下载文档原格式
·标准与指南·循证指南更新:成人发作性偏头痛预防的药物治疗邹静,李颖,冯智英,李焰生摘译(上海交通大学医学院附属仁济医院神经科,上海200127【摘要】目的提供偏头痛预防治疗的指南更新推荐,所提出的临床问题是什么样的药物治疗可有效预防偏头痛发作?方法作者对1999年6月—2009年5月间发表的研究使用结构式的评价程序来分类不同(美国可获得药物对偏头痛预防的效果。
结果和推荐作者评价了284篇摘要,最后对29篇包含Ⅰ类或Ⅱ类证据的文章进行综述。
双丙戊酸、丙戊酸钠、托吡酯、美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔能有效预防偏头痛,应该用于偏头痛患者以减少发作频率及程度(A级证据。
夫罗曲坦可有效预防月经性偏头痛(A级证据。
拉莫三嗪对偏头痛预防无效(A级证据。
Evidence-based guideline update:pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults:report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache SocietyTranslated by Zou Jing，Li Ying，Feng Zhiying，Li YanshengSilberstein SD，Holland S，Freitag F，Dodick DW，Argoff C，Ashman ENeurology，2012，78:1337－1345．流行病学研究提示近38%的偏头痛患者需要接受预防性治疗,但实际使用率仅3% 13%[1]。
自2000年美国神经病学会(AAN发布了偏头痛预防治疗指南[2,3]后,又有了新的偏头痛预防治疗疗效及安全性的临床研究发表。
本指南旨在对新的临床证据进行评估并回答如下临床问题:对偏头痛患者,哪些药物对偏头痛预防有效,能够减少偏头痛发作频率、头痛发作或严重程度?本文主要论述偏头痛预防药物治疗的安全性和有效性。
急性偏头痛发作期、成人偏头痛预防性疾病镇痛治疗药物推荐、治疗目标、用药指征、注意事项我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3:1。
尽管到目前为止我们拥有有效的治疗方法来缓解头痛（急性治疗）和减少头痛发作的频率（预防性治疗），但在我国大多数偏头痛患者仍然得不到有效的治疗。
结合国内外成人偏头痛诊治相关指南整理如下。
急性偏头痛发作期镇痛药物推荐1）急性期偏头痛治疗的目标① 2 h 后无痛；② 2 h 后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或 VAS 下降 50% 以上）；③疗效具有可重复性，3 次发作中有 2 次以上有效；④在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发生或无需再次服药。
2）急性偏头痛发作非处方镇痛药物推荐表 1. 成人急性偏头痛发作非处方镇痛药物推荐3）急性偏头痛发作处方镇痛药物推荐表 2. 成人急性偏头痛发作处方药物推荐曲坦类药物为 5-羟色胺 1B/1D 受体激动剂，能特异地治疗偏头痛的头痛。
曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效，不主张在先兆期使用。
与麦角类药物相比，曲坦类治疗 24 小时内头痛复发率高（15% ～40 %）。
但如果首次应用有效，复发后再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效。
患者对一种曲坦类无效，仍可能对另一种有效，建议每月使用曲坦类药物不超过 9 天。
4）急性期用药注意事项患者在先兆开始时服用非甾体抗炎药（NSAIDs），在头痛开始时服用曲坦类药物，目前没有治疗偏头痛先兆的药物。
NSAIDs 不应超过14 天，且 NSAIDs 类药物大多数有胃肠道刺激和出血风险。
成人偏头痛预防性治疗药物推荐预防性治疗偏头痛用药指征是什么？①患者的生活质量、工作和学业严重受影响（需根据患者本人判断）；② 每月发作频率 2 次以上；③ 急性期药物治疗无效或患者无法耐受；④ 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；⑤ 连续 2 个月，每月使用急性期治疗 6～8 次以上；⑥ 偏头痛发作持续 72 h 以上等。
美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从3～7岁的3%，增加到7～11岁的4%～11%，11～15岁发病率达到8%～23%。
