淤胆型肝炎的治疗

淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗西医:指各种原因（包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝内胆红素结合与排泄障碍，而导致黄疸持久不退或进行性加深，因此淤胆是一种病因诸多、发病机理复杂的综合征，而不是单独疾病。

西医病因:病毒性肝炎发生肝内胆汁淤积的原因是多方面的。

肝内胆管损伤：感染肝炎病毒、发生肝内炎症，特别是汇管区的严重炎症使肝内毛细胆管、小胆管、胆小管连接部位、赫氏管、叶间胆小管等受压；或胆汁在这些胆管中积留日久而形成胆栓，均可影响胆汁排泄；如果高胆红素血症（TBil＞171μmo1／L）持续时间过长，肝细胞有大量Bi1，特别是非结合性Bil（DBil）沉积，可抑制Bil结合所需之葡萄糖醛酸转换酶和微粒体催化酶等酶的活性，而导致Bil结合障碍，Bil结合与排泄障碍均可发生胆汁淤积。

此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤胆型的病人常有胆汁淤积因子（cholestaticfactor，CF）产生，内毒素血症、胆管黏膜分泌的血栓素B2（TXB2）大量增长以及用激素治疗，肝脏微循环障碍，超微结构的破坏均可使胆汁淤积的黄疸进一步加重，所以胆汁淤积的病因非常复杂。

中医病因:如果系急性肝炎淤胆型，病程短者，其病因病机多为湿热：若其病程超过1个月，或在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的淤胆，其病因为瘀热互结发黄。

（1）血瘀原因：①久病致瘀：张景岳说：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”。

②因湿致瘀：久病伤脾，水湿内生，。

或湿邪残留未尽，阻于经脉，血脉不通。

③因热致瘀：热邪内遏，素体阴虚，久病血瘀，暗伤营血，灼热耗津或气郁化火。

④气虚致瘀：久病伤脾或长期服用苦寒之品伤气，致使气机失运，血行不畅。

所谓气为血帅，若气虚则血失所帅，必然致瘀。

⑤阳虚致瘀：感受寒湿之邪或久服激素，则导致阳虚。

阳虚生寒，血见寒则凝。

（2）血热原因：①肝郁：各型肝炎病初为湿热，其病位在肝胆脾胃，但病久必导致肝郁。

②久服温药：有的病人形似阴黄而用肉桂、附子等温药；有的长期服用激素（助阳），均可导致里热炽盛；也有久服苦寒之品，苦能化燥伤阴，而致热盛。

中医病机:病程日久之急性肝炎及慢性肝炎、肝硬化发生胆汁淤积之病因病机为瘀热互结。

症状:全身症状轻，食欲好，有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70％的病人有皮肤瘙痒，其中有1／3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。

体征:有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70％的病人有皮肤瘙痒，其中有1／3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。

病理:急性或慢性肝炎及肝硬化淤胆型，其肝脏病理改变与其相关肝炎的基本病变相同，但在细胆管中胆栓形成较明显，而且与Bil值成正比，Bil值越高，胆栓越多，存在的部位越广泛。

中医诊断:一、诊断：本病是由于湿热之邪不解入于血分，阻滞血脉，逼迫胆液外溢，浸入肌肤所致，故中医称之为瘀热痰阻证。

临床表现为黄疸较深，经月不退，自觉症状较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔少，脉使有力。

主证：①黄疸较深，经月不退，色泽晦滞；②皮肤瘙痒。

次证：①舌质暗红；②右胁胀痛；③大便色浅或灰白。

辨证要求：具备主证①、②者，即属本证。

具备主证①及次证三项中的两项者，即属本证。

瘀热发黄辨证要点对血瘀血热病人进行中医辨证并不困难，掌握以下要点则可准确辨证。

（1）病史，本证有慢性肝炎病史或病程日久的急性肝炎长期高黄疸。

（2）临床症状体征：其中舌质尤为重要，皮肤抓痕可供参考。

（3）小便自利：具有重要临床意义。

这是同湿热发黄鉴别的关键。

（4）要注意兼证：慢性肝炎病因病机复杂，变证丛生，注意兼证的存在，以利加减用药，方可取得满意疗效。

二、辨证：瘀热发黄，包括血瘀、血热两种见症。

（1）血瘀见症：小便自利是血症黄疸的特点，《普济方》中说“血症之黄，小便自利耳”。

沈金鳌说：“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也”。

小便自利与否，可作为湿热发黄与血瘀发黄之鉴别要点。

血瘀发黄尚有渴喜热饮，多梦，蜘蛛痣（蟹爪纹），面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长，肝肿大。

