妊娠期甲状腺疾病诊治策略

最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。

中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。

该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。

文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。

关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。

由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。

指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。

本文对该指南的主要亮点内容进行解读。

1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。

受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。

妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。

最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。

以下是该指南的一些重要内容及其解读。

1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。

这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。

这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。

2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。

主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。

此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。

3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。

因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。

此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。

4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。

治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。

这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。

这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。

5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。

这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。

总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。

这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。

此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。

2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。

作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。

新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。

单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。

⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。

⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。

图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。

⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。

表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。

妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。

表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。

《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。

01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。

TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。

当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。

如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。

妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。

具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。

02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。

妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。

治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。

04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。

如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。

妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。

甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。

01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。

02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。

妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。

2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点（全文）摘要妊娠合并甲状腺功能亢进是指在妊娠期间甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致机体代谢率加快，并出现一系列症状，对母婴健康产生一定影响。

妊娠期甲状腺功能亢进诊断的主要指标是促甲状腺激素抑制、高水平游离甲状腺素和（或）高水平游离三殡甲腺原氨酸。

主要治疗方式是抗甲状腺药物，目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物使血清游离甲状腺素／总甲状腺素接近或轻度高千参考范围上限。

定期监测，正确诊断与评估，以及合理管理是确保母儿良好结局的关键。

（关键词】妊娠；甲状腺功能亢进症；诊断；治疗学妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）是由千甲状腺腺体产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素水平过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。

甲亢在妊娠期间可能会导致胎儿发育迟缓、早产、低出生体重等并发症发生，同时，孕妇自身也可能出现高血压、甲状腺危象等严重并发症。

由千妊娠期发生的一系列生理变化，妊娠合并甲亢在诊断和治疗上与非孕期有所不同，故早发现、早诊断和早治疗对保障母婴健康至关重要。

一、流行病学妊娠合并甲亢的患病率相对较低，为0.1%~0.4%[1-4]。

妊娠期间甲状腺激素的水平可能因种族和（或）民族的不同，以及人群的碟状态不同而有所差异。

妊娠合并甲亢的患病率与家族史及个人史密切相关，且随年龄的增加而增加，在一些地区和人群中可能会更高，特别是在殡缺乏地区。

因此，美国甲状腺协会(A merica Thyroid Association, ATA)和美国妇产科医师学会(A merican College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议在孕妇甲状腺功能测定中使用人群特异性、检测特异性和孕期特异性参考值[5-6]。

由千缺乏标准化诊断，目前尚无妊娠期临床甲亢或亚临床甲亢的公认患病率。

2019年中华医学会妊娠合并甲状腺疾病的诊治指南指出，妊娠期甲亢患病率大约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%[7]。

妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治高水平的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可通过胎盘造成胎儿甲亢。

摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的原因。

血清促甲状腺激素（TSH）关键词：甲状腺功能亢进症；毒性弥漫性甲状腺肿；抗甲状腺药物；妊娠甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。

妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。

主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等，比例仅为5%。

由于甲亢患者不易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。

Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb），可激活促甲状腺激素受体（TSH-receptor,TSHR）而产生类似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。

（2）促甲状腺激素刺激阻断性抗体（TBAb），与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。

（3）中性促甲状腺激素受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。

Graves 病常于早孕期及产后1年加重。

1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。

血清促甲状腺激素（TSH）1.1 确定高危患者1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。

2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。

推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。

选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。

二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。

推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。

3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。

4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。

如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。

一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。

推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。

不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。

5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。

根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。

妊娠期及产后甲状腺疾病是指在怀孕期间或产后产生的甲状腺相关疾病，包括妊娠期甲状腺功能亢进症（Graves' disease）、甲亢伴突眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲状腺结节和甲状腺癌等。

妊娠对甲状腺功能有显著影响，因此对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理具有重要意义。

下面将介绍2024年美国甲状腺学会（ATA）指南对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点。

首先，对于妊娠期女性的甲状腺功能评估，ATA建议进行全血中的甲状腺刺激素（TSH）和总甲状腺素（T4）测定。

妊娠期的参考范围与非妊娠期有所不同，TSH参考范围通常为0.1-2.5mIU/L，而T4参考范围通常较高。

如果TSH低于正常范围，且T4在正常范围内，则可能存在甲状腺过度活动。

ATA还建议在TSH超过10mIU/L的情况下，进行甲状腺自身抗体检测，以排除自身免疫甲状腺疾病。

其次，对于已知甲状腺疾病的妊娠期女性，如甲亢、甲减或甲状腺结节等，ATA提供了相应的建议。

对于已诊断为甲亢的孕妇，ATA建议使用抗甲亢药物，但需在临床医生的指导下进行。

甲状腺切除术在孕妇中较少进行，但对于无法耐受抗甲亢药物的患者或有严重甲状腺眼病的孕妇，可能需要进行手术治疗。

对于甲减孕妇，ATA建议在孕前及孕期进行甲状腺激素替代治疗，以确保甲状腺功能正常。

对于已知甲状腺结节的孕妇，ATA建议通过超声检查进行评估，如疑似恶性肿瘤，可考虑进行细针穿刺活检。

再次，对于产后甲状腺疾病的诊断和管理，ATA提供了一些建议。

产后甲状腺炎是产后常见的甲状腺疾病之一，通常在分娩后6-12周内发生。

产后甲状腺炎通常表现为甲状腺疼痛和甲状腺功能异常，通常是短暂的。

对于已知或疑似产后甲状腺炎的患者，ATA建议进行甲状腺刺激素的监测，并根据病情做出相应的治疗决策。

对于产后甲状腺功能减退症的患者，ATA建议进行甲状腺激素的替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。