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城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。
1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。
我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。
可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。
二、家庭经济状况。
1. 家庭人口数：[X]人。
2. 家庭年收入：[具体金额]元。
咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。
全家就指着那点微薄的收入过日子。
我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。
家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。
3. 家庭主要困难及致贫原因。
要说这困难啊，那可真是一箩筐。
最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。
为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。
每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。
而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。
三、患者情况。
1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。
1. 申请救助金额：[X]元。
我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。
这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。
哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。
2. 申请救助用途。
这救助金肯定是全部都用在治病上的。
我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。
我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
大病医疗申报表模板大病医疗申报表模板是用于申请大病医疗费用报销的重要文件。
以下是一个关于大病医疗申报表的模板，包括了一些常见的参考内容。
根据实际情况，可根据需要进行调整和修改。
大病医疗申报表申报人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：通信地址：病患信息：姓名：性别：年龄：与申报人的关系：（自己/直系亲属/其他）病情描述：请简要描述患者的病情，包括病因、症状、诊断结果等。
诊断证明：请提供疾病的诊断证明，包括病历、检查报告等相关材料。
治疗情况：请按疾病按时间顺序列出患者从就诊开始至今的治疗情况，包括用药、手术、放疗、化疗等。
请提供相关医疗记录和费用凭证。
费用清单：请提供详细的医疗费用清单，包括就诊费用、药品费用、检查费用、住院费用等，以便核实和报销相应费用。
家庭收入状况：请提供家庭成员的收入情况，包括工资、养老金、租金、利息、股票收益等。
请提供相关证明文件。
户口簿和亲属关系证明：请提供申报人和患者的户口簿及申报人与患者的亲属关系证明，以证明患者是申请人的直系亲属。
其他材料：请提供任何与本次申请有关的其他材料，例如相关专家的诊断意见、治疗方案、病历复印件、费用发票等。
申报人承诺：本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意接受主管部门的调查核实。
如有隐瞒、虚假、篡改等，本人将承担相应的法律及责任。
申报人签名：日期：备注：请注意，本申报表仅适用于大病医疗费用报销申请，详情请参阅相关法律法规和规章制度，或咨询当地卫生和医疗保障部门。
以上是一个大病医疗申报表模板的参考内容，通过填写相关信息和提供必要的支持材料，可以更顺利地申请大病医疗费用报销。
请在填表时务必如实提供信息，避免隐瞒、虚假或篡改等情况的发生。
如有疑问或需要进一步咨询，请及时与相关部门联系。
大病医疗救助申请
尊敬的澧县民政局领导，您们好：
我父亲名叫***，男，汉族，农村户籍，现年63岁，身份证号码：***********，家庭其他成员5人，家住澧西街道关心社区5组。
2016年11月23日下午，我父亲宋叔禅突发意识不清，抽搐，不能行走。
经送往澧县人民医院神经外科急救，CT检查结果为左侧脑出血，脑白质病变，即刻进行了左侧脑内血肿清除术、去骨瓣减压术和右侧脑室外引流术，花费79996.49元的高额医疗费。
其间亲属为服伺病人而产生的其他费用也高达八千多元。
父亲于2016年12月13日出院后，瘫痪在床，神志不清，无法说话，需要专人照顾。
母亲现年66岁，无文化无收入。
我在家照顾父亲近三个多月没上班。
之前的医疗费用大多向亲朋好友所借，已经欠下重重债务，借无可借。
现在我们家庭收入非常困难。
因此，本人特向澧县民政局申请大病医疗救助，万望贵单位各位尊敬的领导，给予我父亲大病救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将终身难忘，感激不尽！
此致
敬礼
申请人：宋祥华
2017年03月15日。
大病救助申请表如何填写随着现代医疗水平的提高，人们对疾病的认识也越来越深入。
然而，对于一些罕见的疾病或重大疾病的治疗费用，普通人来说往往难以承受。
在这种情况下，大病救助成为一道温暖的安全阀，为患者提供了一次希望。
然而，申请大病救助并非一件轻而易举的事情，申请表的填写就是其中的一项重要步骤。
下面，我们就来详细了解一下大病救助申请表如何填写。
首先，在填写表格之前，我们需要准备一些必要的材料。
这些材料通常包括：患者本人及家庭成员的身份证明、户口本、收入证明、银行账户情况、疾病诊断证明、医院费用报销情况等。
这些材料的准备是填写申请表的前提，缺一不可。
接下来，我们开始填写申请表。
有些表格是纸质的，有些是在线填写的，根据实际情况选择合适的方式。
在填写申请表时，首先需要填写个人信息。
这包括患者姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等基本信息。
要保证所填信息的准确性，以免影响后续的申请进程。
接着是填写患者所患疾病的详细情况。
包括疾病名称、确诊时间、治疗过程、治疗方法、医生建议等。
在填写这一部分时，要尽量详细地介绍疾病的具体情况，以便评估者能够充分了解患者的病情。
同时，还需要填写家庭成员的经济状况。
这包括家庭成员的工作情况、收入情况、财产情况等。
通过填写这一部分，可以展示患者或其家庭的负担能力，以便评估者能够判断是否符合大病救助的条件。
在填写申请表时，还需要提供医疗费用的详细情况。
这包括治疗费用、住院费用、手术费用等具体项。
同时，还需要提供相关的票据、发票等作为证明材料。
这些信息可以通过与医院的沟通或查阅医疗报销单据得到。
最后，需要填写申请表的签名和日期。
签名代表着填表人对所填信息的真实性负责，同时也是申请表的一种法律要求。