（2）血热见症：血分热可有口咽干燥，喜热饮，大便秘结；皮肤瘙痒，抓后有出血点，皮肤灼热；出血倾向，瘀斑，系因脾胃有热，热伤于心，心主血，热气盛，故发黄而动血。

西医诊断:淤胆型肝炎的诊断，根据临床症状、体征和生化指标，诊断并不困难。

以下几点可作为诊断依据。

（1）随着黄疸加深，全身及消化道症状改善。

（2）PA＜60％（或更低）用维生素K1治疗5～7天能得到纠正。

（3）T／DBil比例（PP）＜60％（或更低），用酶激活剂治疗1～2周可以升至60％以上，并且PA、PP呈同步改善。

（4）很少有早期出现酶疸分离。

（5）虽有一过性血氨升高，但通便后可降至正常。

（6）可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。

1．ALT急性淤胆型肝炎早期类似于普通急性黄疸型肝炎，65％的病例ALT值常在500U／L 以上。

但应注意以下两点。

（1）酶疸分离：淤胆型肝炎病程2～3周后随着黄疸加深，ALT下降，有64％的病例出现酶疸分离，肝外梗阻性黄疸和重型肝炎也可出现酶疸分离，因此酶疸分离对三种黄疸没有鉴别意义。

（2）ALT值：肝外梗阻性黄疸有少数病例早期ALT可达500U／L以上，这是因为在梗阻早期胆道内压升高，胆汁酸对肝细胞的刺激而有一过性高酶表现；相反，淤胆型肝炎在病程第2～3周后ALT很快降至500U／L以下乃至正常，因此对ALT值应结合病程考虑其临床意义，不可根据一次结果作结论。

2．碱性磷酸酶（AKP）淤胆型肝炎由于肝内胆道内压升高、胆酸的刺激，肝细胞合成AKP亢进，故可有AKP升高；但淤胆型肝炎胆道内压升高不如肝外梗阻性黄疸明显，因此AKP值低于肝外梗阻性黄疸。

淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸AKP升高率分别为83.05％及95．92％；但淤胆型肝炎AKP值为4．10～19．3（平均7．82士3．2.1）布氏单位，肝外梗阻性黄疸为4．38～41．6（平均：16．30士8．49）布氏单位），t=6.53，有显著性差异。

若有AKP明显升高应多考虑为肝外梗阻性黄疸。

3．5’-核苷酸酶（5’-NT）5’-NT由胆道系统排泄，梗阻性黄疸时5’-NT升高。

淤胆型肝炎5’-NT阳性率为36．17％、肝外梗阻性黄疸时为94．44％，χ=15．46，P＜0.01；两者5’-NT的平均值分别为26．45士12．96及118．70士80．60m-IU，P＜0.01。

4．γ-GT以γ-GT作为胆汁淤积的指示酶，不如AKP、亮氨酸氨肽酶更为恰当；但因γ-GT由胆道排泄，梗阻性黄疸时可以升高，而且肝外梗阻性黄疸比淤胆型肝炎明显。

淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸γ-GT 的阳性率分别为78．O及97．44％，χ=5．53，P＜0．05；两组病例的平均值分别为141．58士141．16及494.20士257．76U％，P ＜0．01。

5．脂蛋白X（Lp-X）Lp-X对淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的鉴别有较重要的价值。

