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E S P E N指南外科临床营养文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识（全文）儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。
一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。
围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良[1]。
研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关[2]。
优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障[3]。
目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。
为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了"儿童围手术期营养管理专家共识"编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。
一、方法通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、Cochrane Library 和中国生物医学文献数据库，收集1990年1月1日至2019年7月1日期间发表的相关文献。
检索的中文关键词为"围手术期"、"营养"、"肠内营养"、"肠外营养"、"新生儿"、"婴儿"和"儿童"；英文关键词为"perioperativeperiod"、"nutrition"、"enteral nutrition"、"parenteral nutrition"、"neonate"、"infant"和"child"。
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期患者饮食管理围手术期面对各种不同饮食要求，不知道该怎么吃？特别是胃肠道手术后，医护人员要求：清流饮食→流质饮食→半流饮食→软质饮食→普通饮食，少量多餐、循序渐进。
一、清流饮食1．特点：1.1此类饮食为完全无渣，且不含糖、不含奶、少油、少盐的水状食物。
1.2此类饮食不产气、不刺激肠道蠕动，以供应水份为主.2．可选择的食物如：清水、过滤的米汤、无油渣的清汤、运动饮料。
3．进食方式：3.1由少到多，可由每次20-50ml开始，少量多餐，逐渐增加每次进食的量。
3.2每1小时或2小时进食1次，将常规的一日三餐改成一日6-8餐。
4．注意事项：忌食豆制品及奶类或奶制品（奶类属产气高渣食物），如：奶类、豆制品（如豆浆）、糖水。
二、流质饮食1．特点：1.1经煮烂、搅碎成液体状或稀状的食物，或含在嘴里可融化成水状的食物，易消化。
1.2只含少量纤维，不加任何刺激性佐料。
1.3可在食物中添加少量糖、油等，以提高热量摄取。
2. 适用对象：基本度过手术创伤期，胃肠道功能开始恢复，肛门排气排便，有食欲。
3. 可选择的食物如下：4．进食方式：4.1少量多餐，由少到多，逐渐增加每次进食的量；4.2每1小时或2小时进食1次，将常规的一日三餐改成一日6-8餐；三、半流质饮食1．特点：1.1是一种易消化、易咀嚼，含粗纤维少、无强烈刺激的食物。
1.2呈半流质状态，具有稀、软、烂的特点.1.3纤维质的含量极少，而含有足够的蛋白质和热能。
1.4避免油炸、辛辣、刺激性食物。
2．适用对象：发热、体弱、咀嚼不便和消化不良等病人。
3．可选择的食物如下：4．进食方式：少食多餐，可每隔2~3小时进餐1次，每天进餐5~6次；四、软质饮食1．特点：1.1易消化、易咀嚼；食物碎、烂、软；少油炸、少油腻、少粗纤维的食物。
1.2此饮食可提供足够营养素。
2. 适用对象：一般从术后第3周开始，消化功能基本恢复正常、各种不适症状消失。
3．可选择的食物如下：五、低渣饮食1．特点：1.1低渣饮食是减少食物经消化、吸收和发酵后在肠道留下残渣的饮食。
ESPEN指南外科临床营养ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）指南是临床营养领域的权威指南之一，为临床医生提供了规范的营养治疗建议。
ESPEN指南外科临床营养是其中之一，针对外科手术患者给出了相应的营养支持建议。
本篇文章将对ESPEN指南外科临床营养进行详细介绍。
ESPEN指南外科临床营养主要关注外科手术患者在术前、术中和术后的营养支持问题。
外科手术对患者的营养状态会有很大的影响，可能导致营养不良、免疫功能下降、手术并发症增加等问题。
因此，合理的营养支持对于外科手术患者的康复非常重要。
首先，ESPEN指南强调了术前的营养准备。
术前的适当营养准备可以改善患者的营养状态，增强免疫功能，并减少手术风险。
术前营养准备包括饮食改善、口服营养补充和静脉营养支持等方法。
对于存在营养不良的患者，术前补充营养素是非常必要的。
其次，ESPEN指南对术中的营养支持也非常重视。
外科手术过程中的围手术期是患者营养代谢的关键时期。
手术创伤和麻醉等因素会导致代谢率增加，患者处于高应激状态。