男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁。
儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。
儿童原发性头痛的诊断主要依据国际头痛学会(IHS)发布的临床诊断标准(1988)。
2004年IHS发表了修改的头痛病国际分类(IC HD)，分为原发性(包括有/无先兆的偏头痛)和继发性头痛病，儿童无先兆的偏头痛诊断标准见表1。
对于低龄儿童，1988年IHS标准的局限性较大，而第2版ICHD标准结合了更多与发育相关的条件。
儿童偏头痛的统一诊断标准对临床治疗和研究非常关键。
表1 2004年IHS头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛诊断标准儿童无先兆的偏头痛诊断标准A.符合B-D特点的发作≥5次B.头痛发作持续1～72小时C.头痛具有以下4种特点中的至少2种1．双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2．搏动性痛3．中至重度程度4．日常活动后加重D.至少有1种下列伴随症状1．恶心和（或）呕吐2．畏光和恐声（可从其行为推测）儿童和青少年偏头痛应进行适当的个性化治疗，当头痛引起不同程度的病残时，应考虑选择适当的药物和非药物治疗，但并不是所有患儿均须采用药物治疗。
儿童偏头痛的治疗较为困难。
由于低龄儿童难以准确地表述他们的症状，因此准确的诊断、病情严重程度的评估和伴随症状的识别都是复杂的。
此外，儿童的其他感染、过敏或胃肠道疾病均可引起与偏头痛类似的症状。
因此，如果有类似甚或引起偏头痛的其他疾病存在时，使用针对儿童偏头痛治疗的特异性药物的疗效就会非常有限。
同样重要的是，对成人有效的急性期或预防用药，因其在儿童和青少年中的安全性和有效性研究尚未进行，在这一人群难以使用。
本治疗指南主要涉及儿童和青少年偏头痛的药物治疗，非药物和行为治疗不作论述。
·标准与指南·循证指南更新：非甾体类抗炎药和其他辅助治疗预防成人发作性偏头痛华驾略，蒋仙国，季伟华，李焰生摘译（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海200127）【摘要】目的为偏头痛预防性治疗提供最新循证推荐。
所提出的临床问题是非甾体类抗炎药（NSAIDs）或其他辅助治疗是否对偏头痛预防有效？方法作者对1999年6月—2009年5月间发表的研究使用结构式的评价程序来分类不同药物对偏头痛预防的效果。
结果作者总共回顾了284篇摘要，包括49篇偏头痛预防治疗的Ⅰ级或Ⅱ级证据，其中15篇为涉及非传统治疗、NSAIDs及其他辅助治疗的研究，予以了评价。
推荐蜂斗菜对偏头痛预防治疗有效，应被用于偏头痛患者以降低偏头痛发作频率及严重程度（A级推荐）。
非诺洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生钠、雏菊、镁剂、核黄素及组胺皮下注射对偏头痛预防很可能有效（B级推荐）。
认为可能有效的药物包括赛庚啶、辅酶Q10、雌激素、甲芬那酸及氟比洛芬（C级推荐）。
矛盾不一致或不足以支持或反对使用的药物包括阿司匹林、吲哚美辛、ω-3及高压氧。
孟鲁司特对偏头痛预防治疗很可能无效（B级证据）。
Evidence-based guideline update：NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults：report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and theAmerican Headache SocietyTranslated by Hua Jialve，Jiang Xianguo，Ji Weihua，Li YanshengHolland S，Silberstein SD，Freitag F，Dodick DW，Argoff C，Ashman ENeurology，2012，78:1346－1353．流行病学研究表明，近38%的偏头痛患者需要接受预防性治疗，但实际使用率仅3% 13%［1］。
美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从3～7岁的3%，增加到7～11岁的4%～11%，11～15岁发病率达到8%～23%。
男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁。
儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。
