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无创呼吸机辅助通气(专家共识)

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无创正压机械通气的专家共识

无创正压机械通气的专家共识

AECOPD 患者，不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C 级]。
（二）稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外， 当存在慢性 CO2 潴留时， 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论， NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息， 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢 CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述， 其中9项非RCT和6项RCT， 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功， 而RCT却未发现相似的结果。目前，关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是， 临床应用的病例数不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是， 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法， 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5]， 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常： PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续 应用[C 级]。 （三）心源性肺水肿

无创呼吸机辅助通气(专家共识)教学文稿PPT共25页

无创呼吸机辅助通气(专家共识)教学文稿PPT共25页

无创呼吸机辅助通气(专家共识)教学 文稿
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规ห้องสมุดไป่ตู้，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特

无创通气专家共识及临床应用

无创通气专家共识及临床应用
现在是15页\一共有49页\编辑于星期六
（五）支气管哮喘急性严重发作
哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血 、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰 栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度 充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。
NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能 与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物 的效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。
我国一项多中心随机前瞻对照研究提出了NPPV辅助撤机策略的 应用指征：
（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理； （2）感染是AECOPD的原因； （3）经过治疗后肺部感染得到有效控制； （4）全身的一般状态比较好，神智清晰； （5）痰液不多和气道清除能力较好； （6）需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O
推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD 或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]， 但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能 不全中应用。
现在是21页\一共有49页\编辑于星期六
（九）肺炎
研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和 低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但 多数的研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高 碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。
NPPV虽然在应用第1h明显改善ARDS患者的氧合功能,但并不能 够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU时间等。休克、严重 低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失 败的独立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看， NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此 不建议常规应用NPPV。

无创通气专家共识及临床应用(共49张PPT)

无创通气专家共识及临床应用(共49张PPT)
（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理； （2）感染是AECOPD的原因； （3）经过治疗后肺部感染得到有效控制； （4）全身的一般状态比较好，神智清晰； （5）痰液不多和气道清除能力较好； （6）需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O
、SIMV频率<12次/min
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 ，PaCO2 > 45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg]。 排除有应用NPPV禁忌证
推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相 对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45 mm Hg） 的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考 虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜）的AECOPD患者， NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下 短时间（1~2 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及 时改为有创通气。
（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病
应用的参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜 睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3） 气体交换指标：白天PaCO2≥45 mm Hg；或夜间SaO2下降（ SaO2 < 90%的持续时间超过5 min，或累计的时间> 10 %的总 监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因 急性呼吸衰竭反复住院；（5） FVC<50%预计值。然而，如果 有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通 气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气临床应用专家共识

无创正压通气临床应用专家共识

NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。

3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。

二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。

NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。

无创呼吸机辅助通气(专家共识)

无创呼吸机辅助通气(专家共识)

谢谢
基本的监测内容
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱 和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压 力以及定期的动脉血气检测。
所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气 分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化 情况。
疗效评估、调整
判断标准如下：（1）
← 临床表现：气促改善、辅 助呼吸肌运动减轻和反常 呼吸消失、呼吸频率减慢、 血氧饱和度增加及心率改 善等；（2）血气标准： PaCO2、pH值和PaO2改善。
80’ 1998
2000 2006 2007
2009
2009 2011 2013
应用指征
30年 NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸 衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重 程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也 与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体 应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床 实践中动态决策NPPV的使用。
应用指征
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其 参考的应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为 呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者 的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2） 血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg （氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼 吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者， 除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。

无创正压通气临床应用的专家共识

无创正压通气临床应用的专家共识
同的压力，帮助病人打开气道 ? 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需
呼吸机稍微辅助的病人
?P
20
?t
初使参数设置
从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸气压： 6~8 cm H2O﹑ 呼气压： 4 cm H2O）开始，经过 5~20 min逐渐增加到合适的治疗水 平（如上述）。整个 NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随 时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气 量和改善动脉血气为目标。
21
吸气相气道正压（ IPAP）
? 大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度相关 ? 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O ? 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 ? 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张
力而引起胃肠胀气
呼气相气道正压（ EPAP）
? 初始值4cmH2O ? PEEP效应
?t
?压力上升时间
压力上升时间对人机协调的影响
?流 速 ?气道压力
?食道内压 ?潮 气 量
?压力上升时间逐渐变短
?Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application
? 自动切换点：后备通气频率对应的周期如： BPM=10次/分，呼吸周期=60
秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则
为S工作模式，相反为T模式 ?P
? 相当于PSV+PEEP/PCV-C
? 使用最普遍，用于各种病人
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?t
什么是APCV模式?用于哪些病人?
APCV辅助压力控制模式 ? 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供

