围手术期的临床营养治疗
指南
Prepared on 22 November 2020
第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显着增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则
1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。
3.术前营养治疗原则
（1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。
（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100～150g/d，或按每天～2g/kg。应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。
（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。
4.术前营养治疗时机与方法
（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7～10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较
重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。
（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。
1）肠内营养
经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。
管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：①对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于3周)者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下
经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。
2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～30kcal/（）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入～（），热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
（二）术后代谢特点与营养诊断
1.术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖异生异常活跃,出现所谓的“应激性糖尿病”。而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。
（1）能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道对于择期手术后患者，静息能量消耗(REE)较术前增高约10%，而创伤感染和大手术后一般增高20%～50%。烧伤患者REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。一般，常规采用Hanrris-Bendict（H-B）公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高于实际测量值10%。
（2）蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支链氨基酸可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝
细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高BCAA因不断被外周组织摄取利用，使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。
此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出现负氮平衡。创伤及大手术后氮损失持续时间较长，需要一定时间才能恢复，且创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比，故创伤越重，负氮平衡程度越大，持续时间越长。
（3）糖类代谢的改变创伤感染和大手术后，一方面肝糖原分解加快，肝脏糖原异生路径异常活跃。正常肝脏葡萄糖的生成速度为～(kg·min)，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为～(kg·min)，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的糖异生过程；另一方面，由于细胞表面胰岛素受体的数量及亲和力降低，胰岛素受体后信号传导障碍，以及肌肉组织葡萄糖载体改变等，导致胰岛素抵抗，出现“应激性糖尿病”。异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。
（4）脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者能利用脂肪乳剂供能。外科术后患者脂肪分解明显增加，血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高，而促使脂肪分解的因素主要包括儿茶酚胺升高致脂酶活性增加，及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。一般正常机体主要通过游离脂肪酸氧化供能，而外科术后患者主要通过甘油三酯氧化供能，据报道创伤后能量约70%~80%来源于脂肪。当机体处于正氮平衡后，营养供给充裕
时，脂肪分解转变为积累，速度较慢，待脂肪量增加到术前时，患者基本或完全康复。
（5）钾钠的改变外科患者术后，尿氮丢失的同时尿钾排出明显增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。伤后初期尿钠显着减少，与氮和钾变化相反，为一过性正平衡，到利尿期为负平衡，但很快恢复正平衡。
2.术后营养诊断与营养治疗指征
术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。
（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；
（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗；
（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；
（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。
（三）术后营养治疗原则
1.术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。
