院感相关流程图汇总

医院感染应急预案及流程图实用文档：医院感染应急预案及流程图XXX，2018年目录：1、医院感染组织结构图2、医院感染爆发应急预案及流程图3、医院感染突发事件应急预案及流程图4、医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案及流程图5、艾滋病病毒职业暴露应急预案及流程图6、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图医院感染组织结构图：医务部、检验科、感控医生、院长、医院感染管理委员会（决策）、医院感染管理科（组织实施）、护理部、临床科室医院感染管理小组（实施）、供应室、医务人员、感控护士，共同降低医院感染发生率。

医院感染管理体系：门诊部预检、分诊，救治感染病例的筛查、隔离，门急诊环境卫生学管理，常规消毒、室内保洁，感染防控措施落实。

住院部入、出院卫生处理，病区感染防控措施落实，感染病例筛查与隔离，特殊情况的应急处理，病区环境监测与职业防护，手部卫生与无菌操作，抗菌药物合理应用。

医技部门标本处理与生物安全，手卫生、无菌操作，耐药菌监测。

科室感染控制措施落实，供应室/手术室特殊感染物品消毒、灭菌，下收下送过程的感染控制，器械清洗消毒灭菌过程控制。

环境卫生学，职业暴露于职业安全，一次性物品的管理与监测，洁净医疗用房的监测与控制，手部卫生与无菌操作。

后勤部门建筑卫生学标准，医院废弃物处理，被服消毒、净化，饮食、营养卫生（饭堂），尸体卫生处理，环境卫生管理。

医院感染爆发应急预案：为了提高医院感染爆发处置能力、及时有效地采取各种防控措施，最大限度的降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理法》制定本预案。

适用范围为医院感染爆发或疑似爆发的应急处理工作。

预警通告根据《医院感染办法》，通过感染监测信息，分析可能发生医院感染爆发的危险因素，并提出预警通告。

报告流程1）当临床科室短时间内发生3例及以上院感爆发时，应立即向本科科主任或护士长报告，由科主任或护士长上报医院感染管理科（移动电话），休息日则需向总值班报告（总值班表上有人员和电话）。

院感爆发流程图一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在接受医疗服务过程中，在医疗机构内感染病原体的现象。

