医院感染控制工作流程图

医院医院感染管理制度及流程第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程二、医院医疗废弃物处置流程三、医院感染病例监测流程四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程第二章医院感染管理各项制度一、医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求,及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施;,或事件;9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证;10、处理医院感染管理的其他事宜;二、医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组,认真贯彻执行中华人民拭和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施;2、医院根据有关规定,制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔医疗新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训;8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案,能有效控制事件的发展;10、医院应对医院感染控制持续改进;三、医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下,开展医院感染管理工作;2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划,提交感染委员会审定后,组织实施;负责拟定全院各科室医院感染管理制度,并督促执行;3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测,对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估,加强对风险因素的评估与监测;,发现,11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落实与实施;12、加强传染病的院内交叉感染的防控,对特殊感染和公共事件及时提供有效的处置措施;13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估,及时发现与评估医院感染风险;14、每季度对医院感染信息进行统计、总结与分析,并实行信息反馈;四、医院医务人员职业卫生防护制度一、为维护医务人员的职业安全,有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病,特制定本制度;二、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程;3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤;4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤;禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套;禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器;五、发生职业暴露后的处理措施1、医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜;2、如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压;碘伏,根据我院实际情况,特制订院内多部门与科室之间的管理协作制度：一、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组,成员名单如下：组长：副组长：成员：工作职责：1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度;2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术,,检查教育培训及考核;3、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,并及时汇总,分析监测结果,发现问题及时与职能科室和临床科室沟通,制订控制措施,并督导实施;4、对消毒药械、一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督;2、护理部职责1、负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度,定期对护理人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核;2、各护理单元设立医院感染监控护士,检查督促本部门消毒隔离工;2、采购消毒、灭菌器械、一次性物品时,按照相关规范索取和保存证件以备查;3、负责对消毒器械的维护管理,并备案;4、负责对本科室维修人员的职业防护教育;5、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管;三、科室感控小组1、结合实际,制订本科室消毒隔离相关制度,并落实到位;2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施;3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原则,掌握科室使用的消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等,正确选择和使用;统、和感染病例的诊断、治疗和上报工作;一、医院感染病例监测：患者住入病房,住院医生就应开始对其医院感染危险因素的监测,24小时内填写感染调查表;怀疑有医院感染时,及时查找感染因素,并采集相应标本送病原微生物检查;二、医院感染散发的报告与控制制度：怀疑或确诊为院内感染病例,经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人,并于24小时内填写医院感染病例报告卡,报送医院感染办,医院感染办应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效控制措施;三、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染症状时,按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报;四、发现院感病例为传染病时,还应按照传染病报告制度及时向防保科年,一、环境卫生学生物学监测：院感管理重点科室：手术室、供应中心无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体表面、医护人员手、每季度自检一次,每个季度第一个月完成,感染办对重点科室每年抽检一次,其他科室如若怀疑院感与环境有关时及时监测;二、灭菌物品,使用中的灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次,其中手术室、供应室每月采样不得少于3份,临床使用科室每月采样一份,无灭菌物品使用科室可以不采样,一次性无菌物品无需再采样监测;三、消毒剂生物学监测：使用中的消毒剂每季度做生物学监测一次,各科室将本科使用的消毒剂轮流采样送检;四、高压锅生物学检测：高压锅常规生物学检测每周一次,外来器械时,灭菌。

医院感染应急预案及流程图标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-医院感染应急预案及流程图浦北城南医院2018年医院感染应急预案及流程图目录1、医院感染组织结构图--------------------------------------------------32、医院感染爆发应急预案及流程图---------------------------------43、医院感染突发事件应急预案及流程图---------------------------74、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图-----125、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图----------------------136、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图--------------- 17医院感染组织结构图医院感染管理体系医院感染爆发应急预案为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。

（一）适用范围本方案适用于医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。

（二）预警通告按照《医院感染办法》，一句感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发危险因素，提出预警通告。

（三）报告流程（1）临床科室短时间内发生3例（含3例）以上院感爆发，立即报告本科科主任、护士长，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日报总值班（总值班表上有人员、电话）。

（2）检验科在短时间内（一般为7d）在不同患者的同类标本中3次检出同一病原体，或在同意病区的不同病例中，3次检出同一病原体，或查出特殊的、重要的多重耐药的病原体，立即上报医院感染管理科（电话同上），休息日报总值班（总值班人员）（3）医院感染管理科接到临床科室或检验科的报告后，立即向医院感染管理委员会报告，同时报告分管院长，医院感染管理委员会应同时向医务部、护理部、药剂科和后勤部服务中心通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。