2.能量：能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗（见表3-12）。目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，计算出患者的BEE，再乘上相应的应激系数。另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵、对人员技术要求高。据研究表明，H-B公式的测算结果高于实际测量值约10%。下面以H-B公式为例估算能量消耗。
基础能量的消耗(BEE)男性BEE＝＋＋女性BEE＝＋＋其中W＝体重(kg)，
H＝身长(cm)，A＝年龄(a)
全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数
活动系数卧床为，轻度活动为。此外可据营养补给方式，计算24小时能量需要。
应激系数见表3-12
体温系数38℃、39℃、40℃
肠外营养(合成代谢)＝×BEE
经口营养(合成代谢)＝×BEE；经口营养(维持)＝×BEE
表3-12不同手术或创伤时应激系数
手术应激系数手术应激系数
外科小手术～复合性损伤
外科大手术～癌症～
感染(轻度)～烧伤(<20%)～
感染(中度)～烧伤(20%～39%)～
感染(重度)～烧伤(>40%)～
骨折～脑外伤(用激素治疗)
挤压伤～
能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。术后早期被认为是高度应激期，营养治疗的作用在于保持内稳态的稳定，供给机体基础的能量与营养底物，降低应激反应。此时应给予低能量供应，由少到多逐渐增加，一般能量供应在20～25kcal/（），不宜超过30kcal/（）。
在并发症出现期，营养治疗在保持内稳态稳定的基础上，增加能量的供应量，以供给机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时，营养治疗不宜停，但可根据应激的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（）为宜。严格控制血糖水平，控制并发症，同时增加脂肪乳剂的应用，适当增加氮量，达到维持机体代谢的需求。
患者一旦进入康复期，营养治疗应有补充的作用。除维持机体代谢所需的基本能量外，还需增加部分能量，如能量为35kcal/（），以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗，促进体力的恢复，加快患者的康复。
3.蛋白质：蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期，供给蛋白质～（）较为合适（相当于～（）的氮量），过高的蛋白质摄入并不会增加氮潴留，相反还会增加机体的负荷。到了康复期，摄入的氮量可以更高些，达到～（）（相当于～（）的氮量），以达到正氮平衡的营养治疗
效果。一般情况下热氮比为100～150∶1。对于创伤感染患者还可适当增加氮量，降低非蛋白能量；肾衰和氮质血症患者,热氮比300～400∶1较为适宜。
4.糖类：是供给能量最经济、最有效的营养素，由于机体的糖原储备有限（禁食24小时后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不应低于120g。一般葡萄糖摄入的推荐量不宜超过4～5g/（），占总能量比例不超过50%，否则过量的葡萄糖集中在肝脏，可导致肝脏脂肪浸润，同时葡萄糖的呼吸商较脂肪、蛋白质高，过多摄入会增加通气需求，加重原有呼吸系统疾病患者的负担。
此外，由于创伤感染和大手术后往往出现胰岛素拮抗，从而出现应激性高血糖，故膳食供应中尽量增加复合糖类的摄入，减少单糖、双糖的摄入；对于肠外营养治疗中应用的葡萄糖，应配比一定比例的胰岛素，将血糖稳定在一定范围水平内。轻度应激者，按胰岛素/糖为1U/10g的比例在营养液中加入胰岛素，高度应激者为1U/4～5g，同时注意经常摇动营养袋，避免胰岛素在液体顶部存留所引发的低血糖；如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以1～3U/h速度注射胰岛素更为安全。
5.脂肪创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪，据报道，创伤、严重感染患者能利用脂肪乳剂供能，同时脂肪乳剂可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且渗压低。因此主张在创伤感染和大手术后早期由脂肪提供40%～60%非蛋白质能量。在康复期，由脂肪提供50%非蛋白质能量。其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例保持1∶1∶1较为合理,一般患者应用1～3g/kg的脂肪乳剂是安全的。此外，脂肪的呼吸商比较低，可以减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力。
6.微量营养素严重感染、创伤应激时抗氧化剂消耗增多，体内抗氧化维生素(维生素C、E、A)的含量明显下降，使机体的抗氧化能力减弱。因此，应该增加抗氧化维生素的供应。术后康复阶段，补充蛋白质同时应补钾，以维持钾氮正常比例。
7.特殊营养在临床研究中发现某些营养素可以改善患者的免疫功能,促进患者康复。目前，免疫营养主要添加物质为谷氨酰胺、精氨酸,n-3不饱和脂肪酸(n-3PUFA)、核酸等。
1）n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）n-3多不饱和脂肪酸主要是指α亚麻酸，它是人体必需脂肪酸。除了作为重要的能量来源，还能减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF释放，减轻血管收缩和炎症反应。因此新型含n-3PUFA的脂肪乳剂以及富含n-3PUFA的肠内营养配方，可能更有利于创伤感染等创伤感染和大手术后患者。
2）短链脂肪酸(SCFA)可溶性食物纤维在肠道中被细菌发酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短链脂肪酸盐类，是结肠细胞的主要能源物质，经结肠刷状缘吸收，并部分入血，可刺激结肠上皮细胞增殖，防止肠黏膜萎缩，增强肠屏障功能，减少菌群易位。
3）谷氨酰胺(Gln)Gln能维持肠黏膜屏障的稳定性，预防细菌和内毒素的易位，同时它还是谷胱甘肽的重要来源，而后者是重要的氧自由基清除剂。因此，大手术后可补充10～15g/d，或补充20～25g/d；严重感染患者可达25～30g/d。
4）核苷酸是蛋白质合成和细胞分裂所必需的,膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用,能调节T细胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食会降低细胞免疫功能和对感染的抵抗能力。
5）精氨酸可以促进生长激素分泌，增加胶原合成以促进伤口愈合，以及改善T细胞增生反应，增加CD4/CD8比值，促进胸腺的作用等。精氨酸的静脉补充量可占氨基酸入量的2%～3%,静脉补充10～20g/d，肠内补充25～30g/d。
（四）口腔外科患者围手术期的营养治疗
口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织的疾病。大部分口腔外科患者营养状况良好，但个别肿瘤患者由于长期进食减少、肿瘤消耗、代谢异常等出现营养不良。手术前后补充足够的营养，术后创口愈合较快，患者体力回复也迅速，延长生存期。因此口腔外科患者手术治疗前后都要尽力改善患者的营养状况。