院感的爆发可能对医疗机构和患者造成严重的健康风险和经济负担。

因此，建立院感爆发流程图是非常重要的，以便在院感爆发时能够及时、迅速地采取措施，控制疫情的蔓延。

二、院感爆发流程图1. 监测和报告- 设立院感监测系统，监测院内感染病例的发生情况。

- 医务人员及时报告院内感染病例，包括病例的基本信息、感染部位、病原体等。

- 监测数据进行统计和分析，判断是否存在院感爆发的风险。

2. 确认爆发- 根据监测数据和分析结果，判断是否存在院感爆发的迹象。

- 确认爆发后，立即启动院感爆发应急预案。

3. 应急预案- 召集院感爆发应急指挥组，明确各成员的职责和任务。

- 成立院感爆发应急工作小组，负责具体的工作安排和执行。

- 制定院感爆发应急预案，包括传染病防控措施、人员调配、资源调配等。

4. 传染病防控措施- 针对感染病例进行隔离治疗，确保感染源的控制。

- 健全医院内感染防控制度，加强手卫生、环境清洁、医疗废物处理等措施。

- 加强医务人员的培训和教育，提高其对院感防控的意识和能力。

5. 人员调配- 根据爆发规模和人员需求，合理调配医务人员，确保人员的充足和合理分工。

- 调派专业人员参与院感防控工作，如感染科医生、护士、消毒人员等。

6. 资源调配- 确保医疗设备的正常运行和充足的药品供应。

- 协调其他医疗机构和卫生部门的支援，如人员、物资等。

7. 信息发布与宣传- 及时发布院感爆发的相关信息，包括病例数量、病原体类型、防控措施等。

- 向患者及其家属宣传院感的预防知识和防控措施，提高其防范意识。

8. 爆发评估与总结- 对院感爆发的防控措施进行评估，总结经验和教训。

- 优化院感防控措施，提高应对院感爆发的能力。

三、总结院感爆发流程图是医疗机构应急管理的重要工具，它能够帮助医务人员迅速、准确地应对院感爆发，控制疫情的蔓延。

在制定院感爆发流程图时，需要充分考虑医疗机构的实际情况和资源情况，确保流程图的可行性和有效性。

医院感染管理工作流程图一、医院感染控制工作流程图消毒灭菌效果及环境卫生学监测全员培训资料登记与归档医院消毒、灭菌与隔离的管理多重耐药菌监测与管理医院感染管理与质量控制医院感染管理委员会感染管理工作总结ICU目标性监测院感病例监测与暴发控制各级各类人员专题培训一次行医疗用品及消毒药械的使用及处置医院感染管理办公室制定医院感染管理工作计划、制度血源性职业暴露登记、评估及追踪专职人员培训医院感染管理相关制度、措施的落实抗生素合理使用及病原学送检情况医院感染管理质控小组活动情况医疗废物的管理重点环节、人群及高危因素的感染控制手卫生的管理医院感染监测医院感染质控小组继续教育培训结果分析考核考核、考评及分析对存在问题及时整改二、医院感染控制质量考核工作流程图资料归档报分管院长医院感染质控会议反馈考核情况汇总、反馈院感办或质控办复查改进效果科室及时整改并进行效果评价发现问题，及时反馈科室，提出改进措施按医院感染相关规范及要求制定各科考核标准院感办按考核标准组织定期或不定期考核质控办按考核标准定期考核三、医院感染病例监测工作流程图住院病人医院感染实时监控软件及时处理、排除专职人员协助诊疗医生分析感染原因，提出整改措施，并进行合理的治疗与护理院感办通过监控软件，对上报的病例进行确认审核，对非院内感染病人进行调查，查看是否存在病例漏报院感病例相关信息及感染原因在科内院感工作手册上做好登记每月统计感染率、感染部位的分布、感染科室的分布等院内感染相关质控指标上报省院感质控中心、院质控办及统计科汇总资料归档疑似院内感染病人非院内感染病人院内感染病人及时确诊、上报每季度通过《医院感染管理工作简讯》向临床反馈四、医院感染暴发应急处理工作流程图立即报告院领导和有关部门，启动应急预案，成立应急小组临床科室发现医院感染流行趋势院感办对上报事件进行调查、核实立即报医院感染管理办公室（52619）查找感染源，应急小组分析引起感染的原因，证实暴发事件护理部调配人员，指导落实消毒隔离检验科提高技术支持，病原学检验医务处组织会诊，指导临床用药治疗科室落实相关措施，隔离病人，积极治疗院感办进行流调、采样及相关措施的指导2h 内向上级有关部门报告分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档五、医院感染知识继续教育工作流程图按培训计划确定培训人员新进人员进修人员在职人员实习生院感专职人员接受省市医院感染管理质量控制中心的医院感染知识培训考试取证接受医院感染相关知识培训持证上岗考核、小结反馈岗前培训全员培训专题培训每月科内培训资料归档每年参加全国、省、市级医院感染管理相关知识培训16学时以上六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图紫外线灯管强度监测消毒剂监测医务人员手卫生消毒效果监测物品和环境表面消毒效果监测定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测监测结果汇总空气消毒效果监测内镜消毒灭菌效果监测医院感染管理办公室血液透析用水的监测灭菌与消毒物品监测合格不合格汇总结果、分析反馈科室报分管院长资料归档反馈科室协助分析查找原因采取措施后重新监测压力蒸汽灭菌效果的监测重点科室七、医护人员职业暴露处理与报告工作流程图按规定定期跟踪随访院感办对职业暴露事件进行登记院感办核实病人情况，对暴露者进行风险评估，检查相应抗原及抗体，必要时预防用药向科主任或护士长报告，填报职业暴露登记表，并上报院感办用皂液、流动水对伤口进行冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏进行局部消毒皂液、流动水清洗皮肤，用生理盐水冲洗黏膜立即在伤口由近心端向远心端尽可能多挤出血液被针头或锐器刺伤皮肤或黏膜受污染职业暴露医护人员资料归档院感办对风险评估全过程进行指导和监督八、临床及重点科室医院感染风险评估工作流程图临床及重点科室明确环境信息运用评估工具和技术：头脑风暴法、结构化访谈、检查表法等对科内医院感染存在的风险进行识别风险识别与上一周期高风险项的风险优先级进行比较，进行整改评价，是否达到预计目标风险应对风险评价风险分析一个风险评估周期后，再次组织科内风险评估针对高风险项，提出改进措施，制定整改目标收集评估表，汇总，进行风险优先级的排名选出风险优先级最高三项，进行风险评价组织人员对风险项进行分析，量化风险级别将识别出的风险列出，形成风险评估表九、医疗废物分类、收集、处理工作流程图检查医疗废物包装是否完整，封口是否严密48h 内，泰州宇新公司专车运走医疗废物，暂存地人员与其做好交接，并填写转移联单将医疗废物按专用路线妥善运至暂存地医疗废物回收人员与科室人员做好交接、记录并有双签名符合要求后称重，并做好记录：产生日期、科室名称、类别及重量等专职回收人员按医疗废物回收专用路线，专用推车去各科收集医疗废物黄色垃圾袋药物性废物病理性废物感染性废物化学性废物损伤性废物科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、暂存及管理医疗废物资料归档，保存3年黄色锐器盒少量医院污水处理系统少量十、多重耐药菌监测、报告、处置工作流程图院感办做好登记，督促临床做好隔离措施做好危急值报告登记，及时下达隔离医嘱，实施接触隔离措施并做好多重耐药菌措施落实的相关记录临床科室院感办对症治疗后，病人标本复查非多重耐药菌按普通病人进行诊治多重耐药菌培养阳性培养阴性检验科电话通知临床科室及院感办，并在报告单上标注检验科细菌室细菌培养采集标本，病原学送检患者临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性（间隔＞24h ），解除隔离感染性疾病患者定期或不定期的考核临床隔离措施的落实情况，并及时反馈联合检验科，每季度对多重耐药菌检出情况进行汇总、分析，并向临床反馈。

