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医学课件诊断学PPT课件全篇

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诊 断 学_【PPT课件】

诊 断 学_【PPT课件】

（二）诊断学的学习要领
强调：诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各 科对疾病的诊断有着一定的区别。
例如内科学对疾病的诊断主要依据病因、临床表现、 实验室检查和其他器械检查或特殊检查结果的特点， 应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别， 最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。
学习诊断学的医学生，不能要求达到掌握诊断内科 疾病一样，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断 不了疾病，而且会影响对物理检查和一般化验检查 基本技能和方法的掌握。
（二）诊断学的学习要领
提示：
某些局限于系统器官的疾病可有全身性的 临床表现。而某些全身性的疾病也可反映 出某局部器官的临床征象。（举例）
学习诊断学需掌握全面系统的体格检查， 并结合病史分析才可能发现重要的线索。
（举例）
（二）诊断学的学习要领
例如问诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是 否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能 紊乱，或是由于各种原因引起的，抑或由于颅内 炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿 引起。
4、实验室检查（laboratory xamination） 是通过物理、化学和生物学等实验室方
法（对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细 胞取样和组织标本等进行检查），从而获得病 原学、病理形态学或器官功能状态等资 料，结合病史、临床症状和体征进行全 面分析的诊断方法。
（一）诊断学的内容
5.辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以
（一）诊断学的内容
1、病史采集（history taking）即问诊 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾 病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统 的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis）。

中医诊断学完整ppt课件

中医诊断学完整ppt课件
• 舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐； • 舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，复感湿热。
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36
（3）灰黑苔
• 浅黑苔即称为“灰苔”；
• 深灰苔即称为“黑苔”。
• 舌苔灰黑而干 ── 主里热之重证 ── 多因里热已 极，热炽津伤所致。
• 舌苔灰黑而润 ── 主里寒之重证 ── 多因阳虚寒 极，痰饮寒湿内阻所致。
• 痿软舌：气血俱虚；热灼津伤；阴亏已极。 • 颤动舌：虚损、动风 • 短缩舌——病情危重
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34
舌态
临床意义
•为热入心包、热盛伤阴或风痰阻络
强硬
•若舌强而色红绛少津者，为热盛；若伴神昏者，为热入心包；
热痰风 •若舌胖苔腻而强硬者，为痰浊阻络；
•若突然舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，为中风先兆
血虚
• 目昏：视物昏暗，模糊不清。 • 雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。
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13
问睡眠
• 失眠 （1）实证：胆郁痰扰或食滞内停 （2）虚证：心肾不交或心脾两虚 • 嗜睡 ➢痰湿内盛或阳虚阴盛 ➢精神极度疲惫，欲睡而非睡，似睡而非睡，
肢冷脉微者，系心肾阳衰，阴寒内盛
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14
类型 症状表现
中医诊断学
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1
问诊
• 八渴俱当辨； 九问旧病十问因，再兼服药参机变；
妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见； 再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。
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2
问寒热
1.恶寒发热
• 概念 病人恶寒发热同时出现，多见外感 表证
（1）恶寒重发热轻——风寒表证 （2）发热重恶寒轻——风热表证 （3）发热轻而恶风——伤风表证

诊断学总论ppt-PowerPointPresenta

诊断学总论ppt-PowerPointPresenta

精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。2021年1月 12日星 期二上 午3时12分44秒03:12:4421.1.12
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2021年1月上午 3时12分21.1.1203:12Januar y 12, 2021
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2021年1月12日星期 二3时12分44秒03:12:4412 January 2021
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2021年1月上 午3时12分21.1.1203:12Januar y 12, 2021
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2021年1月12日 星期二 3时12分44秒03:12:4412 January 2021
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午3时12分44秒 上午3时12分03:12:4421.1.12
踏实肯干，努力奋斗。2021年1月12日 上午3时12分21.1.1221.1.12
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2021年1月12日 星期二 上午3时12分44秒03:12:4421.1.12
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2021年1月上 午3时12分21.1.1203:12Januar y 12, 2021
眼球突出：眼征 眼球下陷 眼球运动
• 巩膜 • 角膜
• 虹膜
• 瞳孔
形状 对光反射：直接 间接 集合反射
❖耳 ❖ 鼻 ： 鼻窦
• 上颌窦 • 额窦 • 筛窦 • 蝶窦
❖口
• 口唇 • 口腔黏膜 • 牙及牙龈 • 扁桃体 • 咽和腭 •舌
颈部
❖外形与分区
• 颈前三角 • 颈后三角
❖颈部的姿势与运动 ❖皮肤与包块 ❖颈部血管 ❖甲状腺