医院感染控制工作流程图医院感染控制工作流程图1：简介医院感染控制是指采取一系列措施以预防、识别和控制医院内发生的感染。

本工作流程图旨在详细描述医院感染控制工作的流程和各个环节。

2：感染控制委员会2.1 建立感染控制委员会2.2 定期召开感染控制委员会会议2.3 审查并修订感染控制政策和流程2.4 监督和评估感染控制工作的实施情况3：感染风险评估3.1 对患者进行感染风险评估3.2 根据评估结果确定感染预防措施3.3 编制并更新感染风险评估报告4：感染预防措施4.1 手卫生4.2 防护措施4.3 食品安全4.4 医疗废物管理4.5 医疗器械和设备的清洁和消毒4.6 隔离措施4.7 使用抗菌药物的合理性评估和监控4.8感染控制培训和教育5：感染监测和报告5.1 监测医院内感染事件的发生5.2 收集、分析和报告感染数据5.3 追踪感染事件的流行病学特征5.4 及时向有关部门和相关人员报告感染事件6：感染应急响应6.1 制定感染应急响应计划6.2 发现感染事件后的紧急措施6.3 调查感染事件的原因和范围6.4 采取必要的措施以控制感染扩散7：质量管理和持续改进7.1 实施内外部质量评估7.2 定期检查和评估感染控制工作的执行7.3 提出改进建议并落实改进措施7.4 定期组织感染控制工作的培训和教育附件：1：医院感染控制政策和流程文件法律名词及注释：1：感染：指病原体侵入机体并在机体内增殖导致机体发生异常反应的现象。

2：感染控制：指预防、识别和控制医院内发生的感染的一系列措施。

3：感染控制委员会：由医院内的专家和管理人员组成，负责制定和监督感染控制政策和流程的组织机构。

实行部门单元节点ABCDEFGHIJH多重耐药菌监测、报告、处理流程感染管理科临床科室查验科A B病人 (感染性疾病 )病原学送检查验科微生物室细菌培育细菌阴性细菌阳性多重耐药菌非多重耐药菌查验科出具查验报告单并标注流程编号 :1临床科室C普通病人诊治临床科室实行接触隔绝举措病人标本复查3次阴性排除隔绝举措感染管理科D填写多重耐药菌监测报告、处理表感染管理科指导、监督、检查实行部门单元节点ABCDEFG外科手术部位感染监测标准操作流程感染管理科流程编号 :2外科科室A目标监测人群填写切口检查数据表接受以下手术的住院患者：1、开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2、开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3、纯真乳房切除＋重修术、乳房肿瘤切除术/ 或部分乳房切除术4、剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、全髋关节置换术手术后采样指征随访发热， T≥ 38℃、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口痛苦或住院时期无感染症状压痛、切口敷料有脓液脓血浸透、提早拆线引流、术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊疗切口味染术后随访30 天（有移植物的手术随访 1 年）标本采样做涂片和培育到医院就诊随访结果涂培涂培涂培涂培片养片养片养片养白病白病白病白病无切口味染细菌细菌细菌细菌思疑感染胞＋胞－胞＋胞－＋＋－－做好记录确认感染1、感染管理科专职人员每天到目标监测病房采集登记切口检查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并亲密察看与感染有关的要素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、目标监测科室负责护士辅助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和剖析1、每天由感控人员对数据进行整理，查对并录入汇总表2、每个月小结，并把剖析结果与目标监测科室主任和负责人进行交流，发现问题，实时改良3、每 3 个月得出各手术部位感染并召开会谈会，依据手术代码通知个别医生实行部门单元节点ABC中心静脉导管有关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程感染管理科流程编号 :3临床科室查验科感染管理科A B C1、住进 ICU 超出 48h ，转出 ICU48h 内住进 ICU2、发热，体温≥ 38℃，寒颤或低血压， <1 岁的患者体温 <37℃有中心3、静脉穿刺部位有脓液、溢出物、洋溢性红斑静脉插4、沿导管皮下走行部位出现痛苦性红斑（清除理化管患者要素）管床护士每 4h察看穿刺部位，若发现以上疑似情状况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单， ICU 护士填写ICU 患者日记在患者寒颤或发热时采血医师第一判断导管能否仍有保存的必需性。

手术部位感染监测规范及操作流程呼吸机相关肺炎监测流程医院院内感染爆发处理流程导尿管相关泌尿道感染监测流程新生儿病房医院感染监测流程医疗废弃物处理流程1、目的规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。

2、废弃物的定义和分类（1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。

（2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

（见附录1）①感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。

②病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。

③损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。

④药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

（3）放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。

（4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。

3、主要职责（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。

（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。

（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。

（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。

（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。

4、废弃物处理原则（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。

危险性从大到小排列如下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包括生物毒性废物和锐性废物④生活废物（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。