无创通气专家共识及临床应用2讲课文档

无创通气专家共识及临床应用2讲课文档
第五页，共48页。
NPPV的应用指征和禁忌证
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严 重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存 在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和 治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1） 总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床 实践中动态决策NPPV的使用。
对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相 对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰 竭；（4）SAPSⅡ≤34；（5）NPPV治疗1~2 h后PaO2/FiO2＞175 mm Hg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤 等）
第二十四页，共48页。
推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特 别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1～ 2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插 管有创通气。
第二十七页，共48页。
（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭
推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作 为一种有效的替代治疗[C]。
国内专家推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未 能得出统一建议。对于有应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续应用[C级]。
第十三页，共48页。
（三）心源性肺水肿
NPPV改善氧合和呼吸困难的同时，可通过下列机制改善心功 能：
胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收 缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋 性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；
第二十五页，共48页。
（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病
应用的参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜 睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气 体交换指标：白天PaCO2≥45 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 < 90%的持续时间超过5 min，或累计的时间> 10 %的总监测时间 ）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰 竭反复住院；（5） FVC<50%预计值。然而，如果有咳嗽排痰 能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。

无创呼吸机辅助通气(专家共识)——图解

无创呼吸机辅助通气(专家共识)——图解
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 监护
调整参数 改变模式 显示调整报警
图形控制硬 键
呼吸机未工作指示灯 检查呼吸机指示灯
压力波形
容量波形
流量波形 峰值吸气压
病人触发呼 吸百分比
按下监护屏幕上的Options软键：
用户可选择： Error Message（出错消息） Test Alarms（测试报警） System Info（系统信息） Bar Graph（条形图）
Time at Pressure Rese（压力时间复位） Brightness（亮度） Contrast（对比度） Invert（反显）
参数设置
参数
潮气量 呼吸频率 吸气流量
吸气时间 吸气压力（I） 呼气末正压（E）
持续气道内正压（CPAP）
男：升高cm-110 女：身高cm-105
常用值
6～12ml/kg 16～30次/min 自动调节或递减型，峰值：40～ 60L/min（排除漏气量后） 0.8～1.2s 10～25cmH2O 依患者情况而定（常用：4～ 5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增 加）
6～10cmH2O
平均容量保证压力支持
本科室常见问题
谢谢
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教育的主要内容
讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康 复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可 能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观 评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的 问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适 感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏 气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸 机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐 患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。
概述
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的 有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开， 导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性 肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的 患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自 1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重 期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研 究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要 是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循 证医学原则数的初始化和适应性调节
具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平 （吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经 过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个 NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气 参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气 量和改善动脉血气为目标。
排痰、康复
禁忌症
由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治 疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。
1．心跳或呼吸停止 2．自主呼吸微弱、昏迷 3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能 力差 4．颈部和面部创伤、烧伤及畸形 5．上呼吸道梗阻 6．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律 失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等） 7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 8．未引流的气胸 9．明显不合作或极度紧张 10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道（如气管 插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气 和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV或 NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平 正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP） 等多种气道内正压通气模式。
BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持 （PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压 （PEEP）。
80’ 1998
2000 2006 2007
2009
2009 2011 2013
应用指征
30年 NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸 衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重 程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也 与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体 应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床 实践中动态决策NPPV的使用。
在不同疾病中的应用
1.AECOPD：BiPAP 2.稳定期COPD：BiPAP 3.心源性肺水肿：首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2 ＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险， 但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 4.NPPV辅助撤机 5.手术后呼吸衰竭 6.免疫功能受损合并呼吸衰竭 7.拒绝气管插管的呼吸衰竭 8.支气管哮喘急性严重发作 9.肺炎 10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 11.辅助纤维支气管镜检查 12.胸部创伤 13.胸壁畸形或神经肌肉疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张 症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。
应用指征
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其 参考的应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为 呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者 的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2） 血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg （氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼 吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者， 除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。
NPPV的基本操作程序
1．患者的评估：适应证和禁忌证 2．选择治疗场所和监护的强度 3．选择呼吸机 4．患者的教育 5．患者的体位：常用半卧位（30～45度） 6．选择和试佩戴合适的连接器 7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程） 9．密切的监护（ ） 生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等 10．治疗1～4h后评估疗效 11．决定治疗的时间和疗程 12．监控和防治并发症和不良反应 13．辅助治疗（雾化）
11．严重感染 12．气道分泌物或排痰障碍 心梗！
NPPV失败的指征
及时气管插管
（1）意识恶化或烦燥不安； （2）不能清除分泌物； （3）无法耐受连接方法； （4）血流动力学指标不稳定； （5）氧合功能恶化； （6）CO2潴留加重； （7）治疗1～4h后如无改善：［PaCO2无改善或加重， 出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧 血症（氧合指数＜120mmHg）］。
基本的监测内容
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱 和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压 力以及定期的动脉血气检测。