围手术期的临床营养治疗指南
外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养
不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则
1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级
为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营
养不良风险的标准。
2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。
3. 术前营养治疗原则
（1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。
（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100〜150g/d，或按每天1.5
2g/kg。应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。
（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口
愈合，故应补充足够维生素。
4. 术前营养治疗时机与方法
（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7〜10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良
患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外痿、慢性重症
炎性肠病等。
（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN和肠外营养（PN），—般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且
价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内
营养。
1）肠内营养
经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。
管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下
几种情况：① 对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注
和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端痿、或可能
发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般
采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时
间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长（大于3周）者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜
胃造口（PEG）、经皮内镜空肠造口（PEJ）、放射线下经皮胃造口（PRJ）等。该方法成功率较
高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。
2) 肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25〜
30kcal/ (kg.d )为宜，其中30%〜40%由脂肪供能，氮摄入0.15〜0.2g/ (kg.d ),热氮比约为120：1,并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
(二)术后代谢特点与营养诊断
1. 术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主
要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖异生异常活跃，出现所谓的“应激性糖尿病”。而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。
(1)能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道
对于择期手术后患者，静息能量消耗(REE)较术前增高约10%而创伤感染和大手术后一般
增高20%〜50%烧伤患者REEF增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。一般，常规采用Hanrris-Bendict ( H-B)公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往
高于实际测量值10%
(2)蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支链氨基酸可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸
和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高BCAA因不断被外周组织摄取利用，使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。
此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、a酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体
G、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出
