脑梗塞患者吞咽障碍的康复护理综述刘鸣【摘要】脑梗塞是脑血管疾病中最常见病，约占75％。
脑梗塞、脑外伤、中枢神经感染或脱髓鞘病均可导致吞咽障碍。
吞咽障碍是脑血管病人的常见并发症，其急性期发生率为5l％。
吞咽障碍主要是指脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。
影响病人营养物质的摄取，容易产生误咽，引起吸入性肺炎或窒息等，严重影响患者的康复。
同时给患者带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪[1]，致使生活质量下降，死亡率增高，影响脑梗塞治疗的全过程。
通过对患者进行颈部的活动度训练，颊肌、喉部内收肌运动，咽部冷刺激与空吞咽、呼吸道的训练，模拟吞咽训练，配合针灸、高压氧、神经肌肉电刺激等治疗，进食方法训练，使患者口、腭、舌、喉肌群得到锻炼，提高相应肌群的协调性和灵活性，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减轻并发症，提高生活质量。
【关键词】脑梗塞；吞咽障碍；康复护理脑梗塞是脑血管疾病中最常见病，约占75％。
脑梗塞、脑外伤、中枢神经感染或脱髓鞘病均可导致吞咽障碍。
吞咽障碍是脑血管病人的常见并发症，其急性期发生率为5l％。
吞咽障碍主要是指脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。
影响病人营养物质的摄取，容易产生误咽，引起吸入性肺炎或窒息等，严重影响患者的康复。
同时给患者带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪[1]，致使生活质量下降，死亡率增高，影响脑梗塞治疗的全过程。
因此，康复护理有利于改善吞咽功能，提高生存质量。
现将脑梗塞患者的康复护理综述如下。
1 脑梗塞吞咽障碍康复训练的重要意义脑梗塞是吞咽障碍最常见的原因之一。
这类患者最大的危险和痛苦就是常常将水、食物等本应咽入食管的东西误吸入气管，导致肺部感染；同时患者常因怕被呛而拒服水、食物和药物并因此引起严重营养不良，导致生活质量下降，病死率明显升高。
因此，及时、有效地治疗该病症，尽早恢复患者的吞咽功能，对提高患者生活自理能力，改善生活质量有重要的意义。
积极治疗吞咽障碍可明显改善吞咽功能，一般认为，经过有效的康复训练后，多数患者吞咽功能可以得到很大程度的恢复或障碍减轻，如丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食[2]。
2 吞咽障碍康复训练的时机一直以来，在脑梗塞残损中研究最多的是偏瘫的运动康复，急性脑梗塞患者早期存在的吞咽障碍问题未得到足够重视。
目前大多数学者主张脑梗塞后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。
临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。
吞咽功能障碍训练的最佳时间为患者生命体征平稳，神经学症状不再发展后48h格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于8分[3]，或者当病人意识清楚生命体征平稳，能张口提舌及吞咽时，即可进行基础训练[4]。
马自萍等[5]报道，经过对急性脑梗塞吞咽障碍患者进行系统早期康复训练，并采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定，康复治疗组分级明显高于对照组，康复组总有效率88%，明显地减少了临床神经功能受损程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。
3 吞咽障碍的评估3.1 才藤氏吞咽障碍7级评定法【6】，其方法是把吞咽障碍的症状与康复治疗措施结合起来，这使得评价方法更趋向简单，对动态观察吞咽功能恢复的指导价值大。
7级(为正常)：摄食吞咽没有困难；6级(摄食咽下有轻度困难)：摄食时有必要改变食物的形态，口腔残留少，不误咽；5级(口腔问题)：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应症；4级(机会误咽)：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级(水的误咽)：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级(食物误咽)：改变食物的形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级(唾液误咽)：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。
3.2 饮水实验。