1.术前营养诊断与原则大部分口腔手术属于中小手术，患者术前营养状况较好，极少出现严重营养不良的患者。重点人群主要是患有恶性肿瘤的老年人，及合并有其他胃肠疾病的患者等，如术前出现严重的营养不良，应进行营养治疗。
原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。
2.术后营养诊断对于大部分患者，术后数天基本可以过度到经口膳食，但对于以下几类患者，还需进行营养治疗。（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者;（4）术后出现严重并发症的患者,因代谢需要量增加和禁食时间延长,需进行营养治疗。
3.术后营养治疗原则高能量、高蛋白、高维生素膳食。膳食配置必需细软，无需咀嚼，易吞咽消化，而且要有足够的营养素供应。一般口腔外科患者，如无并发症，需要提供足够的能量以减少机体对自身组织的分解，每日能量供给40～50kcal/kg为宜，蛋白质供给～，脂肪供给1～2g/kg，肿瘤或手术前后接受放射治疗的患者，均应增加蛋白质及补充能量。
（1）膳食种类
1）流质膳食：一般术后初期常用食物有米汤、蛋花汤、牛奶、麦乳精、菜汁、果汁、各种肉汤、藕粉、豆浆、豆腐脑、绿豆汤等。若行扁桃体手术，术后可以进食冰琪淋、冷牛奶、冰砖、冷米汤、冷藕粉等冷流质。一般流质膳食供能在800～1600kcal/d。如果预期流质膳食时间超过5天～7天，则可以考虑进食匀浆膳食、整蛋白膳食以保证能量和营养素供应。
2）半流质膳食：流质膳食摄入2～3天后可转为半流质膳食。由于该膳食应用时间较长，须供给足够能量，全天总能量为2000kcal左右为宜，可选择食物有菜泥、肉泥，碎面条、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。
3）软饭：对于口腔小手术患者，术后2～3天即可过渡到软饭膳食，但对于口腔颌面肿瘤等术后患者，待口腔内伤口几近愈合后再行软饭膳食，可选择食物有烂米饭、面条、厚粥、馄饨、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、鱼丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬饭、大块肉类，油煎炸、食物纤维多及刺激性食品。每天供给能量40～50kcal/kg，蛋白质～kg。
（2）进食方法
1）口服术后口服进食对伤口无影响者均可采用，但应注意口腔清洁，预防伤口感染；口服困难者可用橡皮管吸入。
2）鼻饲常用于口内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。
（五）胃大部切除患者围手术期的营养治疗
胃大部切除术常用来治疗胃癌和消化性溃疡等疾病。此类患者常常由于进食受限、胃功能缺失及炎症反应等出现中重度营养不良。据报道，胃部肿瘤营养不良发生率在70～80%，而营养不良导致体重降低、贫血、营养不良性骨病等比较常见。
1.术前营养诊断与原则胃大部切除术患者的术前营养治疗目的是逆转营养不良，减少恶病质的发生，纠正负氮平衡,使之能够适应手术的创伤，顺利度过围手术期。因此对于存在严重营养不良；频繁恶心、呕吐及厌食者；手术前后辅助化疗的轻中度营养不良者，可在术前7～14天行营养治疗。首选肠内营养治疗，可以采用经口或鼻肠管饲营养，若存在梗阻或肠内营养供给不足，可考虑肠外营养治疗，可以采用外周静脉输注或者中心静脉输注。
原则上给予高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。
2.术后营养诊断与原则胃大部切除术患者术后营养诊断可参考前一节。其术后营养治疗原则如下：
（1）长期膳食调节注意供给高能量、高蛋白、高脂肪、富含维生素的食品。少量多餐：每天5～6餐，每次进流质100ml左右，不宜过饱，开始1～2天给予清流质，以后渐改为稠流质膳食。随病情逐渐好转，改为少渣半流质膳食，每餐主食50～100g，每天5～6餐，以后可逐渐加量。定时定量进餐，利于消化吸收，并预防倾倒综合征和低血糖症。平时可服用胰酶及各种维生素，
口服胃复安或吗丁啉，以改善腹部饱胀等不适。必要时可间隔经静脉补充营养，或给予要素膳食。
（2）保证能量供给总能量摄入量是决定胃切除术后能否顺利恢复的关键，通常完全卧床患者所需能量为基础代谢倍，起床活动者加25%以上，体温每升高1℃代谢率增加13%。胃切除术后早期能量摄入不足，体内脂肪及蛋白质分解以供给能量，尿氮增加，有负氮平衡及体重下降。所以胃切除术后早期应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂及维生素等。随着患者肠功能恢复，逐步过渡到口服膳食为主。
（3）适量糖类糖类易消化吸收，是能量主要来源，经消化吸收后产生能量及合成糖原贮存于肝和肌肉组织，剩余的转变为脂肪贮存。禁食时肝内糖原迅速变为葡萄萄供给能量。因贮存量少，机体很快将贮备的糖原消耗净，主要动员脂肪分解以满足机体需要，蛋白质分解供能仅占13%。膳食糖类应适当控制，过多致高渗性倾倒综合征，供给以300g/d左右为宜。
（4）限制脂肪视病情而定，如无腹泻每天可供1～2g/kg，且应供给易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等，蛋黄中的脂肪易消化吸收，吸收率可达93%以上，通常不易致腹泻。有少数患者胃切除术后，因胆汁和胰液的分泌减少及与食品混合不好，使脂肪的消化吸收发生障碍，可发生脂肪痢，此时应减少膳食脂肪供给量。
（5）足够蛋白质胃切除术后因胃酸及胰液分泌相对减少，造成胰蛋白酶的缺乏，加之肠蠕动加速，部分蛋白质不能被吸收，易致血容量及血浆蛋白下降，患者耐受性差，伤口愈合能力减弱，甚至发生手术切口裂开，吻合口水肿感染，严重的可发生吻合口瘘，故胃切除患者应补充高蛋白质膳食，每天供给
1～2g/kg，选择易消化、必需氨基酸含量高而种类齐全、生理价值高的食品，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品等。
（6）补充维生素和矿物质胃切除术后可发生不同程度消化吸收障碍，尤其是B族维生素、维生素A、维生素C及铁等微量元素。故膳食均应注意补充，以预防贫血及各种维生素缺乏。
（7）选择合适膳食选择黏稠性的排空较慢及少渣易消化的食品，可延长食品通过小肠的时间，促进食品的消化吸收。如要进食汤类或饮料，应注意干稀分开，并尽量在餐前或餐后30～45分钟进汤类，以预防食品过快排出影响消化吸收。另外，进食时可采取平卧位，或进餐后侧卧位休息以延长食品的排空时间，使其完全消化吸收。
（8）纠正贫血贫血患者可多选食含铁较高的食品，如大豆、动物内脏、新鲜蔬菜等。严重者可口服无机铁盐，如硫酸亚铁、枸橼酸亚铁，或肌肉注射右旋糖酐铁，后者因副作用较大，使用时应慎重。
（9）治疗代谢性骨病对于胃大部切除术后出现代谢性骨病的患者，应增加含维生素丰富和高蛋白质的食品及牛奶、鱼类等含钙量较高的食品。出现症状者可口服维生素D，每天125～625μg，同时口服钙剂，通常效果良好。
肿瘤免疫营养治疗指南（完整版） 免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。 背景 一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。 营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引
