院感工作流程图实用文档

医院感染应急预案及流程图实用文档：医院感染应急预案及流程图XXX，2018年目录：1、医院感染组织结构图2、医院感染爆发应急预案及流程图3、医院感染突发事件应急预案及流程图4、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图5、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图6、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图医院感染组织结构图：医务部、检验科、感控医生、院长、医院感染管理委员会（决策）、医院感染管理科（组织实施）、护理部、临床科室医院感染管理小组（实施）、供应室、医务人员、感控护士，共同降低医院感染发生率。

医院感染管理体系：门诊部预检、分诊，救治感染病例的筛查、隔离，门急诊环境卫生学管理，常规消毒、室内保洁，感染防控措施落实。

住院部入、出院卫生处理，病区感染防控措施落实，感染病例筛查与隔离，特殊情况的应急处理，病区环境监测与职业防护，手部卫生与无菌操作，抗菌药物合理应用。

医技部门标本处理与生物安全，手卫生、无菌操作，耐药菌监测。

科室感染控制措施落实，供应室/手术室特殊感染物品消毒、灭菌，下收下送过程的感染控制，器械清洗消毒灭菌过程控制。

环境卫生学，职业暴露于职业安全，一次性物品的管理与监测，洁净医疗用房的监测与控制，手部卫生与无菌操作。

后勤部门建筑卫生学标准，医院废弃物处理，被服消毒、净化，饮食、营养卫生（饭堂），尸体卫生处理，环境卫生管理。

医院感染爆发应急预案：为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。

适用范围为医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。

预警通告根据《医院感染办法》，通过感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发的危险因素，并提出预警通告。

报告流程1）当临床科室短时间内发生3例及以上院感爆发时，应立即向本科科主任或护士长报告，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日则需向总值班报告（总值班表上有人员和电话）。

新冠肺炎医院感染防控工作流程图一、新冠肺炎时期发热患者就诊流程二、六步洗手流程三、门诊和急诊预检分诊处医务人员医用防护用品穿脱流程四、医用外科口罩佩戴流程五、医用防护口罩佩戴流程六、医用防护口罩或医用外科口罩摘除流程七、医务人员穿隔离衣流程八、医务人员脱隔离衣流程九、医务人员穿戴医用防护服流程十、医务人员脱医用防护服流程十一、发热门诊医务人员穿戴防护用品流程十二、发热门诊医务人员脱防护用品流程十三、隔离区医务人员穿戴防护用品流程十四、隔离区医务人员脱防护用品流程十五、转运发热患者前工作流程十六、转运发热患者后工作流程十七、转运发热患者转运车清洁消毒工作流程十八、疑似或确诊患者出院后床单元终末清洁消毒流程十九、普通门诊接诊疑似患者后终末清洁消毒流程二十、疑似新冠肺炎患者预检分诊流程二十一、发热门诊疑似新冠肺炎患者检查流程二十二、CT室疑似新冠肺炎患者检查流程二十三、超声科疑似新冠肺炎患者检查流程二十四、心电图室疑似新冠肺炎患者检查流程二十五、疑似或确定新冠肺炎患者急诊手术管理流程二十六、疑似新冠肺炎患者口腔急诊就诊流程二十七、疑似新冠肺炎患者医疗废物处置流程二十八、普通病区新冠肺炎防控制度与流程二十九、保洁人员新冠肺炎防控流程三十、临床科室疑似或确诊新冠肺炎患者使用后的可复用器械、器具和物品处置流程三十一、消毒供应中心疑似或确诊新冠肺炎患者使用后的可复用器械、器具和物品处置流程一、新冠肺炎时期发热患者就诊流程1.住史；2.诊疗标二、六步洗手流程在流动水下，淋湿双手。

取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

六步合计时间不少于15秒。

第一步（内）：掌心相对，手指并拢，相互揉搓，至少重复5-10次。

（洗手掌内侧）第二步（外）：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，重复5-10次。

（洗手掌背面包括二三关节）第三步（夹）：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，至少重复5-10次。