是临床常用的一种诊断方法，具体操作如下：患者坐位，饮30ml温开水，观察全部饮水完成的时间及过程，一般分为下述5种情况：a、一饮而尽，无呛咳；b、2次以上喝完，无呛咳；c、一饮而尽，有呛咳；d,2次以上喝完，有呛咳；e、呛咳多次，不能将水喝完。
判断标准：(1)正常：a<5s；(2)可疑a>5s，b；(3)异常c、d、e。
4 心理护理脑梗塞患者在疾病的各个时期都有可能出现某些心理障碍或心理问题，其中以抑郁、焦虑、自卑为多。
且受呛咳、误吸的影响，使患者易产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理。
良好的护患关系、有效的交流可使患者积极配合治疗，而轻松、愉快、安静的进食环境又可避免患者精神紧张或分散注意力。
鼓励患者使用健手进食，一则增强其成就感，促进整体功能的康复，二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。
心理护理可以改善脑梗塞后吞咽障碍病人的抑郁症状，促进吞咽功能的恢复[7]。
因此护士要及时调整患者的不良心理状态，将心理护理贯彻始终，以促进患者机能康复。
要建立良好的护患关系，加强健康宣教，纠正患者的错误认识。
根据不同原因有针对性地对患者进行心理疏导，正面引导患者，鼓励患者面对现实，适应社会环境以启发乐观、期待的心理，淡化抑郁，消除焦虑、恐惧心理。
5 吞咽障碍康复训练的方法5.1 基础训练①颈部的活动度训练【8】。
活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动；利用颈部屈曲位可以帮助多数病人引起咽下的反射，圆滑的喉头抬高，也有把这种体位当作防止误咽的第一步。
②颊肌、喉部内收肌运动【9】。
嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/日，每次反复做5遍。
③咽部冷刺激与空吞咽【10】。
对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做动作，3次/日。
④呼吸道的训练【11】。
呼吸训练，深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力。
⑤模拟吞咽训练。
吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳嗽。
5.2 进食训练根据吞咽障碍程度选择流质、半流糊状食物。
方法：①根据病情嘱患者坐起或抬高床头450，实际操作中因人而异。
②一口量。
每次喂食量取适合于患者的吞咽量。
过多，食物会从口中漏出或在咽部滞留，增加误吸危险；过少，难以触发吞咽反射。
一般从2～4mL开始逐步增加，亦可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2mL，既可刺激诱发吞咽反射，又能祛除咽部残留食物，以免引起误吸。
6 治疗6.1 针灸治疗针刺治疗脑梗塞吞咽障碍疗效显著，可改善患者吞咽功能和升高血氧饱和度，明显减少误吸，降低疾病危险性[12]。
于秀等[13]选取颈项部风池、风府、哑门、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎进行针灸，同时，给患者以冰刺激、舌操、摄食训练等康复方法，两个疗程后比单纯康复训练组治愈率高。
盛佑祥等[14]将60例脑卒中吞咽障碍患者分为观察组和对照组，对照组给予吞咽治疗仪、基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在对照组的基础上给予上廉泉及两侧旁廉泉电针治疗，有效率观察组为87.5%，对照组为64.3%。
对卒中后吞咽障碍的患者进行综合治疗可以弥补各种方法的不足，比单独的针灸治疗、康复训练治疗更为有效，可以明显改善吞咽功能，减少感染等并发症，预防营养状况恶化。
6.2 高压氧治疗高压氧治疗与吞咽康复训练联合应用于临床，能提高脑梗塞后吞咽障碍的疗效，减少致残率及并发症。
高压氧与康复医学在适应证上有相同的疾病谱，高压氧与康复训练两者结合治疗脑梗塞后吞咽障碍，在功效上起到了互补和加强的作用。
两者结合有助于促进侧支循环的建立，利于受损脑细胞修复，加速吞咽反射弧的修复和重建，利于舌下、舌咽、迷走神经功能的恢复，有助于改善吞咽功能。
康复训练可促进中枢神经系统通路的恢复，促进病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞进行功能重组或代偿，能极大地发挥脑的“可塑性”[15]。
6.3 神经肌肉电刺激(NMES)治疗 NMES疗法在国外用于吞咽障碍的治疗有40多年的历史，国内近几年也加以临床研究和应用。
但尚缺乏大样本分析统计其对于脑梗塞吞咽障碍疗效的报道。