起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。 免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。 本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下： 1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a） 2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a） 3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b） 4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，
成人围手术期营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养 学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国得临床营养实践，我们按照当今 国际上指南制定得标准流程，根据发表得文献，参考各国与国际性营养学会得相 关指南，综合专家意见与临床经验进行回顾与分析，并广泛征求意见，多次组织 讨论与修改，最终形成本指南。 指南制定方法学 本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医 学中心所提供得分级系统，并根据GRADE系统对证据质量与推荐强度做出评定[1]。 证据级别主要由研究得数量与类型决定，用来评判相关证据得质量与效果得确定 性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)所产生得一致结果与Meta分析结果(表 1)[2]。 表1《成人围手术期营养支持指南》采用得证据分级 证据级 别 定义研究类型 高我们非常确信真实得效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚得 RCT；效应量很大得观察性研究 中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同 得可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚得RCT；有剂量反应、效应量大得观察性研究 低我们对效应估值得确信程度有限：真实值可有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严
能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚 得RCT；观察性研究 极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致得RCT；结果不一致得观察性研究；非系统得观察性研究(病例系列研究、病例报告) 注：RCT为随机对照试验 根据PICO系统构建合适得临床问题，通过相应得关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括 Cochrane Database of Systemic Reviews、 the National Guideline Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2～3名工作人员采用提取数据形式得方法进行数据验证与研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用Review Manager 5、2软件对数据进行处理，采用GRADE Pro 软件对分析后得数据就干预措施与其结果得证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究就是唯一可用得证据时，采用GRADE系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。 确定推荐强度时，通过评价推荐意见得效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，采用Delphi法进行群体决定与投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%得参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者得临床决策或干
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
围手术期的临床营养治疗指南 外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5
围手术期的临床营养治疗 指南 Prepared on 22 November 2020
第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显着增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
中国糖尿病医学营养治疗指南（2013） 发布日期：2015-02-01 制定者：中华医学会糖尿病学分会(CDS,Chinese Diabetes Society)中国医师协会营养医师专业委员会 出处：中华糖尿病杂志.2015,7(2):73-88. 内容介绍： 2010年，我国制定了首个糖尿病MNT（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更 新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师 专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及 并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性 高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践 性并重，服务于临床的宗旨。以下是各章节的推荐意见一览。 1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。 2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。 3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。 4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。 5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。 6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。 一、能量 1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营 养需求（B）。 2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。 3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。 4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kCal/d）的营养治疗（D）。 二、碳水化合物 1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。 2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。 3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。 4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。 5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。 三、脂肪