《诊断学》一般检查 ppt课件

《诊断学》一般检查 ppt课件
ppt课件 4
一般检查
2、呼吸 16-20次/分，呼吸均匀，节律规整，深浅适宜 3、脉搏 60-100次/分，节律整齐，强度适中。（老年人偏慢， 平均55-60次/分，婴幼儿偏快，可达130次/分） 4、血压：正常值：90-140/60-90mmHg 血压升高：收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg 血压降低：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg 脉压增大或减小：脉压＞40mmHg，脉压增大； 脉压＜ppt 30mmHg ，脉压减小 5 课件
ppt课件
53
一般检查
第三节、浅表淋巴结 分布全身 1、正常：直径2-5mm， 圆形或椭圆形，柔软、 表面光滑无粘连、无 压痛。 2、表浅淋巴结呈组群 分布。
ppt课件
54
一般检查
检查顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下 区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、 滑车上、腹股沟、腘窝 检查时注意大小、数目、硬度、压痛、活动度， 有无黏连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管， 并应寻找引起淋巴结肿大的原发灶。
一般检查
四、发育和体型 1、发育状态的判定
年龄
智力 体重
身高 第二 性征
6
ppt课件
一般检查
2、发育和种族、内分泌、营养、锻炼相关。 3、病态发育和内分泌改变密切相关。
侏儒症
ppt课件
呆小症
7
3、病态发育和内分泌改变密切相关。
巨人症、肢端肥大症
ppt课件
呆小病
8
一般检查
4、体型
ppt课件
9
一般检查
ppt课件 50
一般检查
ppt课件
51
一般检查
八、水肿
轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指 压后组织轻度下陷。 中度：全身疏松组织可见性水肿，指压后组织明显下陷，平复 慢。 重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗 出。 全身性水肿：见于肾炎、肾病、心衰、肝硬化失代偿期、营养 不良等。 局限性水肿：见于局部炎症、外伤、过敏、血栓性静脉炎等。

临床医学课件--诊断学

临床医学课件--诊断学

叩诊
听诊
用手触摸病人的身体，感受温度、湿度、疼痛等，以进一步了解病情。
用手指敲击病人的身体，了解器官的相对位置和密度变化。
用听诊器听取病人的心音、呼吸音等，以判断器官功能状态。
一般体格检查的内容
测量体温、脉搏、呼吸频率和血压等，以了解病人的生命状态。
生命体征
观察皮肤颜色、湿度、温度和淋巴结大小、分布等，以判断疾病情况。
X光检查广泛应用于骨折、肺部疾病、腹部疾病等领域。
03
CT检查对于观察器官、组织、血管等结构具有很高的分辨率，对于疾病的诊断和治疗具有重要作用。
CT检查
01
CT检查即计算机断层扫描，是一种常用的影像学检查方法。
02
CT检查采用X射线束对人体进行扫描，然后通过计算机处理数据，生成人体内部结构的二维图像。重要性源自定义与重要性病史采集
询问患者疾病发生的时间、诱因、症状、变化等。
实验室检查
通过血液、尿液、粪便等生物样品进行化验检查，以辅助诊断。
影像学检查
借助X光、超声、CT等影像技术对体内结构进行观察。
体格检查
通过观察、触诊、叩诊、听诊等方法对患者的身体状况进行检查。
诊断学的基本内容
理论学习
诊断学的学习方法
包括尿量、颜色、酸碱度、尿蛋白、尿糖等指标，可反映肾脏功能、泌尿系统感染等情况。
尿常规检查
通过显微镜观察尿液中的有形成分，如红细胞、白细胞、管型等，有助于诊断泌尿系统疾病。
尿沉渣检查
尿液培养可检测出细菌、真菌等微生物，用于诊断泌尿系统感染。
尿培养
尿液检查
肝功能检查
通过检测肝脏分泌的酶类及蛋白质，评估肝脏功能及肝脏病变程度。
2023
临床医学课件--诊断学

