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住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
病历评估标准中单项否决（共计21项）
1.﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录；
2.﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；
3.﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.﹡疑难或危重病例一周无科主任或（副主）任医师查房记录
5.﹡无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
6.﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
7.﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
8.﹡无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
9.﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
10.﹡交班与接班记录，转出与转入记录雷同
11.﹡择期中等以上手术无术前讨论记录
12.﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
13.﹡无麻醉记录
14.﹡缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
15.﹡缺死亡病例讨论记录
16.﹡手术、麻醉、输血、使用特殊药品、器械及有创操作病例无患者签名的知情同意书
17.﹡放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
18.﹡缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
19.﹡有涂改或伪造行为
20.﹡医疗记录与护理记录内容不一致
21.﹡病历中记录内容互相矛盾
注明：上述21项任何一项未达标，病历为丙级。
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由住院医师完成。
入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。
(圆满版)病历单项反对项病历单项反对项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页 )2、传患病漏报3、血型、 HBSAg、 HCV-Ab 、 HIV-Ab 书写错误4、住院记录未在 24 小时内达成5、初次病程记录未在患者住院后8 小时内完6、初次病程记录中无病例特色、诊断依照、鉴识诊断和诊断计划之一者7、住院 48 小时内无主治医师初次查房记录、 72 小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24 小时内未达成交、接班记录或无交、接班记录9、患者 24 小时内未达成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规准时间记录病程11、疑难或危大病例无科主任或主 (副主 )任医师查房记录12、急救记录中无参加者的姓名及上司医师建议13、无特别检查、特别治疗、输血及有创检查、操作知情赞成书或无患者署名14、中等以上手术无术前谈论记录15、新张开的手术及大型手术无由科主任或受权的上司医师署名确认16、无主治及以上的上司医师署名确认诊断方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24 小时内达成 (缺手术者署名视为24 小时内未达成 )19、无手术记录20、植入体内的人薪水料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡急救记录22、急救记录未在急救后 6 小时内达成23、缺死亡家眷赞成尸检的建议及署名记录24、缺出院 (死亡 )记录或未准时达成出院(死亡 )记录25、无死亡谈论记录26、产科无重生儿出院记录，无重生儿踪迹及性别前后不符27、缺住院时期对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告28、病历中模拟或取代别人署名29、缺乏护理记录或整页病历记录，造成病案不圆满30、涂改病历假造病历拷贝病历造成原则错误 ,计算机打印的病历无书写者的手写署名31、无住院记录 (实习医师、未经医务科审批书写病历的深造医师代写视为无住院记录11 / 1。
病历书写规范及评分标准病案首页填写规范要求及缺陷扣分一、重要性住院病案首页数据的质量，可促进医院精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
二、2项一票否决：1、3项未填写（自然缺项除外）。
（乙级病历）2、传染病漏报。
（乙级病历）三、要注意的问题：1、出院后病历24小时内完成；2、严禁涂改；3、入院诊断指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断；4、药物过敏：不能填“无”，要填“未发现”；5、诊断符合情况：1)符合：当所列主要诊断与比较的前三个之一相符时，计为符合。
2)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
6、出院诊断与病理诊断符合与否的标准：1)出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性、均视为符合。
2)出院诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。
3)病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符计为符合。
7、抢救成功次数标准：1)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。
3)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
8、损伤、中毒的外部原因填写：要求细致，如意外触电、房屋着火、汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤。
四、首页项目填写常见错误：1、首页项目填写缺项：该缺陷占百分率最高，从高到低依次为眉栏（多缺病人身份证及联系人）、损伤与中毒外部原因、血型、住院费用、病理诊断空缺未填。
2、损伤与中毒外部原因填写不规范或与损伤机制不符，如：1)“交通伤”应描述为“行人被汽车撞伤”等；现病史描述为“被铁棒击伤”，而首页填写为“被人用砖块掷伤”；2)现病史描述为“误服杀鼠药”中毒，而首页填写“无”。
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
