脑瘫学生评估的量表(六).

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。

总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。

总分：75分（3）每项完成一半：1分。

总分：50分。

（4）每项小部分完成：0.5分。

总分25分。

（5）未能完成：0分。

总分：0分。

日常生活活动能力（ADL)评价表动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1 洗脸、洗手 1 大小便会示意2 刷牙 2 会招手招呼3 梳头 3 能简单回答问题4 使用手巾 4 能表达意愿5 洗脚二、进食动作七、床上运动1 奶瓶吸吮 1 翻身2 用手进食 2 仰卧位坐位3 用吸管吸引 3 坐位膝立位4 用勺叉进食 4 独立坐位5 端碗 5 爬6 用茶杯饮水 6 物品料理7 水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1 脱上衣 1 床、轮椅或步行器2 脱裤子 2 轮椅具椅子或便器3 穿上衣 3 操作手闸4 穿裤子 4 乘轮椅开头门5 穿脱袜子 5 移动前进轮椅6 穿脱鞋 6 移动手动轮椅构音器官结构与运动功能的主观评估：构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音。

脑瘫患儿日常生活活动（ADL）能力评估表科室：姓名：性别住院号诊断：评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表日常生活活动能力（ADL)评价表构音器官结构与运动功能的主观评估：构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％——９９％）３分：全部完成计分法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100= %B：坐位项目部分/51×100= %C：爬和跪项目部分/51×100= %D：站立项目部分/51×100= %E：走、跑、跳项目部分/51×100= %儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。

神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次 1 2 3 4项目次 1 2 3 4 日期日期浅反射上腹壁左原始反射及病理反射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深反射肱二头肌左感觉痛觉左右右肱三头肌左温度觉左右右膝腱反射左触觉左右右跟腱反射左位置觉左右右原始反射及病理反射内收反射肌左共济运动指鼻试验左右右Hoffmann左跟膝胫试验左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯干ATNR左平衡反应坐右立STNR 降落伞反应Moro吸吮反射注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。

深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。

感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日髋屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表注：=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

&脑瘫儿童综合功能评定表日常生活活动能力（ADL)评价表1洗脸、洗手1大小便会示意》2刷牙2会招手招呼~ 3梳头3能简单回答问题& 4使用手巾4能表达意愿* 5洗脚~ 二、进食动作七、床上运动！1奶瓶吸吮1翻身/2用手进食2仰卧位坐位；3用吸管吸引3坐位膝立位，4用勺叉进食4独立坐位·5端碗5爬$6用茶杯饮水6物品料理》7水果剥皮.三、更衣动作八、移位动作1脱上衣( 1床、轮椅或步行器2脱裤子` 2轮椅具椅子或便器3穿上衣~ 3操作手闸4穿裤子% 4乘轮椅开头门5穿脱袜子} 5移动前进轮椅6穿脱鞋| 6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁&构音器官结构与运动功能的主观评估：—构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)#声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音!脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％——９９％）３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100= %B：坐位项目部分/51×100= %C：爬和跪项目部分/51×100= %D：站立项目部分/51×100= %E：走、跑、跳项目部分/51×100= %儿童感觉统合能力发展评定量表评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。

神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次 1 2 3 4项目次 1 2 3 4 日期日期浅反射上腹壁左原始反射及病理反射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深反射肱二头肌左感觉痛觉左右右肱三头肌左温度觉左右右膝腱反射左触觉左右右跟腱反射左位置觉左右右原始反射及病理反射内收反射肌左共济运动指鼻试验左右右Hoffmann左跟膝胫试验左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯干ATNR左平衡反应坐右立STNR 降落伞反应Moro吸吮反射注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。

深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。

感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日髋屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。

总量表:1、粗大运动：GMFM、Milani正常儿童发育评定、Peabody运动发育量表、格塞尔发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、神经系统评定表、徒手肌力评价表、关节活动度评价表、改良Ashworth肌张力分级2、精细运动:Gesell发育量表（4周～3岁）、Bayley婴儿发育量表（2~30月）、丹佛发育筛查量表（0~6岁）、Peabody量表（0~5岁）、FMGM3、言语功能：皮博迪图片词汇检查（PPVT 4～18岁）、伊利诺斯心理语言能力测试(ITPA 3~10岁)、韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC—R 6~16岁）、韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI 4～6。

5岁）、语言发育迟缓检查法(S—S法1~6.5岁）、Frenchay构音障碍评定法4、心理发育(1）发育量表：格塞尔发育诊断量表（GDDS 4周～3岁)、贝利婴儿发育量表（BSID 2～30月）、丹佛发育筛查测验（DDST 0～6岁）、0~6岁小儿神经心里发育检查表（2）智力测验：斯坦福—比奈智力量表(SBIS 2～18岁)、图片词汇测验(PPVT 4~18岁）、绘人测验（GDPT 4。

5~12岁）（3）适应行为量表：婴儿-初中学生社会生活能力量表(6月～14岁）、Vineland 适应行为量表（V ABS 0~30岁）（4）人格测试：艾森克个性问卷（EPQ 7~15岁儿童和16岁以上儿童)、明尼苏达多项人格问卷(MMPI 14岁以上)、儿童人格问卷（PIC 3~16岁）（5）行为量表：奥芬巴赫儿童行为量表(CBCL 4~6岁和6~16岁）、Conners儿童行为量表（3～17岁)、孤独症儿童行为检查量表(ABC）、儿童孤独症评定量表（CARS）、克氏孤独症行为量表5、感觉统合：儿童感觉统合能力发展评定量表（3～12岁)0～3岁：1、粗大运动：GMFM、Milani正常儿童发育评定、Peabody运动发育量表、格塞尔发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、神经系统评定表、徒手肌力评价表、关节活动度评价表、改良Ashworth肌张力分级2、精细运动：Gesell发育量表（4周~3岁)、Bayley婴儿发育量表（2～30月）、丹佛发育筛查量表（0～6岁）、Peabody量表(0~5岁）3、言语功能：语言发育迟缓检查法（S—S法1～6。