（洗指缝）第四步（弓）：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，至少重复5-10次。

门诊医院感染管理流程医院感染管理科制定医院感染管理制度门消检门彩儿儿婚药诊毒验诊超童童检剂手供科室保康科科术应健复室中科中操作每天物表器械医疗传染前后空气每天按要废物病特洗手消毒清洁求消处理殊处或消毒理医院感染管理科监督、监测治疗室、注射室的医院感染管理流程持续改进治疗室、注射室消毒隔离制度清洁区污染区严格无菌技术污染物品处置严格操作规程医疗废物分类处置空气、物表消毒毁形、消毒、登记、回收输液室感染病人非感染病人消毒隔离制度标准预防医疗废物的处理输液室的医院感染管理流程换药管理流程医生或护士个人准备洗手、穿工作服、带工作帽、口罩（必要时穿隔离服）特殊感染性患者用后物品医疗废物消置双毒清层医液洗疗废浸物袋用药准备换药车、病人准备先治疗盘、弯盘、核普通病人后对辅料包（罐）、传染病人先有效期、包装完整清洁伤口后与否，备齐换药用污染伤口再物隔离伤口普通患者医疗废物用后物品置单层医清疗废洗物袋专业公司回收或专人回收焚烧消毒、灭菌备用工作毕，洗手、脱工作服妇科门诊预诊区诊查区传染病人普通病人严格消毒隔离及操作规程医疗废物无害化处理妇科门诊的医院感染管理流程医生或护士传染病人衣帽整齐、戴口罩专用通道传染病房按不同病种分开安置，区域明确医务人员严格执病人不互串医疗用一次性行各病种消毒隔病房，用品品、器用品及离制度，严格手不混用，排械按医疗垃消毒，定期空气、泄物、分泌“消毒圾密封物表消毒、合理物及病房污-- 洗--运送、使用抗生素，监水消毒处理消”程焚烧处测院感病例后排放序处理理病人出院或死亡终末消毒传染病房医院感染管理流程工作人员穿戴工作服、帽、口罩、必要时戴手套接待病人根据检查内容采集标本用后治疗巾棉球、棉签、注射器、培养基及止血带，再敷料等置医针头、玻高压灭消毒或灭菌疗废物专用璃片毁菌后焚袋，分类收形、消烧集，焚烧处理毒、回收工作毕，清洗、消毒手，发报告单个人清洗、消毒、脱工作帽、口罩，下班检验科医院感染管理流程污物回收，车辆“洁”“污”分开分类清洗清毒包装脉动真空灭菌环氧乙烷灭菌灭菌合格灭菌不合格格下送临床科室，有效期内使用专室专柜存放超过有效期每月生物监测登记备查供应室医院感染管理流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作戴手套戴戴戴或穿戴戴戴小心锐利护口手围隔护口手目罩套裙离目罩套镜服镜器具刺伤脱去手套后，立即洗手，锐利器具放入防水耐刺必要时进行手消毒废物放入医疗废物袋利器盒内发生锐器伤紧急处理措施污染源调查报告科室负责人捏住受伤部位近端，防排除污染污染物进入血循环可能污染清洗、消毒、包扎留本底密切医学观察院感染办HCV 阳性或HIV 阳性HBsAg 不确阴性但转氨定或阳性酶高现场调被污染者检查、登记、评估报告查 HbsAg请教专家采取艾糍病和抗 HBs严密观察职业暴漏处理流程抗 HBs HbsAg、抗 HBs阳性阴性抗体效价低48 小时内时严密观注射乙肝免察，必要时役球蛋白，注射乙肝免必要时注射役球蛋白和乙肝疫苗乙肝疫苗院领导指导（感染HbsAg教育管理委阳性员会）观察针刺伤补救措施流程图医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作戴手套戴戴戴或穿戴戴戴小心锐利护口手围隔护口手目罩套裙离目罩套镜服镜器具刺伤脱去手套后，立即洗手，锐利器具放入防水耐刺必要时进行手消毒利器盒内废物放入医疗废物袋医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程表艾滋病职业暴露情况登记表姓名：性别：年龄：职务：职称：工作年限：入职时间：所在科室：既往感染情况： HIV 是否其他职业暴露情况：暴露时间暴露地点暴露部位暴露方式损伤程度暴露经过：暴露源情况：暴露源种类：血液体液污染器械或物品暴露源病毒载量水平：轻度重度暴露源不明型紧急处理：捏住伤口近心端冲洗消毒包扎报告评估情况：一级暴露二级暴露三级暴露预防性用药：是否首次用药时间药物不良反应：有否反应表现用药依从性情况：按时未按时原因定期检查抗体：第四周：第八周第十二周第六月处理意见：预防措施：科室负责人：医务科/ 护理部：感染办：发生艾滋病职业暴露事件无伤口有伤口皮肤用肥皂流动水冲洗，粘膜捏住伤口近心端挤压，尽可能挤用生理盐水冲洗出科室负责人消毒包扎主管部门领导人报告医院感染办感染管理委员会评估暴露级别一级暴露且暴露源一级暴露且暴露源病二级暴露且暴露源病毒毒载量水平为重度或载量水平为重度二级暴露且暴露源病或三级暴露不论暴露源毒载量水平为轻度可不使用预防性用药使用基本药物程序强化用药程序根据专家意见实施预防性用药方案，4h 内实施，不超过24 小时第 0、4、 8、 12 周及第六个月随访和咨询记录整个过程，吸取教训，强化预防措施，结论艾滋病职业暴露处理流程。