第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5?
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
2016 ACG临床指南：成人住院患者营养治疗 中华医学会重症医学分会 前言 2016年3月美国胃肠病学会（ACG）Stephen A. McClave 等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A 营养支持治疗的指征 问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？ 推荐意见： 1. 在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。 2. 对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。 3. 对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。 4. 对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证 据级别极低级）。 B 营养评估 问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？ 推荐意见： 5. 在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。 6a. 在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6b. 在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6c. 感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较
为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 围手术期护理常规 术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、 睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。 2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对 待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。 4.手术前协助患者做好各项检查。 5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。 6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食 和术 前肠道准备。 7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环 境。 9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。 10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。 11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、 麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。 12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。 13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量 体温、 脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经 来潮等情况应及时通知医生。 14.嘱患者夜间零时开始禁食水。 手术当日护理 1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品 交给家属保管，带腕带。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，
ASPEN重症患者营养治疗指南（2009） 一．开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前，评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能（E）。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持（C）。 3. 危重病患者营养支持中，肠内营养支持优于肠外营养支持（B）。 4. 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E)。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应将胃管放置于小肠内喂养（C）。胃管喂养有较多潴留者，应使用小肠喂养（E）。 二．肠外营养时机 1. 在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E） 2.既往营养不良而又不能使用肠内营养者，入院后应尽早使用肠外营养（C）。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（B）。营养状况正常者，术后5-7天才能开始肠外营养支持（B）。病程预计大于7天者，才能予肠外营养支持。 三．肠内营养剂量 1.肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定（C）。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定（E）。 2.在住院第一周，肠内营养支持应提供目标热卡的50-65%（C）。 3.若肠内营养支持7-10后仍不能提供100%所需热量，应考虑增加肠外营养（E）。而在这之前增加肠外营养，不能增加疗效并可能产生损害性作用（C）。 4 BMI＜30者，每日蛋白需要量为1.2-2.0g/kg，烧伤及多发伤者需求量要提高（E）。
