麻醉科常见有创操作规程一、中心静脉穿刺常规（一）适应症：１、各类重症休克、脱水、失血和容量不足者。
２、心肺功能不全者。
３、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。
４、大量输血和换血疗法。
５、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。
６、外周静脉穿刺困难者。
（二）禁忌证：１、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，避免行颈及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。
有条件者可在超声引导下实施。
２、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
３、血气胸患者应避免行颈及锁骨下静脉穿刺。
（三）中心静脉置管途径：首选颈静脉，其次为股静脉、颈外静脉及锁骨下静脉（四）深静脉穿刺操作常规：１、患者评估：适应症，有无相对禁忌症，凝血功能，胸片，评估胸部颈部解剖结构。
２、签署知情同意书。
３、准备用物：深静脉穿刺包，2％利多卡因，肝素钠等。
４、操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选择操作方法。
具体如下：（１）、颈静脉穿刺操作方法优点；最常用的中心静脉插管途径之一。
穿刺和插管较容易成功，损伤胸膜和动脉几率较小，相对安全。
缺点：穿刺时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧的患者不适宜。
导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。
颈静脉解剖：从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，与颈和颈总动脉伴行。
上段：位于胸锁乳突肌侧、颈动脉后方。
中段：位于胸锁乳突肌两个头的后方，颈和颈总动脉的后外侧。
下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙，颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
注意：因为：左侧颈静脉与锁骨下静脉汇合处，另有粗大的胸导管汇入。
所以：若行左侧穿刺，易损伤胸导管。
颈静脉穿刺最好选右侧（其胸导管细小，损伤机会小）穿刺路径前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。
中间路径：由于颈静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此为最佳部位。
以三角间隙的顶点（锁骨上缘上方3.5－4cm）处为穿刺进针点，进针指向同侧乳头，与皮肤成25－30度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头侧缘进针。
进针深度：因患者颈长短和胖瘦而异，瘦小患者较表浅，一般进针1.5－4cm 能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度。
太深损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其他血管，刺破锁骨下动脉而引起血胸或纵隔血肿。
操作方法1、患者去枕平卧，头低15至20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。
2、常规消毒铺巾消毒围：上—自下领缘，下—至乳头平面，外—到颈后、肩峰和腋前线，—齐对侧锁骨中线。
3、用肝素化的生理盐水充分冲洗所有用物：穿刺针、深静脉导管、肝素锁、导丝套，并认真排空气体，准备好处于备用状态。
4、用2％利多卡因3－4ml做好皮丘和局部浸润麻醉，并用局麻针试穿，以探明颈静脉位置和深度（全身麻醉状态下无需）。
5、用5ml注射器抽取肝素生理盐水3－4ml，接上穿刺针，排尽空气，右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺（以局麻时掌握的方向和深度）,边进针边回抽。