实施部门单元节点A临床科室A病人(感染性疾病)感染管理科检验科B流程编号:1临床科室C感染管理科DB病原学送检检验科微生物室C细菌培养D E F G 细菌阳性多重耐药菌细菌阴性非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注临床科室实施接触隔离措施H 病人标本复查3 次阴性I J 解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表感染管理科指导、监督、检查H普通病人诊治1 / 24实施部门 感染管理科 流程编号:2 单元 外科科室A目标监测人群填写切口调查数据表接受以下手术的住院患者：1 、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2 、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3 、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或者部份乳房切除术4 、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5 、 全髋关节置换术C采样指征手术后随访DEFG发热， T ≥38℃、 切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或者住院期间无感染症状压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、 术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染 术后随访 30 天(有移植物的手术随访 1 年)标本采样做涂片和培养到医院就诊随访结果涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 ＋ － 做好记录确认感染感染管理科专职人员每天到目标监测病房采集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察 与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切 口引流目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1 、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2 、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进 3 、 每 3 个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 － －无切口感染怀疑感染2、 1、 B培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋涂片白细胞＋实施部门单元节点感染管理科临床科室A检验科B流程编号:3感染管理科CA B 住进ICU 有中心静脉插管患者1、住进ICU 超过48h，转出ICU48h 内2、发热，体温≥38℃，寒颤或者低血压，<1 岁的患者体温<37℃3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑4、沿导管皮下走行部位浮现疼痛性红斑(排除理化因素)管床护士每4h 观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，ICU 护士填写ICU 患者日志在患者寒颤或者发热时采血C 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。

医院感染散发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0物体表面污染监测流程医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢注：医务人员手卫生手消毒后≤10cfu/ cm2外科手消毒后≤5cfu/ cm2血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

.医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组品一 及次 消性 毒医 器疗 械用落实控制措施控制结果分析考评 考评 结果分析 考评 疫情登记报告医院感染工作总结提出控制措施 工作情况通报反馈核查落实情况资料登记与归档抗 菌 药 物 合 理 应 用环 境 卫 生 学 监 测消 毒 灭 菌 效 果 监 测院 感 病 例 监 测预 防 控 制 院 感 技 能 培 训预 防 控 制 院 感 知 识 培 训落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度制 定 科 室 控 制 措 施合 理 应 用 抗 生 素落 实 感 染 管 理 制 度院 感 病 例 报 告消 毒 灭 菌 与 隔 离感 染 暴 发 报 告 控 制感 染 散 发 报 告 控 制品一 及次 消性 毒医 器疗 械用教医 育院 培感 训染 知 识措制 施定 控 制染医 监院 测感购 入 监 督应 用 监 督制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档发现问题、反馈科室，提出改进措施住院病人对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施汇总资料归档对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认医院内感染、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单24 小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确漏报病例通知科室上报按医院感染诊断标准审核病例不完整通知床位医生补全病例排除病例删除报告卡再次院内网上报临床科室发现 3 例及以上医院感染病例即将报医院感染管理科医院感染管理科即将到病房核查确认暴发即将报告院领导和上级有关部门同时隔离病人，加强消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档药剂科、设备科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类采集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档符合标准科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。