中医诊断学ppt课件完整版

中医诊断学ppt课件完整版
口气
口臭多为胃热或食积；口淡多为胃寒或脾虚。
鼻气
鼻出臭气，多为肺胃热盛。
汗气
汗出腥膻，多为风湿热久蕴于肌肤；汗出臭 秽，多为瘟疫或暑热火毒炽盛。
二便气味
大便酸臭难闻，多属肠有郁热；小便臊臭， 多属湿热下注。
闻诊注意事项
注意听声音的高低、 强弱、清浊、缓急等 变化。
结合望、问、切三诊 综合分析判断病情。
气血津液失调辨证方法论述
气血津液失调
指气、血、津液等精微物质的亏损及其生理功能异常所产生的病理变化。其临床表现较 为复杂，可见于多个脏腑系统，常见症状有面色无华、头晕目眩、心悸失眠、神疲乏力
等。
辨证方法
通过观察患者的面色、舌象、脉象等体征，结合病史和症状表现，综合分析判断气血津 液失调的类型和程度，制定相应的治疗方案。
THANKS
感谢观看
问既往病史
包括患者过去患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史等。这些 信息有助于医生了解患者的身体状况和疾病背景，为诊断和治 疗提供参考。
个人生活史及家族史询问
个人生活史
包括患者的饮食起居、劳逸情况、情 志变化等。这些信息有助于医生了解 患者的生活习惯和可能的病因，为诊 断和治疗提供依据。
家族史
包括患者的家族成员中是否患有类似 疾病或遗传性疾病等。这些信息有助 于医生了解患者的遗传背景和可能的 病因，为诊断和治疗提供参考。
指出按诊时需要注意的禁忌症和异常情况， 如患者疼痛、肿胀等反应的处理方式。
切诊综合应用举例
综合应用
通过案例分析，展示如何将脉诊和按诊结果与其他四诊信息相结合，进行综合分析和判断。
举例说明
列举几个典型病例，让学生理解切诊在中医诊断中的重要性和应用价值。

《诊断学绪论》课件

《诊断学绪论》课件

02
01
内窥镜检查
通过内窥镜直接观察患者体内病变部位，获 取病理学证据。
04
03
常见疾病的鉴别诊断
相似疾病的鉴别
对于症状相似的疾病， 需要通过鉴别诊断确定 具体疾病。
不同疾病的治疗方案
不同疾病的治疗方案不 同，鉴别诊断有助于制 定合适的治疗方案。
预防和保健指导
鉴别诊断有助于指导患 者预防和保健，降低疾 病复发风险。
诊断学的发展推动医学进步
随着诊断技术的发展和创新，人们对疾病的认知和防治能力不断提 升，为医学的进步和发展做出了重要贡献。
诊断学的历史与发展
古代的诊断学
近代的诊断学
现代的诊断学
古代医学家通过观察患者症状和体征 ，以及采用简单的实验方法来诊断疾 病。例如，希波克拉底等古代医学家 在实践中积累了丰富的诊断经验。
随着科学技术的发展，诊断学逐渐形 成独立的学科。19世纪中叶以来，随 着细菌学、病理学、免疫学等学科的 发展，诊断学得到了迅速发展。
现代医学技术和设备的不断创新和应 用，为诊断学的发展提供了强大的支 撑。例如，影像学技术、内窥镜技术 、实验室检测技术等在临床诊断中的 应用越来越广泛。未来，随着人工智 能、基因组学等新兴技术的发展，诊 断学将迎来更加广阔的发展前景。
按照病因、发病机制和临床表现等方面进行分 类。
常见疾病流行病学
研究常见疾病的分布、影响因素和预防措施，为制定防治策略提供依据。
常见疾病的诊断方法
症状观察
通过询问患者病史、体查等方式，了解患者 的症状和体征。
影像学检查
实验室检查
通过采集患者的血液、尿液、粪便等标本进 行实验室检测，以辅助诊断。