为了保持患者的营养平衡，避免手术损伤引起的营养耗竭，术中的营养支持应包括静脉营养支持和肠内营养支持。
合理的术中营养支持可减少术后并发症的发生，提高患者的康复成功率。
最后，ESPEN指南也对术后的营养支持做出了详细的建议。
术后的早期复苏期是患者恢复的关键时期。
术后恢复需要提供适当的营养支持，包括能量、蛋白质、维生素和微量元素等。
此外，ESPEN指南还提出了术后早期的肠内营养支持原则，鼓励尽早恢复肠道功能，提倡早期进食。
若患者不能满足肠道营养需求，可考虑采用肠内外联合营养支持方法。
综上所述，ESPEN指南外科临床营养为临床医生提供了外科手术患者的营养支持建议。
术前的营养准备、术中的营养支持和术后的营养恢复都被强调，以保证患者的营养状态和免疫功能。
合理的营养支持可以减少手术风险，提高患者的康复成功率。
·述评·加速康复外科理念下围手术期营养管理陈强谱 冀海斌 魏强DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2018.05.001基金项目：山东省普外科临床重点专科建设基金资助项目（ZDZK2013SJ09）作者单位：256603 滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州医学院附属医院临床营养支持中心 山东省临床营养与代谢重点实验室加速康复外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS ）是围手术期处理的一种新理念，旨在通过外科、营养、护理、麻醉等学科共同协作，采取一系列基于循证医学证据的最优化围手术期管理措施，促进器官功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，其核心在于控制患者围手术期应激反应［1］。
营养管理是ERAS 理念的重要组成部分，近年来随着ERAS 理念的推广和普及，围手术期营养支持理念、方式方法和制剂选择等也发生了一些改变，对患者术后快速恢复起到了积极作用，但也存在一些问题，值得进一步探索和研究。
一、术前营养评估与营养支持住院患者尤其是进行手术治疗的肿瘤患者，术前营养不良是术后发生并发症的独立危险因素［2］。
一项纳入11篇前瞻性研究的Meta 分析表明，腹部手术患者中术前NRS 2002评分≥3，术后并发症发生率、病死率和住院时间均增加［3］。
另一项研究发现，术前存在蛋白质-热量营养不良的患者，术后更容易发生全身炎症反应综合征［4］。
ERAS 特别强调术前营养风险筛查和营养评估，这是制定营养支持方案和改善临床结局的前提条件。
国内多采用NRS 2002作为营养风险筛查工具对入院患者进行初步筛查，如筛查评分≥3则应进一步进行更为详细的营养评估。
营养评估的内容包括病史、查体、人体测量（如体质量、体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、握力和腰臀围比值等）、生化和实验室测定（包括白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等）及瘦体组织（lean body mass, LBM ）含量的测定等内容，近年来LBM 的评估逐渐受到重视。
EASO发布减重手术后患者管理指南（内附原文）近日，欧洲肥胖研究协会（EASO）肥胖管理工作组就减重手术后患者的临床管理发布新指南，以下为指南要点（紫色字分别为证据水平和推荐级别）。
一、营养管理1．减重患者应就长期饮食调整定期接受注册营养师的咨询，饮食咨询应着重于患者饮食行为对手术过程的适应以及健康营养饮食的一般定性方面的内容。
（1，A）2．减重手术后患者应从术后恢复开始定期进行体育锻炼，应建议患者适度进行有氧运动，包括每周运动300分钟（至少150分钟）和每周2~3次的力量训练。
（4，D）3．营养咨询应包括蛋白质摄入问题，特别是手术后的头几个月，最低蛋白质摄入量为60 g/d，每天每1 kg理想体重最多1.5 g。
在手术后的第一阶段，液体蛋白质（30 g/d）补充剂可保证足够的蛋白质摄入。
（1，A）4．应将营养治疗作为倾倒综合征的一线治疗。
饮食控制失败的患者应该应用奥曲肽进行药物治疗。
（1，A）二、矿物质和维生素的补充1．所有减重手术患者都应长期补充微量元素和多种维生素。
推荐定期进行实验室检测以监测营养缺乏情况，营养素的补充应个体化，对确定有微量营养素缺乏者进行相应的微量营养素治疗。
（3，D）2．减重手术患者发生持续性呕吐以致严重影响正常营养时，应立即开始口服或肠外补充硫胺素，即使缺乏确证性实验室数据。
（4，D）三、合并症的管理1. 2型糖尿病(1)减重手术对糖尿病影响深远，可能导致迅速改变或调整药物治疗方案。
（1，A）；(2)优化代谢控制，为减重手术做准备。
HbA1c水平目标值为6.5%~7%，空腹血糖水平1c应（2，C）(3)手术前24小时，应停止格列酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂治疗，降低基础胰岛素剂量至0.3 U/kg。
手术当天停用二甲双胍。
（3，D）(4)手术当天，血糖水平目标值应（3，D）(5)住院时，血糖目标值为140~180 mg/dl，如果连续两次检测血糖值高于180 mg/dl，基础胰岛素的剂量应为0.1 U/kg。