医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0物体表面污染监测流程医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢注：医务人员手卫生手消毒后≤10cfu/ cm2外科手消毒后≤5cfu/ cm2血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

医院感染暴发事件报告与处置流程报告流程处置流程流程图示：感染暴发报告流程“单箭头”感染暴发控制处置流程“加粗箭头”医院感染临床病例监测流程医院洗手流程用水打湿双手取适量洗手液涂抹掌心对掌心揉搓双手所有皮肤手指交叉，手指交叉，手指互握，一掌心对手背揉搓掌心对掌心揉搓手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗用一次性毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头…你的手是安全的医院手消毒流程掌心对掌心揉搓并涂抹双手至所有皮肤取适量产品．于于掌心中手指交叉，手指交叉，手指互握，一手手掌心对手背揉搓掌心对掌心揉搓指背部，放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的医院物表、地面清洁消毒流程用洁净湿抹布擦拭桌面、墙面、床头柜、病历夹、门把手等用洁净湿拖把拖地每日2次；被血液、体液、排泄物污染后，及时用500mg/L 有效氯消毒液擦拭、拖地。

擦试后的抹布与拖布，分别放在抹布与拖布池内，用洗涤剂、清水清洗干净晾干备用，如被血液、体液、排泄有效氯消毒液浸泡后，物污染的抹布与拖布用500mg/L再用洗涤剂、清水洗净晾干备用。