医疗废物分类、收集、回收、处理流程医院感染散发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

物体表面污染监测流程医务人员手监测流程注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

在其手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦手术间净化3小时医疗废物处理流程医院感染知识培训流程外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科→通知中标公司送货→医学工程科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往供应室、手术室医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程。

院感爆发流程图一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者在接受医疗过程中感染病原体的现象。

院感的爆发会给医疗机构带来严重的影响，包括患者健康风险的增加、医疗资源的浪费以及医院声誉的受损。

因此，建立院感爆发流程图是非常重要的，可以匡助医疗机构快速响应和处理院感爆发事件，减少患者和医务人员的风险。

二、流程图概述院感爆发流程图主要包括以下几个步骤：发现院感爆发、报告和通知、调查和分析、采取控制措施、监测和评估、总结和改进。

下面将详细介绍每一个步骤的具体内容。

三、流程图详细步骤1. 发现院感爆发- 监测系统：建立院感监测系统，包括定期巡查、患者调查、医务人员报告等方式，及时发现院感爆发的征兆。

- 患者筛查：对住院患者进行院感风险评估，筛查出高危患者，加强监测。

2. 报告和通知- 医务人员报告：医务人员发现院感爆发后，应即将向院感管理部门报告，并提供详细的信息。

- 通知相关部门：院感管理部门收到报告后，应及时通知感染控制委员会、医务部门和相关科室。

3. 调查和分析- 确认诊断：院感管理部门组织专家对病例进行诊断和确认，判断是否为院感爆发。

- 追踪感染源：调查院感爆发的原因和感染源，采集病原学和流行病学资料，进行分析。

4. 采取控制措施- 隔离措施：对院感患者进行隔离，减少传播风险。

- 感染控制：加强手卫生、环境清洁和消毒，控制院内感染的传播。

- 医务人员培训：对医务人员进行院感防控知识培训，提高防控意识和操作技能。

5. 监测和评估- 监测感染情况：建立感染监测系统，定期监测院感发生情况，及时掌握疫情动态。

- 评估控制效果：对采取的控制措施进行评估，判断控制效果是否达到预期目标。

6. 总结和改进- 会议讨论：召开院感爆发总结会议，对整个事件进行总结和分析，找出问题和不足。

- 改进措施：根据总结和分析结果，制定改进措施，提升院感防控水平。

四、流程图示例[图片描述：院感爆发流程图示例]五、结论建立院感爆发流程图是医疗机构防控院感的重要手段之一。

院感爆发流程图一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者入院后由于医疗操作、环境、设备等因素导致的感染。

院感的爆发对患者的健康和医疗机构的声誉都会造成严重影响，因此，建立院感爆发流程图对于预防和控制院感具有重要意义。

二、流程图概述院感爆发流程图是指医疗机构在发现院感爆发时，按照一定的程序和步骤进行处理和控制的流程图。

该流程图包括了院感爆发的发现、报告、调查、控制和评估等环节，以确保院感爆发得到及时、有效的处理。

三、流程图详述1. 发现院感爆发- 监测系统：医疗机构应建立院感监测系统，通过对患者、医务人员和环境的监测，及时发现院感爆发的异常情况。

- 主动报告：医务人员应主动向院感管理部门报告发现的院感爆发情况，包括感染部位、感染病原体等相关信息。

2. 报告和调查- 报告：院感管理部门收到报告后，应即将启动院感爆发报告程序，将报告上报给相关主管部门，同时通知医务人员和患者。

- 调查：院感管理部门组织专业人员进行院感爆发的调查，包括对患者、医务人员和环境的调查，确定院感爆发的原因和范围。

3. 控制和治疗- 隔离措施：根据调查结果，对院感爆发的患者进行隔离措施，防止院感的传播。

- 感染控制：加强医务人员的手卫生、消毒和无菌操作等感染控制措施，减少院感的发生。

- 治疗：对院感爆发的患者进行相应的治疗，包括抗感染药物治疗等。

4. 评估和总结- 评估：对院感爆发的处理和控制效果进行评估，包括感染率、病原体分布等指标的评估。

- 总结：根据评估结果，总结经验教训，完善院感管理制度和流程，以提高院感爆发的应对能力。

四、流程图示例（此处可插入具体的院感爆发流程图示例，以图形方式展示各个环节的流程和步骤）五、结论通过建立院感爆发流程图，医疗机构能够在发现院感爆发时，按照规定的程序和步骤进行处理和控制，从而及时遏制院感的传播，保护患者的健康和医疗机构的声誉。

同时，通过评估和总结，不断完善院感管理制度和流程，提高院感爆发的应对能力，进一步提高医疗质量和安全水平。