6、穿到颈静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm（注意角度避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉后（回抽通畅，血液呈暗红色压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出），左手掌稳针芯和与之相连接的注射器不动，右手将导丝送入穿刺针芯，顺利送入20－25cm，将穿刺针沿导丝缓慢退出，见到导丝时左手固定好导丝，随后右手即可快速完全退出套管针，即将退至导丝尾部时，待左手食指和拇指及时夹住导丝尾部后才完全退尽。
7、右手持已肝素化的静脉导管尖部将导丝逐步穿过管芯，直至导管进入12-15cm为止，退出导丝(退出导丝要装入导丝套中)。
用肝素化的生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适；最后将导管在附近穿刺点处环形固定。
注意事项：1、颈静脉穿刺进针深度一般为1.5-3cm，胖者2-4cm。
若进针>4cm仍未抽到回血，则可能是：进针方向与角度不合适；或因静脉力过低，被推扁后对穿过静脉。
处理：此时不宜再盲目进针，而应徐徐退出，边退边回抽，退至皮下，调整方向或角度后再进针；有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，多因穿刺与静脉间角度过大所致；若回血很通畅，可试放置导丝，若放入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后再重新穿刺。
2、从穿刺点到右心房距离，成人为15－20cm，与身材有关。
中心静脉插管深度以导管尖在上腔静脉为宜，女12－14cm，男13－15cm。
插管太深而进入右心房或右心室，可引起心律失常或测压不准确。
插管操作时，导丝宜先多插入数厘米，放导丝有阻力时，不能盲目继续，要弄清楚原因，必要时退出重新穿刺。
若检查导管回血不畅，可能与导管打折或转向所致，还需边回抽边慢慢退管，直至回血很好，调整好所需深度后再固定。
3、穿刺、置管全过程要注意避免空气进入静脉，尤其是CVP很低的患者或深吸气时空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入引起气栓。
对策：穿刺时应连接注射器，移开注射器时应立即用手指暂时堵住针尾，最好于患者呼气时期插管。
或穿刺导管进入导丝时另一腔要夹闭，以防止空气进入。
（２）、锁骨下静脉穿刺插管操作方法优点：导管容易固定，不影响病人头颈活动。
缺点：可能损伤胸膜顶而引起气胸；刺破锁骨下动脉，因不宜压迫止血可能形成较大颈部或纵膈血肿甚至血胸；对策：熟悉解剖结构，技术熟练和轻柔仔细，使并发症降至最低；解剖特点：锁骨下静脉是腋静脉的延续，长约3-4cm，直径1-2cm。
起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方跨过第一肋骨（在该肌后方为锁骨下动脉），在锁骨1/ 3段的后方和第l肋骨的上前方之间行走，至胸—肋—锁关节的后方与颈静脉汇合成头臂静脉。
在锁骨下动静脉后方、肋骨深面为胸膜顶、膈神经及胸廓动脉等重要结构，穿刺时要注意进针角度和深度，避免损伤相应结构。
穿刺针与进针方向：锁骨下法：穿刺点位于锁骨中点（或偏1-1.5cm）下缘0.5-1cm 处。
刚进针时角度可稍大（约45度），进到锁骨后转为平顺，针尖指向胸骨切迹。
如未穿到静脉，再次进针时针尖指向可在胸骨切迹和喉结之间的围调整），针尾与胸廓夹角为15-25度，进针3-4cm，多可穿到锁骨下静脉。
锁骨下法的操作方法和注意事项：体位患者去枕平卧，上肢平放于体侧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕——穿刺侧肩关节尽量下垂。
术者：穿刺侧床边操作；器械物品准备和消毒围与颈静脉穿刺插管相同；进穿刺针放置导丝1、穿刺针进到锁骨面后，需立即调整角度，使针尾与皮肤夹角＜30度，边进针边回抽。
注意：不可垂直刺入或进针角度过大，以免刺破胸膜引起气胸或血气胸。
若进针＞4cm ，仍未穿到静脉，应将穿刺针退至皮下调整角度和方向再进针。
进针时应一气呵成，中途方向不可随意变动，否则导丝易打折。
2、穿到静脉后，左手稳住穿刺针，右手（拇指食指）从侧孔送导丝约15—20cm随后退穿刺针。