医院感染管理质量控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日院感病例报告卡传递流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染散发病例监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌病例报告流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌监测处置流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档.附件2医务人员职业暴露防护处置流程类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档压力蒸汽灭菌效果监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程图类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医务人员手监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15空气监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0 cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)物体表面污染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日紫外线辐射强度监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日使用中消毒剂的监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行医院感染知识培训流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日外科手术部位感染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日特殊感染手术的应急预案类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日抗菌药物使用监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日。

医院感染管理质量控制流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日院感病例报告卡传递流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染散发病例监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染暴发病例监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌病例报告流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日附件2 医务人员职业暴露防护处置流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日压力蒸汽灭菌效果监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程图类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医务人员手监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0 cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0 cFu(5min·直径9cm 平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日紫外线辐射强度监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日使用中消毒剂的监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日生理卫生者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行医院感染知识培训流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日外科手术部位感染监测流程类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日特殊感染手术的应急预案类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别YGGZLC 修订日期：2017年9月8日。

第一章医院感染工作流程
依据医院感染管理相关政策制定质量标准第一节医院感染管理质量控制流程
分管院长
质控科图1医院感染管理质量控制流程图
第二节医院感染病例监测流程
图2医院感染病例监测流程图
整理版
第三节医院感染散发病例报告流程
图3医院感染散发病例报告流程图
整理版
第四节医院感染暴发病例报告、处理流程
图4医院感染暴发病例报告、处理流程图
整理版
第五节医疗废物处
理流程
回收人员与产生科室分管人员进行
交接、登记
图5医疗废物处理流程图
第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程
图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图
第七节医院工作人员职业暴露报告处理流程
图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图
第八节多重耐药菌监测、报告、处理流程
图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图
第九节环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程
图9
环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图
第十节呼吸机及附件清洗与消毒流程
图10呼吸机及附近清洗与消毒流程图
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整理版。