．医院空气消毒流程有人情况下无人情况下动三紫外线消15%过氧态氧乙酸溶液毒（有人消熏蒸120机情况下注毒分钟意保护眼消（毒晴及暴露20ml/m机3在外的皮）．消毒时间≥30分消毒时间≥开窗通风分钟钟，停机后门窗关60医院呼吸机及附件清洗消毒流程外表面清水湿润纱布擦试下列情况用75%医用酒精擦试：1、外表面有明显污物时；2、病房内有耐药菌爆发流行时；每一个病人呼吸机使用结束后3．无菌组冲洗晾干备殊特部件流量传感器75%酒精棉球轻擦湿化器的电清水湿润纱布控净器加热部分医院痰培养标本采集流程清洁口腔刷牙和漱口清晨深咳留取痰标雾3%--5氯化钠溶5m5mi进行导吸入约将痰液盛放在由罗纹口的透明容器内在容器盖上写上病人的病区号和床拧紧容器盖，床号，例如29病区14在申请单上填写病人的信息和采集标本种类、日期、时间。

医疗废物分类、收集、回收、处理流程医院感染报告流程医院感染暴发报告流程医院感染暴发报告、应急处置流程医院感染漏报病例监测流程科室废物产生、暂存及运送监管流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门诊预检分诊服务流程空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

物体表面污染监测流程医务人员手监测流程注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

在其手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦手术间净化3小时医院感染知识培训流程外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交药剂科→通知中标公司送货→药剂科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往临床科室、手术室医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程职业暴露流程图一、锐器伤后处理流程图二发生HIV暴露后的报告流程三、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图四、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图五、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图六、HIV职业暴露处理方法流程图。

.医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组品一 及次 消性 毒医 器疗 械用落实控制措施控制结果分析考评 考评 结果分析 考评 疫情登记报告医院感染工作总结提出控制措施 工作情况通报反馈核查落实情况资料登记与归档抗 菌 药 物 合 理 应 用环 境 卫 生 学 监 测消 毒 灭 菌 效 果 监 测院 感 病 例 监 测预 防 控 制 院 感 技 能 培 训预 防 控 制 院 感 知 识 培 训落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度制 定 科 室 控 制 措 施合 理 应 用 抗 生 素落 实 感 染 管 理 制 度院 感 病 例 报 告消 毒 灭 菌 与 隔 离感 染 暴 发 报 告 控 制感 染 散 发 报 告 控 制品一 及次 消性 毒医 器疗 械用教医 育院 培感 训染 知 识措制 施定 控 制染医 监院 测感购 入 监 督应 用 监 督制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档发现问题、反馈科室，提出改进措施住院病人对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施汇总资料归档对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认医院内感染、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单24 小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确漏报病例通知科室上报按医院感染诊断标准审核病例不完整通知床位医生补全病例排除病例删除报告卡再次院内网上报临床科室发现 3 例及以上医院感染病例即将报医院感染管理科医院感染管理科即将到病房核查确认暴发即将报告院领导和上级有关部门同时隔离病人，加强消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档药剂科、设备科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类采集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档符合标准科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。

医院感染散发病例监测流程导管相关性血流感染监测流程医疗废物处理流程1、手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2、在手术通知单电脑开单得备注栏内注明传染病得名称、评估 (1)为何种特殊感染 感染部位、程度手术方式、预计手术历时 术中所需手术用物与器械 所需护士人数、用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1、安排在专用手术间实施手术2、病人入室前将室内暂时可能不用得物品全部移出该室3、病人入室前巡回与器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4、巡回在手术间门外悬挂“感染手术,谢绝参观“得警示牌5、接触病人血液与体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0、1%得含氯消毒剂擦洗,再用清 污染得被服及手术布类 均放入有标记得袋中封口。