脑瘫患儿日常生活活动（A D L）能力评估表科室：姓名：性别住院号诊断：评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

脑瘫患儿日常生活活动(ADL）能力评估表评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成,但时间较长,每项1。

5分；能完成，但需他人辅助,每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75～100分；中度障碍：50～74分；重度障碍：0～49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级,a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎.（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？"1)没有( ）2）偶尔有困难，呛咳（)3)每日呛1～2次，清痰可能有困难（）4)患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳( )5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干;并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4～15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难( )2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（)3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（)5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（)（3）流涎:会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（)2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎. （）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（)4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（)2.呼吸（1）静止状态:指患者静坐不说话的情况下进行评价,当评价有困难时,可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

正常平稳的呼出平均只需5秒的时间1）没有困难（)2）吸气或呼气不平稳或缓慢( ）3)有明显的吸气或呼气中断,或深吸气时有困难( )4）吸气或呼气的速度不能控制，可能明显呼吸短促（）5）患者不能控制呼气和吸气的动作（）(2）言语：同患者讲话并观察呼吸,询问其在说话或其他场合下是否有气短,也可用下面的方法辅助评价，让患者尽可能快地一口气从1数到20（10秒内），观察其所需呼吸的次数，正常人一口气能完成。

脑瘫患儿日常生活活动（A D L）能力评估表科室：姓名：性别住院号诊断：评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

脑瘫患儿日常生活活动（ADL）能力评估表科室：姓名：性别住院号诊断：评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

脑瘫患儿日常生活活动能力评估表Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998脑瘫患儿日常生活活动（ADL）能力评估表科室：姓名：性别住院号诊断：评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗”；“你清嗓子有困难吗”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

脑瘫儿童综合功能评定表
脑瘫儿童综合功能评定表
项目数目数月日月日月日月日月日一、认知功能 6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西 6、能画圆、竖、横、斜线 7、注意力可集中瞬间 8、对经过事情的记忆 9、寻求帮助表达意愿 10、能数数和做加减法合计二、言语功能 6、脱穿上衣 1、理解如冷、热、饿 7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望 8、脱穿鞋袜 9、解系扣子 4、能表达自己的需求 8、脱穿鞋袜5、能说2～3个字的句子计五、社会适应 7、能发b，p，a，o，ao 等音 8、能遵从简单指令 2、尊敬别人，见人打招呼 9、能简单复述 3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合计三、运动能力 6、知道注意安全不动电火 7、认识所在环境 8、能与家人亲近 9、懂得健康和生病 10、能简单回答社会性问题合计 1）（2）（3）分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。

总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。

总分：75分（3）每项完成一半：1分。

总分：50分。

（4）每项小部分完成：0.5分。

总分25分。

（5）未能完成：0分。

总分：0分。

神经系统评定表检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表颈及躯干徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表注：=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表日常生活活动能力（ADL)评价表构音器官结构与运动功能的主观评估：构音器官结构与运动功能的客观评估：口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）： \37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％——９９％）３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100= %B：坐位项目部分/51×100= %C：爬和跪项目部分/51×100= %D：站立项目部分/51×100= %E：走、跑、跳项目部分/51×100= %儿童感觉统合能力发展评定量表评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。

脑瘫患儿日常生活活动（ADL ）能力评估表科室: 姓名: 性别住院号诊断:评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项 1.5 分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项 1 分; 不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估日期：评估医师：构音障碍总结表Frenchay 评定法(每项按损伤严重程度分级，分为a~e 五级，a 为正常，e 为严重损伤，包括 8方面内 容) 1.反射 询问患者、家属或其他有关人员。

困难程度，患者有无不能控制的流涎。

( 1)咳嗽：询问患者 “当你吃饭或喝水时， 没有 ( ) 偶尔有困难，呛咳( 每日呛 1~2 次，清痰可能有困难 ( ) 患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳 ( ) 没有咳嗽反射， 患者用鼻饲管进食或在吃饭、 喝水咽唾液时连续呛咳 ( 2 )吞咽：可以让患者喝 140ml 的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困 难，有关进食和饮食的情况，正常时间为 4~15 秒，平均为 8 秒，超过没有困难 ( ) 有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多 进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食 ( 患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物 患者不能吞咽，须用鼻饲管 ( )( 3 )流涎：会话期间留心观察患者是否流涎 1) 没有流涎 ( ) 2)嘴角偶有潮湿， 患者可能叙述夜间枕头是湿的 (在以前没有这种现象) 当喝水时轻微流涎。

3) 4)5) 患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和 你咳嗽或呛咳吗？” ；“你清嗓子有困难吗？” 1) 2) 3) 4) 5) 1) 2)3) 4)5)15 秒为异常() 当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力 静止状态下流涎非常的明显 ( 连续不断地流涎，不能控制 (2.呼吸( 1)静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出， 需 5 秒的时间 1) 2) 3) 4) 5) 当评价有困难时， 可让患者用 然后记下所需的时间。