围手术期营养治疗 围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。本文简要介绍围手术期营养治疗。 围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。 营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。 一、围手术期营养治疗适应证 多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。如果存在严重营养不良，即使需要延迟手术，也要在术前10～14 d进行营养支持治疗。肠内途径作为首选，如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前7～10 d的肠外营养（parenteral nutrition，PN）也能改善手术预后。而对于营养良好或轻度营养不良的患者，PN没有益处，甚至会增加并发症。如果患者在术后7～10 d内不能通过肠内方式获得足够的能量，推荐术后使用PN支持。对于没有明显营养不良的患者，如果在围手术期预计有7 d不能进食，都可以采用肠内营养（enteral nutrition，EN）。另外，如果超过10 d经口进食的量不到理想值的60%也可以采用EN。此外，术前通过EN途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显着改善手术的预后。 二、营养治疗的方式选择 营养治疗包括EN和PN，EN包括经口营养支持（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF），TF的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口管（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、空肠穿刺造口管等。 术前如果有营养支持治疗的指征，则EN作为首选。EN支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。如果因为疾病的限制（如食管癌、胃癌存在消化道
围手术期处理 手术是外科疾病的重要治疗手段。但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。术中保障见第十三章麻醉。本章主要讲述术前准备与术后处理。 第一节术前准备 术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。
手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。 手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能对病人的全身病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心里状态等。因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括胸部透视和血、尿、粪常规。病人年龄超过40岁应作心电图、大便隐血和血生化检查。如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，并对病人的手术耐受力作出确切的估计。 （一）一般准备主要包括心理和生理两方面。
中国糖尿病医学营养治疗指南（） 发布日期： 制定者：中华医学会糖尿病学分会( )中国医师协会营养医师专业委员会 出处：中华糖尿病杂志(). 内容介绍： 年，我国制定了首个糖尿病（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南地方法学》更新，同时 糖尿病和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于 年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（）》地修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内 营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等.版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床地宗旨.以下是各章节地推荐意见一览.b5E2R。 .任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化，建议由熟悉糖尿病治疗地营养（医）师指导下完成更佳（）.p1Ean。 可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（）. .对于型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（）和规律、适度地体力活动（每周> ）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（）.DXDiT。 .制定方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变地能力（）. 能够改善肥胖糖尿病患者地血糖、血脂、血压、体重等指标（）. .针对住院糖尿病患者能够减少感染及并发症地发生、减少住院时间及胰岛素用量（）. 一、能量 .糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下地营养需求（）.RTCrp。 .对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险地肥胖或超重个体，应建议减重（）. .在超重或肥胖地胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（）. .就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（）. 不推荐型糖尿病患者长期接受极低能量（< ）地营养治疗（）. 二、碳水化合物 .推荐每日碳水化合物供能比～（）；如碳水化合物地来源为低食物，其供能比可达（）. .低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（）（）. .糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐～或～（）. .蔗糖引起地血糖升幅并不比相同能量地淀粉引起地升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及水平，不推荐常规摄入（）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（）.5PCzV。 .不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过个酒精单位，男性每天不超过个酒精单位，建议每周饮酒不超过次（）.jLBHr。 三、脂肪 .脂肪总摄入量对心血管事件发生率地影响并不明确（）；膳食总脂肪地摄入以每天占总能量地～为宜（）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在以内（）.xHAQX。 .应增加植物脂肪占总脂肪摄入地比例（）. .限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸地摄入量，饱和脂肪酸地摄入量不应超过供能比地（）.
