下载文档原格式
病历书写与管理制度（一）病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。
目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。
完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度,认真地书写病历。
书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的《病历书写规范（修订版）》。
1、门急诊病历（1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
（2）病历书写应有“七有一签名“（时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名）。
急诊时间应具体到时分。
2、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照《病历书写规范》书写，现具体提出几点要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。
出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如发现可以拒收。
（4）病历书写资质要求①实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。
②入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。
③手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。
④术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。
⑤病危通知单需由主治及以上医师审签。
（5）书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。
特殊记录包括：①上级医师查房的标题；②上级医师修改、审签和日期；③特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）；④药物过敏，在首页需注明过敏药物名称；⑤死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；⑥取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名；⑦“术前小结”、“术后病程记录”标题；⑧凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