晋丹丹等[16]通过对200例吞咽障碍患者分组治疗，且创新性地将吞咽障碍患者按照脑梗塞的类型和侧向性不同进行分组比较，结果显示：NMES治疗吞咽障碍有积极显著的效果。
同时发现对于不同类型的吞咽障碍，单侧大脑梗塞组疗效优于双侧大脑梗塞组；脑梗死组疗效优于脑出血组。
NMES治疗脑梗塞吞咽障碍，尤其是单侧大脑半球缺血性脑梗塞后伴发的吞咽障碍疗效较好，在疗程中鼓励患者充分配合治疗，给予积极人文医学关怀，更能起到事半功倍的效果。
脑梗塞后脑功能的恢复在前3个月，特别是最初的1个月最快。
7.预防吸入性肺炎脑梗塞吞咽障碍极易导致吸入性肺炎而危及生命，蒋琪霞等【17】将吞咽障碍分为“高度误吸危险”(饮水实验c、d、e)；“低误吸危险”(饮水实验b)；“无误吸危险”(饮水实验a)。
高度误吸危险者给予插胃管，赵晓辉【18】等主张延长胃管插入长度8～10cm，鼻饲时抬高床头30～80cm可以减少吸入性肺炎的发生。
根据患者的意识状况决定是否进行功能训练。
意识清醒者先给予口腔肌群训练与空口吞咽训练，吞咽功能恢复后给予摄食训练。
低误吸危险者给予摄食训练。
无误吸危险者护理的重点是向患者说明误吸的危害，教育、指导患者预防误吸的方法，防止误吸的发生。
8 讨论脑梗塞是我国脑血管疾病的常见病，而吞咽障碍是一种常见并发症。
它是由于双侧大脑皮质或脑干损伤产生的假性球麻痹所致。
吞咽障碍患者不同程度存在食物误吸、饮水呛咳，易发生肺部感染，影响疾病康复和生活质量。
通常以鼻饲来维持吞咽功能障碍患者的营养，时间久了会造成营养失调，吞咽功能丧失，不利于重建。
对患者进行颈部的活动度训练，颊肌、喉部内收肌运动，咽部冷刺激与空吞咽、呼吸道的训练，模拟吞咽训练，配合针灸、高压氧、神经肌肉电刺激等治疗，进食方法训练，使患者口、腭、舌、喉肌群得到锻炼，提高相应肌群的协调性和灵活性，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减轻并发症，提高生活质量。
参考文献[1] 刘素君，陈娟.吞咽康复训练联合抗抑郁药治疗脑梗塞后吞咽障碍的疗效观察[J].中华脑血管病杂志，2009，3(4)：14-16.[2] 刘晋.脑梗塞吞咽障碍的早期康复护理综述[J]. 哈尔滨医药，2007，27(6)：56-58.[3] 黄东锋，丁明辉，陈少贞，等.急性脑梗塞患者的功能特点与早期康复干预的标准[J].中华物理医学与康复杂志，2001，23(5)：272- 274.[4] 王耀辉. 神经内科、神经外科分册(实用专科护士丛书)[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：158.[5] 马自萍，杨丽娜，白向东，等.急性脑梗塞后吞咽障碍的早期护理干预[J ].护士进修杂志，2006，21(1)：48-49.[6] 高怀民．脑梗塞吞咽功能障碍的7级功能分级评价[J]．现代康复，2001，5(10)：78．[7] 廖喜琳，钟美容，包艳.心理护理对脑梗塞吞咽障碍病人功能恢复的影响[J ].护理研究：上旬版，2008，22(12)：3145-3146.[8] 王红，赵红，丁萍.脑梗塞吞咽障碍病人的康复护理[J].护理研究：下半月，2004，18(7)：1255.[9] 谢永肖.脑梗塞吞咽障碍患者早期康复护理[J].护士进修杂志，2004，19(11)：1016-1018.[10] 黄雪芳，范丽婵，卓金璇.脑血管意外吞咽功能障碍的训练及评估[J].中国临床康复，2004，8(7)：1295.[11] 唐忠银.脑梗塞后吞咽障碍的早期康复护理[J] .华夏医学，2001，14( 5 )：586-587 .[12] 申鹏飞，石学敏.针刺改善脑梗塞后吞咽障碍患者吞咽功能及血氧饱和度水平的临床研究[J].辽宁中医杂志，2009，36(2)：266-268.[13] 于秀，罗立欣，徐锦平，等.项针配合康复训练治疗脑梗塞并发吞咽障碍疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2007，9(4)：131-132.[14] 盛佑祥，叶碧玉，吴芳，等.电针配合常规康复训练治疗脑梗塞后吞咽障碍的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(8)：904-905.[15] 孔磊，谢金萍，宋献丽，等.高压氧结合吞咽功能康复训练治疗脑梗塞后吞咽障碍效果观察[J].护理研究：上旬版，2010，24(2)：332-334. [16] 晋丹丹，张华.神经肌肉电刺激对梗塞性吞咽障碍疗效的研究[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，13(3)：1-3.[17] 蒋琪霞，耿利琼，梁苹等．预防脑梗塞病人误吸的护理研究．实用护理杂志，2003，19(5)：1．[18] 赵晓辉，刘晓联，阎书展．老年卧床病人不同鼻饲方法的比较．实用护理杂志，2003，19(10)：11．。