在其,外贴标签,注名感染种类后送洗衣房处理 手术间地面与墙壁用0、1%得含氯消毒剂擦拭,再用清水手术间净化3小时医院感染知识培训流程外来器械管理流程工程科进行清点、验收(包括:产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人)→送往供应室、手术室医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程医院感染管理质量控制流程职业暴露处理流程图如下医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有 1、被病人血液、体液、排泄物污染得物品,包括:引发感染性疾病传播·棉球、棉签、引流条、纱布及其她各种敷料危险得医疗废物·一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械·废弃得被服·其她被病人血液、体液、排泄物污染得物品2、医疗机构收治得隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生得生活垃圾3、病原体得培养基、标本、菌种、毒种保存液4、各种废弃得医学标本5、废弃得血液、血清6、使用后得一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物病理性废物诊疗过程中产生得 1、手术及其她诊疗过程中产生得废弃得人体组织、器人体废弃物与医学官等实验动物尸体等 2、医学实验动物得组织、尸体3、病理切片后废弃得人体组织、病理蜡块等损伤性废物能够刺伤或者割伤 1、医用针头、缝合针人体发热废弃医用 2、各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、锐器手术锯等3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等药物性废物过期、淘汰、变质 1、废弃得一般性药品,如抗菌药物、非处方类药品或者被污染得废弃 2、废弃得细胞毒性药物与遗传毒性药物,包括:药品·可致癌性药物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢素、环磷酰胺、美法仑、司莫斯汀、她莫昔芬、塞替派等·可疑致癌性药物,如:顺铂、丝裂霉素、阿霉素、笨巴比妥等·免疫抑制剂3、废弃得疫苗、血液制品等化学性药物具有毒性、腐蚀性、 1、医学影像室、实验室废弃得化学试剂易爆得废弃化学物品 2、废弃得过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂3、废弃得贡血压计、贡温度计注:一次性使用卫生用品就是指使用一次后丢弃得,与人体直接或者间接接触得,并为达到人体生理卫生者卫生保健目得而使用得各种日常生活用品一次性使用医疗用品就是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理得指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤得各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定得用于人体得一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃得麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物得管理,依照有关法律、行政法规与国家有关规定、标准执行医院感染病例登记表医疗废物分类、收集、回收、处理流程。

医院感染管理质量控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日院感病例报告卡传递流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染散发病例监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌病例报告流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌监测处置流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档.附件2医务人员职业暴露防护处置流程类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档压力蒸汽灭菌效果监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程图类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医务人员手监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15空气监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0 cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)物体表面污染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日紫外线辐射强度监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日使用中消毒剂的监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行医院感染知识培训流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日外科手术部位感染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日特殊感染手术的应急预案类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日抗菌药物使用监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日。

医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测目标性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测医院感染诊断疑似否找主管医生循是证，进行确诊。

出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记每月汇总，资料上报通知所在病区的医院感染监控员告知主管医生，完善相关 报表 查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价医院感染管理专职人员日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例确定漏报回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例医院感染管理专职人员符合医院感染质 量控制标准不符合医院感染 质量控制标准分析原因， 总结， 提出整 改意见追踪、评价、总结院感科会同科室医生查找原因针 对 初 步 判 断，采取整改 措施评价医院感染相关的举措合 理性与科学性汇总资料，总结，计算无菌手 术切口感染率发生无菌切口感染 无菌手术切口愈合良好科室的医院感染 监控人员报告无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况回顾性的定期监测日常监测医院感染管理专职人员前瞻性监测专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。

回顾性监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。

目标性监测根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药)合理定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报药剂科及院领导目标监测人群发热>38℃，寒颤和(或者)低血压，儿童患者浮现低体温，呼吸暂停或者脉搏徐缓置有中心静脉导管>48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<48h的患者医生填写标本培养申请单在患者寒颤或者发热时采血责任护士每4h观察生命体征标本采样同时采血培养标本至少两套，间隔5min实验室送检室温放置不超过12h 要求：1.手清洁：洗手和/或者使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量：每瓶10ml要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价目标监测手术后人群随访发热>38℃ ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或者压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h 后仍用抗生素；医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天(有移植物的手术随访1年)医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或者发热时采血标本采样和培养医院就诊怀疑感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价排除切口感染请院内专家组会诊疑似突发传染病或者临床诊断突发传染病病人请区级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或者确定诊断突发传染病病人(疫情报告、及时处置)收住本院感染性疾病科或者转往指定定点医院就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人 可疑突发传染病病人普通门(急)诊就诊采取相应防护措施不排除突发传染性疾病筛查门诊做各种相应检查 (化验检查、拍胸片)排除突发传染性疾病(主治医师签字)不能排除突发传染性疾病就地单间隔离用两支无菌试管分别采取透析用水(在水进入血液透析机的位置收集标本)和透析液(在透析液进入透析器的位置采集标本)采样后即将送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 ℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置 36 ± 1 ℃恒温箱培养48h。

