且营养素完全。
面部深度烧伤结成焦痂，口周围植皮影响进食者，口唇周围烧伤后，疤痕挛缩的小口畸形，有的仅容一指通过，以及口腔面部烧伤、口腔牙齿固定等妨碍进食的这些特殊部位烧伤患者，食物均应用高速捣碎机打碎或煮烂过箩，不经咀嚼即可下咽，以改善消化条件。
②管饲营养主要用于患者消化功能良好，但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)，其他原因进食困难(如颜面，口周严重烧伤张口困难)，或老人、小儿进食不合作者。
管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。
管饲的营养液有混合奶和匀浆食物两种：混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为1∶0.9∶3，实际应用中尚可根据病情调整。
严重烧伤早期，胃肠道功能紊乱，管饲可用要素膳(合剂将要素膳粉剂与大豆油乳剂以生理盐水稀释配制而成)。
严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物，为多种食物的混合，营养成分较混合奶的营养素完全：系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。
1000中含蛋白质61g、能量4998(1190)。
鼻饲的硅胶管的管径为0.15～0.25，可将营养液借助输注泵于24小时连续滴入或间断滴入2小时 1次，每次量为150～200。
用电脑装置控制进液的温度与速率；温度以37～38℃为好，过冷易刺激胃肠蠕动不适，过热引起胃黏膜烫伤。
速率开始宜慢，成人40～50·1。
1周以后逐渐加至50～60·1。
过快过急造成反胃、呕吐，鼻饲液不可过浓，避免引起高渗性脱水。
应保证水分摄入量，注意患者消化情况，观察有无腹胀、腹泻及大便性状。
据此以调整营养液的质和量。
匀浆食物比较黏稠，滴入时必须用输注泵辅助。
③经口加管饲营养当患者经口进食不能完全满足营养素的需要情况下，可采用经口与管饲混合的营养治疗。
④经口加周围静脉营养采用经口营养或要素膳仍不能满足蛋白质和能量的需要时，可同时采用周围静脉营养。
周围静脉输注的营养液应等渗或较等渗稍高的，如果用5%葡萄糖和3%结晶氨基酸溶液，每1000供给总能量1260(300 )或非蛋白质能量()170和4.4g氮，如同时输注脂肪乳剂，则更能提高的摄入。
⑤静脉营养() 对于肠内营养有禁忌证、4天～5天内不能满足能量需求、上消化道化学烧伤以及烧伤面积超过40%的患者需要给予肠外营养。
主要用于严重消耗而又不能采用经口/经肠营养的患者。
应经常测定血糖和尿糖，以确定胰岛素的用量。
并加强护理。
每日查尿氮及血尿素氮、血清电解质、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有关化验。
注意霉菌感染和全身感染。
⑥肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（除外）；如通过无感染创面置管，则不得超过3天。
⑦接受营养治疗烧伤患者，应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周1～2次测定患者的能量需要量，以决定供给的能量。
（2）营养治疗原则烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。
烧伤分解代谢期，使用完全静脉营养可明显减少用血量，并使患者获得正氮平衡。
静脉营养液以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸溶液(4.25%)为主。
长期应用必须补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K，、P和微量元素(、、、I)。
必需时加入胰岛素、、辅酶A。
1）总能量烧伤面积20%～30%的患者：其能量量不超过非烧伤患者所需的能量量。
烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：成人能量需要量()=105×体重()+167×烧伤面积(%)；8岁以下儿童能量需要量()=251×体重()+146×烧伤面积(%)；热氮比以628～837（150～200）：1g氮为宜。
需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤患者必须在术中持续实行肠道营养治疗，因为这种营养治疗方式很安全，并可以更成功地达到有关能量和蛋白质的目标。
2）蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。
烧伤后 7～16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20～3.94g。
分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。
成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120～200g，优质蛋白质应占70%以上。
烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重()+3.0×烧伤面积(%)儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重()+1.0×烧伤面积(%)并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。
谷氨酰胺是应激状态下小肠黏膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道黏膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。
蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。
蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。
色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。
精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。
最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3）糖类糖类是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。
每日应供给糖类400～600g。
4）脂肪脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。
每日脂肪供给量可占总能量的20%～30%。
成年患者每日供给量通常按2g计，重度烧伤者增至3～4g。
急性期脂肪应摄入或尽量少摄入。
并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
5）维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体需要量见下表3-19。
表3-19 烧伤患者的每日主要维生素需要量烧伤面积维生素A() 维生素B1() 维生素B2() 维生素B6() 维生素C()<30% 10 30 20 2 300 30%～50% 20 60 40 4 600>50% 30 90 60 6 900 6）无机盐和微量元素①钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。
但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。
如果患者不发生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。
②钾在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。
在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。
每1g蛋白质分解代谢放出0.5钾。
钾()与氮(g)的比最好为5～6∶1。
