申办医疗机构承诺书
【篇一：申办设置医疗机构许可承诺书】
申办设置医疗机构许可承诺书区（县）行政审批局：
本单位（人）于年月日向贵部门申请办理事项审批，并按照规定要
求递交了相关申请材料。现就有关事宜承诺如下：
1、本单位（人）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了
解了该项审批的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。
2、本单位（人）承诺完全按照贵部门在“天津市行政许可服务网上
办事大厅”公布的申请材料要求和标准，提交了全部申请材料。
3、本单位（人）承诺所有提供的申请材料实质内容均真实、合法、
有效。
4、本单位（人）承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完
全一致。
5、本单位（人）承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。
6、本单位（人）承诺对违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律
责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政审批决定所造成的
经济和法律后果，愿意自行承担。
7、本单位（人）承诺以上陈述真实、有效、是本单位（人）真实意
思的表示。
承诺人签字（盖章）：
承诺时间：年月日注：
1、本人承诺书一式两份。一份由区（县）行政审批局存档，一份由
申请人保存。
2、审批进件时，提交的该承诺书必须经法人代表人签字，加盖公章。网上申请的，在网上录入承诺人姓名，领取决定书时，将承诺书签
字并加盖公章后，连同申请材料一并递交。
3、自然人作为申请主体的，必须由其本人签字，法人或其他组织作
为申请主体的，必须由其法定代表人签字并加盖单位公章。
4、申请人在做出承诺前，必须仔细阅读，准确理解承诺书的内容，
然后做出承诺，并在承诺书上签字盖章。申请人一经签字、盖章即
被视为作出承诺。
5、横线处，请填写办理的具体事项。
【篇二：医疗机构的设置承诺书】
行政许可告知事项
(社会医疗机构的设置)
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必
要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人
应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如
经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施
机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为
合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承
诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许
可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗
机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医
疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用
房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主
要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社
会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申
请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对
申请人予以查处。
卫生局
申请人承诺书
(社会医疗机构的设置)
卫生局：
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的
行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出
以下承诺：
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其
场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要
求。
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并承诺当本申请人的评分排序在公布的新增医疗机构数量范围内时，于30日内补交《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》申请材料中第（六）—（八）项材料。逾期不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）签名：年月日
申请人（承诺人）签名：年月日
申请人（承诺人）签名：年月日
【篇三：医疗机构承诺书(2)】
承诺书
鹤山市卫生和计划生育局：
向你单位提交了设置医疗机构的申请材料（申请书及有关附件）。
现郑重承诺，所有申请材料（包含证件）是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部责任。承诺人：
（印章）
年月日