左手无名指固定进针点处的导丝（夹纱布），右手逐渐退出穿刺针，快退尽时，尽量用左手拇食指夹住导丝头，此后，右手穿刺针方可完全拔出。
3、扩皮下隧道右手将扩管针套入导丝，至皮下时缓慢推进约3—4cm后缓缓退出，左手依然固定好导丝。
4、放置导管深静脉导管尖端，将导丝穿进导管中，经进针点时，小心过皮，谨慎通过导丝，如遇阻力，应缓慢进行，或减少进入的幅度，不能硬来。
注意不进导丝的另一腔要用夹子夹闭，以免进气。
待导管顺利进入15cm后，开始左手固定导管，右手退导丝（注意将导丝收进导丝套中）。
5、退出导丝放置导管并处理导管导丝完全退出后，立即用肝素盐水冲洗管腔，并用夹子夹闭，以免进气而气栓。
用肝素化的生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后将导管在附近穿刺点处环形固定。
注意事项：1、穿刺中若回抽到气体，或患者出现呛咳、胸部疼痛、气紧等症状，提示可能有胸膜损伤，应立即停止穿刺,退出穿刺针。
密切观察病情，必要时胸片检查了解肺压缩情况或行胸腔闭式引流。
2、锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方，穿刺角度过大可能穿入动脉，应尽量避免。
万一穿破，术者可将双手拇指和其余四指分开，分别在锁骨的上下缘加垫压迫，持续压迫15分钟以上。
由于受锁骨限制，压迫止血方法不宜凑效，往往在颈根部形成血肿，轻者可不影响呼吸，但使同侧再穿刺困难，可改行对侧穿刺。
3、有凝血机制障碍的患者，血肿可能较大以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延，对此类患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。
以贵要静脉穿刺插管或股静脉穿刺插管较为安全。
4、插管困难的原因及处理：锁骨下静脉穿刺时，插管困难的发生率为3％—5％（初学者可能更高），而颈静脉和股静脉穿刺却极少发生。
与锁骨下静脉及其周围结构特点有关，也取决于操作者的技术熟练程度。
A.穿刺静脉刚过静脉壁而斜面尚未完全进入，虽然也能回抽到血，但放导丝退针芯时容易脱落随之滑出，插不进中心静脉导管。
B.由于受锁骨和骨性胸廓的限制，穿刺针与锁骨下静脉之间有一交角，而且穿刺到静脉后，不似颈静脉和股静脉穿刺那样可将导丝沿静脉走向送入。
对策：掌握好进针深度甚为重要，刺入过深，可能对穿过静脉；过浅，可能不易放入导丝。
一般以抽到回血后再将穿刺针顺着静脉送进0.5cm，不超过0.8cm为度，并检查回血通畅后，左手固定穿刺针，右手从侧孔放入导丝，待顺利放入导丝20cm后，再以右手缓缓退出穿刺针，一旦穿刺针渐退至进针点时，左手要感受导丝，立即固定好，右手方可快速退出穿刺针。
5、遇放置导丝有阻力时，不可盲目用力硬插：A.根据导丝进入的深度判断已进入的深度，若导丝前端刚到达穿刺针远端即遇阻力，表明导丝未进入血管或己滑脱出静脉。
处理：退出导丝，用注射器回抽，若无回血，证明穿刺针己不在血管，应将穿刺针退至皮下，再重新穿刺。
B.导丝前端在静脉转向、折叠或打结均可使插管阻力增加，且抽不到回血。
处理：保持穿刺针位置不变，缓缓退出导丝，看清导丝状况，若无扭曲，再次无阻力感觉时缓缓送入导丝，若仍有阻力则表明很可能有解剖结构变异，应连穿刺针一同拔出，改换插管位置，重新穿刺。
6、沿导丝放置导管时出现阻力，难以深入，可能与锁骨和第一肋骨间隙过窄有关，皮下隧道扩管不够有关。
处理：应缓慢、每次右手拇食指持导管仅距进针点0.5cm,且每次推送递进0.5cm，若顺利则继续前进，仍不顺利则需退出导管，换扩管针扩大皮下隧道，再换导管，按上述方法推进导管。
（五）、中心静脉压监测常规中心静脉压监测是危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段。
可以了解患者循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果。
适用于任何已放置中心静脉导管的患者，需对体液、循环、呼吸等多器官功能进行评估。
在放置中心静脉导管后连接换能器或接三通接头后连测压管，常规进行有创中心静脉压监测，以保证数据获得的稳定性。
二、动脉穿刺常规（一）适应症●危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭、心肌梗死复后。