填写好签名和日期后，可以将申请表提交给相关部门进行审核。
总的来说，大病救助申请表的填写需要用户提供详细的个人信息及疾病情况，并附上相关的医疗费用凭证。
同时，要注意保证所填写的信息的准确性和真实性。
大病救助申请表如何填写申请人姓名：__________________________性别：__________________________出生日期：__________________________所在地区：__________________________联系电话：__________________________家庭住址：__________________________邮政编码：__________________________紧急联系人：__________________________与申请人关系：__________________________联系电话：__________________________就诊医院名称：__________________________主治医生姓名：__________________________医院地址：__________________________邮政编码：__________________________电话：__________________________病例号：__________________________申请人患病情况：请详细描述申请人患病情况，包括疾病名称、病情发现时间、症状表现、医生的初步诊断结果等。
______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________就诊情况：请填写申请人在就诊过程中，已经进行的检查、治疗和手术等相关情况，并提供相关医疗文件。
2011年唐山市红十字会城乡特困群众大病医疗救助
申请条件及申请表
2011年个人年住院负担费用超过30000元(扣除其报销、民政部门救助款后)的大病特困群众(必须是低保户、必须是规定的以下大病—白血病接受骨髓移植、尿毒症、器官移植、严重烧烫伤、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、重度精神分裂症、心脏病心力衰竭、重型脑卒中、重型再生障碍性贫血)，要进行统计汇总，并与民政部门和新农合或医保部门进行核实，填写《2011年度唐山市红十字会城乡特困群众大病医疗救助滦县申报审核汇总表》，连同每个人的《唐山市红十字会城乡特困群众大病医疗救助金申请表》和求助申请信、户口证明、低保证明、二级以上医院出具的疾病诊断书、医疗费用收据、医疗病史资料原件及复印件等材料。
于2011年12月16日前报滦县红十字会。
届时，市红十字会将进行复核，并召开专家评审会，对于符合条件的提出救助意见，进行社会公示后，报唐山市城乡特困大病医疗救助工作领导小组审批，给予集中救助。
请结合当地镇政府民政部门
附件1：
唐山市红十字会城乡特困群众大病医疗救助金申请表
注：1、请另附求助申请信、户口证明、低保证明、二级以上医院出具的疾病诊断书、医疗费用收据、医疗病史资料原件及复印件等。
2、本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。
红十字会大病救助金资助申请表申请人近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：申请人手机号码：监护人手机号码：户籍所在地：xx 市县（区）乡镇（街道）村（居委会）通讯地址:xx 市县（区）乡镇（街道）村（居委会）收款人银行账号信息：①申请人□②监护人□名称（收款人）：开户行（具体到分行/支行/营业部）：账号：申报日期：年月日申报须知1.《xx红十字会大病救助金资助申请表》由xx壮族xx红十字会制定并负责解释。
2.本项目资助对象为xx籍符合相关法律法规和政策文件等规定的生活困难家庭的重大疾病患者。
3.申请人申报资料由申请人本人或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核逐级后报上级红十字会审核，xx红十字会不直接受理个人提交资助申请。
5.xx红十字会负责申请资料终审，不合格资料退回县级红十字会，由县级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报。
6.本申请表的递交不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。
7.本项目为一次性资助（定向捐助的除外），原则上救助标准为3000元/人。
同一申请人获得一次资助后，xx红十字会将不再接受重复申请。
申请人一个自然年度内（1月1日至12月31日）大病医疗自付费用总金额低于本项目救助金额的将不予资助。
8.每一年度的《xx红十字会大病救助金资助申请表》终审时限为下一年度的3月31日前。
9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。
10.获得资助的申请人/监护人有责任和义务为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人（监护人）签名：年月日申请人基本情况申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A．农业 B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由申请人或其监护人签名：年月日申请人医疗情况简述1.申请人确诊为病的时间：年月日，确诊医院：，确诊病型；2.目前就治医院：；3.治疗效果：；4.治疗花费情况：；5.完成治疗还需要多少费用：；6.家庭经济情况：；7.申请人是否有基本医疗保险？如有，具体报销情况如何？8.申请人是否有大病保险？如有，具体报销情况如何？11.是否得到政府部门的临时救助金或卫健部门的医疗救助金？如有，具体金额是多少？申请人所需提供的身份、病情诊断及治疗费用证明材料1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。
麟游县大病医前医中救助申请审批表（镇）申请时间救助对象姓名身份证号出生年月日救助对象照片参合参保情况救助原因民族家庭人口户籍性质对象类别家庭住址联系电话工作单位住院费用估算情况新农合总费用估算城镇医保总费用估算经办人：负责人：年月日经办人：负责人：年月日镇政府（或单位）意见经办人：负责人：年月日县大病办审核意见县民政局审核意见经审核审定，同意给予医前（医中）救助元整。
经办人：负责人：年月日同意医前（医中）救助元整。
签字：年月日县政府主管领导审批意见同意医前（医中）救助元整。
签字：年月日注：1、镇政府签署意见需注明该户家庭收入状况；2、此表一式三份，县大病医疗救助办公室存二份。
—1—麟游县大病医后救助申请审批表申请时间：年月日患者姓名性别年龄患者身份证号身份类别参合或参保疾病名称诊治医院住院起止时间家庭住址联系电话医疗费用情况实际医疗总费用（元）基本医疗保险起付线（元）不符合基本医疗保险政策规定费用（元）基本医疗保险报销费用（元）大病医疗保险报销费用（元）城乡医疗救助报销费用（元）镇政府意见经办人：镇长：镇政府（盖章）年月日县民政部门审批意见根据麟政办发[ ] 号文件规定，同意给予同志大病医疗（医后）救助资金（大写）元，（￥：）。
经办人：局长：县大病救助办公室（盖章）年月日领取人签字：年月日—2—此表一式三份，县大病办存一份，乡镇民政办存一份，申请人存一份。
—3—。