利用X线、CT、MRI等影像学技术，观察患 者体内结构和病变情况。

诊断学课件ppt

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VS
详细描述
消化系统疾病可以分为胃炎、肠炎、肝炎 等不同类型，每种类型又有其特定的症状 和体征。医生需要掌握这些疾病的分类和 鉴别诊断，以便准确判断患者的病情，采 取合适的治疗措施。
心血管疾病的诊断
总结词
通过观察症状、体征和辅助检查，确定心血管疾病的诊断。
详细描述
心血管疾病的诊断需要综合考虑患者的症状、体征和辅助检查结果。常见的症状包括心 悸、胸闷、胸痛等，体征包括心脏杂音、心律失常等，辅助检查包括心电图、心脏超声
病理学诊断
人工智能技术可以通过对病理组织样本进行分析和学习，辅助病理 医生进行疾病诊断和分类。
05 诊断学实践与案例分析
临床病例的诊断思路与技巧
诊断步骤
收集病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，综合分析， 形成初步诊断。
诊断思维
培养逻辑推理、归纳演绎和临床判断能力，结合患者具体情况， 做出准确诊断。
等。根据检查结果，医生可以初步判断患者是否患有心血管疾病，并进一步确诊。
心血管疾病的诊断
总结词
了解心血管疾病的常见病因和病理生理机制 。
详细描述
心血管疾病的常见病因包括高血压、高血脂 、糖尿病等，病理生理机制涉及动脉粥样硬 化、心肌缺血等。了解这些病因和机制有助 于医生更好地理解患者的病情，制定合适的 治疗方案。
详细描述
呼吸系统疾病可以分为感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等不同类型，每种 类型又有其特定的症状和体征。医生需要掌握这些疾病的分类和鉴别诊断，以便 准确判断患者的病情，采取合适的治疗措施。
消化系统疾病的诊断
总结词
通过观察症状、体征和辅助检查，确定消化系统疾病的诊断。
详细描述
消化系统疾病的诊断需要综合考虑患者的症状、体征和辅助检查结果。常见的症状包括腹痛、腹泻、 恶心等，体征包括腹部压痛、肝脾肿大等，辅助检查包括胃镜、肠镜、肝功能等。根据检查结果，医 生可以初步判断患者是否患有消化系统疾病，并进一步确诊。

《诊断学基础》ppt课件

《诊断学基础》ppt课件
• 类型：
驰张热 稽留热 间隙热 回归热 波状热及不规则热。
• 伴随症状
4 0
3 9
3 8
3 7
3 6
驰张热
4 0
3 9
3 8
3 7
3 6
稽留热
4 0
C
3 9
3 8
3 7
间隙热
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
6
10
①无菌性坏死物质的吸收。 ②变态反应。 ③内分泌及代谢疾病。 ④体温调节中枢功能失常。 ⑤皮肤散热减少。 ⑥植物神经功能紊乱。
发病机制
内源性致热源
外源性致热源
中性粒细胞、单核细胞
内源性致热源
体温调定点上移
体温调节中枢 产热大于散热而发热
临床表现
• 临床经过及特点：体温上升期、高热期、体 温下降期
4
C
0
3 9
3 8
3 7
回归热
3
6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
11
4 0
3 9
3 8
3 7
3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
6
不规则热 12
二、疼痛
• 根据不同的部分命名，最常见的临床症 状是头痛、胸痛、腹痛。
呕血
消化道溃疡、肝硬化、胃 肠疾病等
上腹不适、恶心、呕吐 呕出 棕黑色、暗红、时有鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，出血后数天 无痰
咯血 (hemoptysis)
• 咯血的病因
支气管疾病
常见的有支

诊断学 PPT课件

诊断学 PPT课件

6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工 作与矽肺等可能有关。
7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。
4
问诊内 容（主诉）
（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病
人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句
1
第三章 临床诊断的种类、内容和格式
绪论
诊断学概述
诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等 方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊
断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡 到临床工作的基本基础和技能。
诊断学的内容
1. 问诊（即病史采集-history taking）
5、伴随症状 疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发 热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟， 继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生 前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询 问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病 历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。
1、肿瘤(tumor) 2、风湿病(rheumatism) 3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤 4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。
不明原因的发热：往往诊断困难
诊断学
目录
第一篇 问诊
第一章 问诊的方法与技巧
第二章 问诊的内容
第三章 特殊情况的问诊技巧
第四章 常见症状
第二篇 体格检查