25. Kumar R, Kobayashi T, Warner GM, et al. A novel immediate early response gene, IEX-1, is induced by ultraviolet radiation in human keratinocytes. Biochem Biophys Res Commun. 1998;253(2):336-341. 26. Rumelt S, Hogan NR, Rubin PA. Four-eyelid sebaceous cell carcinoma following irradiation. Arch Ophthalmol. 1998;116(12): 1670-1672. 27. Kim JH, Lee EJ, Hyun JW, et al. Reduction of radiation-induced chromosome aberration and apoptosis by dithiothreitol. Arch Pharm Res. 1998;21(6):683-687. 28. Varghese S, Jung M. Overexpression of Rb and E2F-1 in ataxia- telangiectasia lymphocytes. Arch Pharm Res. 1998;21(6):640-644. 29. Ikonomov OC, Sbrissa D, Venkatareddy M, et al. Class III PI 3-kinase is the main source of PtdIns3P substrate and membrane recruitment signal for PIKfyve constitutive function in podocyte 收稿日期:?2017-04-15 本文编辑:王晓琳endomembrane homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2015; 1853(5):1240-1250. 30. Kuger S, Flentje M, Djuzenova CS, et al. Simultaneous perturbation of the MAPK and the PI3K/mTOR pathways does not lead to increased radiosensitization. Radiat Oncol. 2015;10:214. 31. Nemazanyy I, Montagnac G, Russell RC, et al. Class III PI3K regulates organismal glucose homeostasis by providing negative feedback on hepatic insulin signalling. Nat Commun. 2015;6:8283. 32. Chang L, Graham PH, Ni J, et al. Targeting PI3K/Akt/ mTOR signaling pathway in the treatment of prostate cancer radioresistance. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(3):507-517. 肿瘤代谢与营养电子杂志 2017年6月第4卷第2期 Electron?J?Metab?Nutr?Cancer，Jun.?2017，Vol.?4，No.?2·211· 国际首部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版近日，人民卫生出版社、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在北京联合举行新书发布会，热烈庆祝国际上第一部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版发行。中国医学科学院肿瘤医院院长/中国科学院院士赫捷教授、人民卫生出版社有限公司杜贤总编辑、中国营养学会理事长杨月欣教授、卫计委《医学参考报》报社周赞社长等知名人士出席了新书发布会并发表了热情洋溢的讲话。 《中国肿瘤营养治疗指南》由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织编写，由中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布。是国际上第一本系统采用循证医学方法讨论肿瘤营养治疗的专门著作。从制定指南的宗旨、制定指南的方法、肿瘤营养治疗通则开始，依照肿瘤营养治疗的实际流程一直向前，从营养筛查与评估、营养通路的建立、营养制剂的选择，到营养干预的实施、治疗效果评价、并发症预防、营养治疗护理，最后到家庭营养指导，覆盖了临床肿瘤营养治疗的全部过程。 中山大学附属第一医院、肿瘤医院，四川省人民医院，吉林大学第一医院，四川大学华西医院，上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第六人民医院，中国医学科学院肿瘤医院，北京协和医院，复旦大学肿瘤医院，卫计委北京医院，华中科技大学同济医院，第二军医大学长征医院，第三军医大学大坪医院，第四军医大学西京医院，河北省人民医院，安徽省肿瘤医院，天津南开医院，天津市第三中心医院，昆明医科大学第一医院，河北医科大学第一医院、肿瘤医院，北京大学肿瘤医院，武汉大学中南医院，中国医科大学第一附属医院，解放军总医院，哈尔滨医科大学肿瘤医院，天津医科大学附属肿瘤医院，中南大学湘雅医院，南京军区南京总医院，南京大学鼓楼医院，广西医科大学第一医院、肿瘤医院，厦门大学附属第一医院，郑州大学肿瘤医院，浙江大学第二附属医院、邵逸夫医院，山东省肿瘤医院，福建省肿瘤医院，吉林省肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院，陕西省肿瘤医院，山西省肿瘤医院，香港大学李嘉诚医学院等单位近百名专家直接参与了本书的编写、讨论、修订工作。学会先后安排数十次的小范围讨论，征集百余专家修改意见，编写人员进行近千次修改更新。历时3年，终于完成。因此，本书是共同努力的结果，是集体智慧的结晶。 正如石汉平教授在前言写道，希望本书成为规范肿瘤营养治疗的准则，指导肿瘤营养治疗的纲领。是飞行的塔台，更是远帆的航标。 ·微信·