医疗废物分类、收集、回收、处理流程医院感染散发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

物体表面污染监测流程医务人员手监测流程注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

在其手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦手术间净化3小时医疗废物处理流程医院感染知识培训流程外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科→通知中标公司送货→医学工程科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往供应室、手术室医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程。

流程图目录
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理质量控制流程图
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程图
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、暴发管理流程图
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌与隔离管理流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程图
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程图
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图十七、医院手卫生管理工作流程图
一、医院感染管理三级网络管理组织机构图
二、医院感染管理工作流程
三、医院感染散发病例报告流程图
四、医院感染漏报病例监测流程
五、重点部门医院感染管理流程图
六、医院感染流行、医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》上报
七、抗菌药物使用监测流程
八、医院感染知识培训流程图
九、消毒药械管理流程图
十、消毒灭菌监测流程
十一、环境卫生监测流程图
十二、医疗废物监管流程图
十三、医院多重耐药菌感染控制操作流程图
十四、呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
十五、导尿管相关泌尿道感染（GA-UTI）监测流程
十六、中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图
4.
十七、手卫生管理工作流程图。

院感爆发流程图一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者在接受医疗过程中感染病原体的现象。

院感的爆发会给医疗机构带来严重的影响，包括患者健康风险的增加、医疗资源的浪费以及医院声誉的受损。

因此，建立院感爆发流程图是非常重要的，可以匡助医疗机构快速响应和处理院感爆发事件，减少患者和医务人员的风险。

二、流程图概述院感爆发流程图主要包括以下几个步骤：发现院感爆发、报告和通知、调查和分析、采取控制措施、监测和评估、总结和改进。

下面将详细介绍每一个步骤的具体内容。

三、流程图详细步骤1. 发现院感爆发- 监测系统：建立院感监测系统，包括定期巡查、患者调查、医务人员报告等方式，及时发现院感爆发的征兆。

- 患者筛查：对住院患者进行院感风险评估，筛查出高危患者，加强监测。

2. 报告和通知- 医务人员报告：医务人员发现院感爆发后，应即将向院感管理部门报告，并提供详细的信息。

- 通知相关部门：院感管理部门收到报告后，应及时通知感染控制委员会、医务部门和相关科室。

3. 调查和分析- 确认诊断：院感管理部门组织专家对病例进行诊断和确认，判断是否为院感爆发。

- 追踪感染源：调查院感爆发的原因和感染源，采集病原学和流行病学资料，进行分析。

4. 采取控制措施- 隔离措施：对院感患者进行隔离，减少传播风险。

- 感染控制：加强手卫生、环境清洁和消毒，控制院内感染的传播。

- 医务人员培训：对医务人员进行院感防控知识培训，提高防控意识和操作技能。

5. 监测和评估- 监测感染情况：建立感染监测系统，定期监测院感发生情况，及时掌握疫情动态。

- 评估控制效果：对采取的控制措施进行评估，判断控制效果是否达到预期目标。

6. 总结和改进- 会议讨论：召开院感爆发总结会议，对整个事件进行总结和分析，找出问题和不足。

- 改进措施：根据总结和分析结果，制定改进措施，提升院感防控水平。

四、流程图示例[图片描述：院感爆发流程图示例]五、结论建立院感爆发流程图是医疗机构防控院感的重要手段之一。