医学课件诊断学PPT课件全篇

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48
（六）法律意识，尊重权利
签署告知书及同意书
49
50
51
52
第二章 病历书写的种类、格式、内容
53
第一节住院期间病历
包括完整病历、入院记录 、病程记 录 、会诊记录、转科记录、出院记录、 死亡记录、手术记录等
必须在病人入院后24小时内完成
54
一、住院病历
（一）住院病历格式与内容
一般项目
妊娠x次 流产x胎 难产及病情
顺产x胎 早产x胎 计划生育
避孕措施
28
（九） 家族史（family history）
直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病
29
第三章 问诊的方法与技巧
(methods and technique of inquisition)
30
第一节 问诊的基本方法与技巧
1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的
58
（二）再次住院病历（记录）患者再次住院 时应在病历上注明本次为第几次住院，并记 述以下内容
1. 旧病复发再住院 需将过去住院摘要及上次出院后至 本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中。
2. 如因新患疾病再入院 需按完整住院病历格式书写。 3. 省略既往史、个人史、家族史，如有新的情况应以补充。
38
（九）残疾患者 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病患者
39
第三篇 病历书写
40
病历的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
41
1. 发病情况、病情发展、转归、诊疗的系统记录 2. 反映医疗质量和学术水平，也为医教研提供宝
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肥胖/消瘦 色素沉着等
22
7. 神经精神系统
头痛
失眠
嗜睡
痉挛
瘫痪
惊厥
记忆力减退
性格失常
感觉及运动异常
23
8. 肌肉骨骼系统
麻木
疼痛
痉挛
萎缩
瘫痪
运动障碍
肢体无力
关节红肿/畸形
24
（六）个人史（personal history）
1. 社会经历 2. 职业及工作条件 3. 习惯与嗜好 4. 冶游史
25
诊断学
Diagnostics
上海第二医科大学附属新华医院 李月华
1
问诊 病历书写
2
本课目的
1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内容 与方法。
2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、 治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料， 并具法律依据。
3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格式 规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊断的 正确思维方法和综合分析能力。
3
本课重点
1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查，适当参考辅
助检查，独立写出格式规范的完整病历， 并作出临床诊断。
4
第一篇 问 诊
（Inquiry）
5
第一章 问诊的重要性
6
问诊 (inquiry)----
是医师通过对患者或相关人员的系统询 问获取病史资料,经综合分析作出临床判断 的一种诊法。
（七）婚姻史（marrital history ）
结婚年龄 配偶情况 夫妻关系
26
（八）月经史（menstrual history）
持续时间
初潮————末次月经或绝经年龄
周期
3—5天
例如：14 ———— 2006.1.8(或50岁)
28—30天
27
生育史（childbearing history）
35
※ 需获得主要症状的发生、发展、性质强度和 频度、加重和缓解因素及相关症状等
※ 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容
※ 较好地完成重点的病史采集
36
第三节 特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意
37
（五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任 （七）文化程度低下或语言障碍 （八）重危、晚期患者
7
问诊—病史采集（history taking）的主要手段。 问诊所获取的资料对了解疾病的发生、
发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病 的情况，对诊断具有极其重要的意义。
8
问诊—医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 对诊治疾病十分重要，也是现代医生重要的素质特征。 生物—心理—社会医学模式
9
妊娠x次 流产x胎 难产及病情
顺产x胎 早产x胎 计划生育
避孕措施
28
（九） 家族史（family history）
直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病
29
第三章 问诊的方法与技巧
(methods and technique of inquisition)
30
第一节 问诊的基本方法与技巧
1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的
14
（三）现病史
（history of present illness） 患病后发生、发展、演变和诊治经过 1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状的特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
15
（四）既往史（past history）
问诊—全面系统问诊—住院病人 重点问诊—急诊和门诊
10
第二章 问诊的内容
11
（一）一般项目（general date）
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等。
12
（二）主诉（chief complaints）
33
第二节 重点问诊的方法
重点的病史采集（focused history taking） 对就诊的最主要或“单个”问题（现病 史）问诊、并收集除现病史外的其他病史中 与该问题密切相关的资料
34
※ 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力
※ 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 ※ 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行
演变过程 4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问
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6. 提问注意系统性和目的性 7. 询问每一部分结束时进行归纳小结 8. 避免医学术语 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的信息 10. 仪表、礼节和友善的举止 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言
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12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度 15. 不能随便应付、不懂装懂、乱解释 16. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划
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3. 消化系统
腹痛、腹泻、食欲改变、呕吐的诱因、次数 嗳气、反酸，腹胀出现的缓急、程度、持续时间及 进展。
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4. 泌尿系统
尿频
尿痛
尿急
水肿
血尿
排尿困难等
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5. 造血系统
皮肤苍白 乏力 眼花 肝脾肿大 淋巴结肿大等
黄染 头昏 出血点 瘀斑
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6. 内分泌系统及代谢
多饮
多尿
多食
怕热
乏力
闭经
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（九）残疾患者 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病患者
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第三篇 病历书写
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病的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
既往的健康状况、过去曾患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、 过敏，特别是与现病有密切关系的情况。
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（五）系统回顾（systems review）
1. 呼吸系统
咳嗽的性质、咳痰的颜色、咯血的性状和量 呼吸困难的性质、程度和时间 胸痛的部位、发热、盗汗等
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2. 循环系统
心悸发生的时间和诱因 心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等
为患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状和体征及其持续时间
本次就诊最主要的原因 （＜20字）
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主诉：（chief complaints）
内容----形态大小、位置改变、功能 障碍、感觉异常及其他
注意----按时间先后排列 举例----规律性上腹痛三年，伴嗳气。
发热、咳嗽3天、加重伴右胸痛 2天。发现甲状腺肿块2周