医院感染管理工作流程图一、医院感染控制工作流程图消毒灭菌效果及环境卫生学监测全员培训资料登记与归档医院消毒、灭菌与隔离的管理多重耐药菌监测与管理医院感染管理与质量控制医院感染管理委员会感染管理工作总结ICU目标性监测院感病例监测与暴发控制各级各类人员专题培训一次行医疗用品及消毒药械的使用及处置医院感染管理办公室制定医院感染管理工作计划、制度血源性职业暴露登记、评估及追踪专职人员培训医院感染管理相关制度、措施的落实抗生素合理使用及病原学送检情况医院感染管理质控小组活动情况医疗废物的管理重点环节、人群及高危因素的感染控制手卫生的管理医院感染监测医院感染质控小组继续教育培训结果分析考核考核、考评及分析对存在问题及时整改二、医院感染控制质量考核工作流程图资料归档报分管院长医院感染质控会议反馈考核情况汇总、反馈院感办或质控办复查改进效果科室及时整改并进行效果评价发现问题，及时反馈科室，提出改进措施按医院感染相关规范及要求制定各科考核标准院感办按考核标准组织定期或不定期考核质控办按考核标准定期考核三、医院感染病例监测工作流程图住院病人医院感染实时监控软件及时处理、排除专职人员协助诊疗医生分析感染原因，提出整改措施，并进行合理的治疗与护理院感办通过监控软件，对上报的病例进行确认审核，对非院内感染病人进行调查，查看是否存在病例漏报院感病例相关信息及感染原因在科内院感工作手册上做好登记每月统计感染率、感染部位的分布、感染科室的分布等院内感染相关质控指标上报省院感质控中心、院质控办及统计科汇总资料归档疑似院内感染病人非院内感染病人院内感染病人及时确诊、上报每季度通过《医院感染管理工作简讯》向临床反馈四、医院感染暴发应急处理工作流程图立即报告院领导和有关部门，启动应急预案，成立应急小组临床科室发现医院感染流行趋势院感办对上报事件进行调查、核实立即报医院感染管理办公室（52619）查找感染源，应急小组分析引起感染的原因，证实暴发事件护理部调配人员，指导落实消毒隔离检验科提高技术支持，病原学检验医务处组织会诊，指导临床用药治疗科室落实相关措施，隔离病人，积极治疗院感办进行流调、采样及相关措施的指导2h 内向上级有关部门报告分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档五、医院感染知识继续教育工作流程图按培训计划确定培训人员新进人员进修人员在职人员实习生院感专职人员接受省市医院感染管理质量控制中心的医院感染知识培训考试取证接受医院感染相关知识培训持证上岗考核、小结反馈岗前培训全员培训专题培训每月科内培训资料归档每年参加全国、省、市级医院感染管理相关知识培训16学时以上六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图紫外线灯管强度监测消毒剂监测医务人员手卫生消毒效果监测物品和环境表面消毒效果监测定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测监测结果汇总空气消毒效果监测内镜消毒灭菌效果监测医院感染管理办公室血液透析用水的监测灭菌与消毒物品监测合格不合格汇总结果、分析反馈科室报分管院长资料归档反馈科室协助分析查找原因采取措施后重新监测压力蒸汽灭菌效果的监测重点科室七、医护人员职业暴露处理与报告工作流程图按规定定期跟踪随访院感办对职业暴露事件进行登记院感办核实病人情况，对暴露者进行风险评估，检查相应抗原及抗体，必要时预防用药向科主任或护士长报告，填报职业暴露登记表，并上报院感办用皂液、流动水对伤口进行冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏进行局部消毒皂液、流动水清洗皮肤，用生理盐水冲洗黏膜立即在伤口由近心端向远心端尽可能多挤出血液被针头或锐器刺伤皮肤或黏膜受污染职业暴露医护人员资料归档院感办对风险评估全过程进行指导和监督八、临床及重点科室医院感染风险评估工作流程图临床及重点科室明确环境信息运用评估工具和技术：头脑风暴法、结构化访谈、检查表法等对科内医院感染存在的风险进行识别风险识别与上一周期高风险项的风险优先级进行比较，进行整改评价，是否达到预计目标风险应对风险评价风险分析一个风险评估周期后，再次组织科内风险评估针对高风险项，提出改进措施，制定整改目标收集评估表，汇总，进行风险优先级的排名选出风险优先级最高三项，进行风险评价组织人员对风险项进行分析，量化风险级别将识别出的风险列出，形成风险评估表九、医疗废物分类、收集、处理工作流程图检查医疗废物包装是否完整，封口是否严密48h 内，泰州宇新公司专车运走医疗废物，暂存地人员与其做好交接，并填写转移联单将医疗废物按专用路线妥善运至暂存地医疗废物回收人员与科室人员做好交接、记录并有双签名符合要求后称重，并做好记录：产生日期、科室名称、类别及重量等专职回收人员按医疗废物回收专用路线，专用推车去各科收集医疗废物黄色垃圾袋药物性废物病理性废物感染性废物化学性废物损伤性废物科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、暂存及管理医疗废物资料归档，保存3年黄色锐器盒少量医院污水处理系统少量十、多重耐药菌监测、报告、处置工作流程图院感办做好登记，督促临床做好隔离措施做好危急值报告登记，及时下达隔离医嘱，实施接触隔离措施并做好多重耐药菌措施落实的相关记录临床科室院感办对症治疗后，病人标本复查非多重耐药菌按普通病人进行诊治多重耐药菌培养阳性培养阴性检验科电话通知临床科室及院感办，并在报告单上标注检验科细菌室细菌培养采集标本，病原学送检患者临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性（间隔＞24h ），解除隔离感染性疾病患者定期或不定期的考核临床隔离措施的落实情况，并及时反馈联合检验科，每季度对多重耐药菌检出情况进行汇总、分析，并向临床反馈。