检测经解剖学证实的280例淤胆型肝炎患者，Lp-X阳性率为98％，无胆汁淤积的277例中阳性率仅3％。

肝外梗阻性黄疸Lp-X阳性率为82．5％，淤胆型肝炎仅11％。

定量测定淤胆型肝炎平均为23mg％，肝外梗阻性黄疸平均为158mg％。

可见定量测定有助于鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸。

但原发性胆汁性肝硬化Lp-X 值可达600～1783mg％，最高达5360mg％。

所以在考虑鉴别诊断时必须结合临床及（或）组织学。

随诊观察：肝外梗阻性黄疸，当原因未解除时，Lp-X的浓度随着病程延长而逐渐上升，而淤胆型肝炎则随着病程延长而下降。

分别测定Lp-X1、Lp-X2，淤胆型肝炎时血浆中大部分为Lp-X1，而肝外梗阻性黄疸Lp-X2于早期出现，其后逐渐以Lp-X1为主。

血液:1．血沉血沉增快是淤胆型肝炎和肝外梗阻性黄疸的特点之一，尤其肝外梗阻性黄疸更为明显。

淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的血沉增快率分别为52．94及83．33，x2＝6．19，P＜0．01；血沉平均值淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸分别为31．0士12．88及59．27士30．44mm ／小时，P＜0．01。

2．血浆氨基酸分析实验动物或临床病人均证实血浆氨基酸分析对鉴别淤胆型肝炎与肝外梗阻性黄疸有实用价值，经手术证实的肝外梗阻性黄疸病人血浆氨基酸谱基本正常，经组织学证实的淤胆型肝炎病人，除支链氨基酸外其它所有氨基酸都有显著升高。

B型超声：B型超声尤其是彩超的基本特点是观察肝内外扩张的胆管。

如总胆管下端梗阻则肝外胆管扩张，直径＞0．6cm，可见平行管征（扩张的胆管与门静脉或其分支相平行）以及胆囊扩大，若肝门附近梗阻则肝内小胆管扩张。

肝外梗阻的另一点是肝内胆管形态改变，扩张了的胆管呈树叉状，有时可呈“星状结构”。

肝外胆管扩张日超发现率为90％，在黄疸出现前即可见到肝内胆管扩张。

但是也有假阴性。

本院曾收治经手术证实的肝外梗阻性黄疸，血清胆红素均>340μmo1／L，多次行B超检查均未发现肝内胆管扩张。

因此B型超声不能作为鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸的唯一手段，还需借助其它方法。

治疗用药用药搭档中医治疗疾病治疗口服消胆胺;巴比妥;安定;激素;熊去氧胆酸;胰高血糖素-胰岛素;苯巴比妥;D-860;大仑丁;门冬氨酸钾镁;强力宁;茵陈蒿汤;赤芍;丹参;瓜蒌;茵草;丹皮;苓桂术甘汤;理中汤;承气汤;丹参;葛根;麻黄;黄芪;生姜;姜半夏;黄芩;白茅根;三七;水牛角粉;茜草;秦艽;豨莶（1）急性淤胆型肝炎：病程短，黄疸轻（TBil＜171μmo1／L，有湿热见症者，可用清利法。

用茵陈蒿汤，该方三味药，苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则黄自退。

若热重于湿，可用栀子柏皮汤为治。

（2）慢性肝炎、肝硬化度（或）病程日久之急性肝炎淤胆型重度黄疸（TBi1＞171μmo1／L）,根据其瘀热互结之病因病机，采用凉血活血法为治。

①选药原则有三：1）针对病因病机及重度黄疸的主要证型；2）参照古代医家治验；3）结合现代医学重度黄疸发生机理，根据临床及实验研究对各个环节有作用的药物。

如具有抑制胆汁淤积因子、降低TXB2、PGF1α、ACE及血液粘滞度，肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄，同时有利胆、利尿、减少肝肠循环等作用的药物。

②基本方：以赤芍（重用）、丹参、葛根、瓜蒌、茵草、丹皮为基本方。

③加减：凉血活血重用赤芍，仅为基本治法，并不是每个病人都需将上述药物全部列入方中，应视病情轻重、病人证型而加减，为了便于临床应用，将加减法列后。

a.有心下停饮者，可与苓桂术甘汤并用。

一般只取其中桂枝之温化气，茯苓之平走下，以消饮液，术草味甘有滋腻之弊，弃而不用。