第一章医院感染工作流程第一节医院感染管理质量控制流程依据医院感染管理相关政策制定质量标准感染管理科科研工作知识培训一次性无菌医疗用品管理、消毒药械管理传染病感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒灭菌工作管理综合性监测、环境卫生学和消毒效果监测执行措施结果反馈持续改进工作计划质量监督考核评估分管院长质控科职业防护突发公共卫生事件目标性监测组织医院感染流行病学调查制度操作流程制定图1医院感染管理质量控制流程图第二节医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测是医院感染诊断否出院病例住院病例疑似进入漏报病历监测流程填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报找主管医生循证，进行确诊图2医院感染病例监测流程图第三节医院感染散发病例报告流程入院48小时后出现感染症状临床诊断病原学诊断诊断后24小时内填写医院感染病例报告卡、登记表上报医院感染管理科科室落实必要的消毒隔离措施病人出院时，主管医师完善感染病例登记表医院感染管理科统计汇总反馈图3医院感染散发病例报告流程图查找感染源3例以上暴发；第四节 医院感染暴发病例报告、处理流程临床医生发现可疑医院感染暴发立即报告医院感染管理科感染管理科专职人员进入临床调查证实暴发隔离病人查找引起感染的因素5例以上疑似暴 发12h 内上报分管院长上报区卫生 行政主管部门10例以上暴发；特 殊病原体或新发病 原体院内感染；造 成重大公共影响或 严重后果的院内感染2 h 内制定控制措施卫生部医院感染监测系统分析调查资料，写出总结报告图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图第五节医疗废物处理流程感染性、病理性医疗废物放入黄色专用垃圾袋医疗医技科室医疗废物分类收集化学性、药物性医疗废物放入专用容器损伤性医疗废物放入锐器盒回收人员与产生科室分管人员进行交接、登记运送时，使用专用工具，专人负责，走指定路线医疗废物暂存处交市医疗废物集中处置中心，三联单暂存点人员签收图5医疗废物处理流程图第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程发现医疗废物流失、泄露、扩散报告感染管理科/环卫科/总值班报告应急处置领导小组组长对污染现场进行封锁向区卫生局及区环保局报告启动应急预案现场调查组向各小组组长通报医疗救护组安全保卫组现场处理组后勤保障组确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。

流程图目录
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理质量控制流程图
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程图
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、暴发管理流程图
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌与隔离管理流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理工作流程
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌监测流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图
4.
十七、手卫生管理工作流程图。

第一章医院感染工作流程
第一节医院感染管理质量控制流程
图 1 医院感染管理质量控制流程图
第二节医院感染病例监测流程
图 2 医院感染病例监测流程图
第三节医院感染散发病例报告流程
图 3 医院感染散发病例报告流程图
第四节医院感染暴发病例报告、处理流程
图 4 医院感染暴发病例报告、处理流程图
第五节医疗废物处理流程
图 5 医疗废物处理流程图
第六节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程
图 6 医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图
第七节医院工作人员职业暴露报告处理流程
图 7 医院工作人员职业暴露报告处理流程图
第八节多重耐药菌监测、报告、处理流程
图 8 多重耐药菌监测、报告、处理流程图
第九节环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程
图 9 环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图第十节呼吸机及附件清洗与消毒流程
图 10 呼吸机及附近清洗与消毒流程图。

手术部位感染监测规范及操作流程呼吸机相关肺炎监测流程医院院内感染爆发处理流程导尿管相关泌尿道感染监测流程新生儿病房医院感染监测流程医疗废弃物处理流程1、目的规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

院感流程图2015.12实用资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）流程图目录一、医院感染管理三级网络管理组织机构图二、医院感染管理质量控制流程图三、医院感染散发病例报告流程图四、医院感染漏报病例监测流程图五、重点部门医院感染管理流程图六、医院感染流行、暴发管理流程图七、抗菌药物使用监测流程八、医院感染知识培训流程图九、消毒药械管理流程图十、消毒灭菌与隔离管理流程十一、环境卫生监测流程图十二、医疗废物监管流程图十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图一、医院感染管理三级网络管理组织机构图二、医院感染管理工作流程三、医院感染散发病例报告流程图四、医院感染漏报病例监测流程五、重点部门医院感染管理流程图六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报七、抗菌药物使用监测流程八、医院感染知识培训流程图九、消毒药械管理流程图十、消毒灭菌监测流程十一、环境卫生监测流程图十二、医疗废物监管流程图十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图4.十七、手卫生管理工作流程图报名前的准备注册NEEA用户预付考试费选择考位填写报名表并确认付费转考查看个人考试信息打印确认信退考友情提示雅思报名流程：报名前的准备→注册NEEA用户→预付考试费→选择考位→填写报名表并确认付费→转考→查看个人考试信息打印确认信→退考→友情提示IELTS网上报名程序说明在中国，考生只能通过网上报名的方式报考IELTS考试。

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