儿童原发性头痛的诊断主要依据国际头痛学会(IHS)发布的临床诊断标准(1 988)。
2004年IHS发表了修改的头痛病国际分类(ICHD)，分为原发性(包括有/无先兆的偏头痛)和继发性头痛病，儿童无先兆的偏头痛诊断标准见表1。
对于低龄儿童，1988年IHS标准的局限性较大，而第2版ICHD标准结合了更多与发育相关的条件。
儿童偏头痛的统一诊断标准对临床治疗和研究非常关键。
表1 2004年IHS头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛诊断标准儿童无先兆的偏头痛诊断标准A.符合B-D特点的发作≥5次B.头痛发作持续1～72小时C.头痛具有以下4种特点中的至少2种1．双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2．搏动性痛3．中至重度程度4．日常活动后加重D.至少有1种下列伴随症状1．恶心和（或）呕吐2．畏光和恐声（可从其行为推测）儿童和青少年偏头痛应进行适当的个性化治疗，当头痛引起不同程度的病残时，应考虑选择适当的药物和非药物治疗，但并不是所有患儿均须采用药物治疗。
儿童偏头痛的治疗较为困难。
由于低龄儿童难以准确地表述他们的症状，因此准确的诊断、病情严重程度的评估和伴随症状的识别都是复杂的。
此外，儿童的其他感染、过敏或胃肠道疾病均可引起与偏头痛类似的症状。
因此，如果有类似甚或引起偏头痛的其他疾病存在时，使用针对儿童偏头痛治疗的特异性药物的疗效就会非常有限。
同样重要的是，对成人有效的急性期或预防用药，因其在儿童和青少年中的安全性和有效性研究尚未进行，在这一人群难以使用。
本治疗指南主要涉及儿童和青少年偏头痛的药物治疗，非药物和行为治疗不作论述。
2024中国偏头痛诊断与治疗指南偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛,常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状。
全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%,女性约22%o目前我国偏头痛存在患者就诊率低、误诊率高、预防性治疗不足及止痛药物过度使用等问题，这些都亟待解决。
偏头痛诊断与鉴别诊断肖哲曼教授认为正确的诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断。
下面一起来学习下偏头痛的诊断标准要点。
一、发作性偏头痛的诊断标准1、无先兆偏头痛的诊断标准A.符合B-D标准的头痛至少发作5次aB.头痛发作持续4-72小时b、cC.至少符合下列4项中的2项:单侧d搏动性中重度的无先兆偏头痛日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）D.发作过程中，至少符合下列2项中的1项：恶心或呕吐，畏光和畏声E∙不能用CHD-3中的其他诊断更好地解释注：a.如果符合无先兆偏头痛的其他诊断标准，但发作次数不足5次，可诊断为很可能无先兆偏头痛b.如在发作过程中入睡，醒后头痛消失，则头痛持续时间按醒来时估算c∙对于儿童和青少年（小于18岁）发作时间为2-72小时（儿童未治疗而持续时间少于少于2小时则不足以诊断偏头痛）d∙偏头痛可以是单侧痛（约占60%）,可以是双侧痛（约占40%）ICHD3:国际头痛疾病分类第三组2、有先兆偏头痛的诊断标准A.至少有2次发作符合B和CB.至少有1个可完全恢复的先兆症状：视觉感觉言语和（或）语言运动脑干视网膜C.至少符合下列6项中的3项至少有1个先兆持续超过5分钟2个或更多的症状连续发生每个独立先兆症状持续5-60分钟a至少有1个先兆是单侧的b至少有1个先兆是阳性的c先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释注：a.例如，当一次先兆出现3种症状时，可接受的最长先兆持续时间是3x60分钟，运动症状可以持续长达72小时b.失语被认为是单侧症状，构音障得可以是单侧或双侧的c∙闪光和发麻属于阳性先兆症状ICHD3:国际头痛疾病分类第三版3、慢性偏头痛的诊断标准A.符合B和C的头痛（偏头痛或紧张型头痛样头痛）每月发作≥15天，持续3个月以上。
AAN：偏头痛预防治疗新指南
由美国神经病学学会(AAN) 和美国头痛学会(AHA) 共同推出了预防阵发
性偏头痛的新指南。
新指南增加一些药物使用的巡诊医学证据支持水平，同时
也下调了其他一些药物的证据支持水平。
最大的变化是增加了一个新的 A 级
认证的药物——托吡酯，然而，加巴喷丁、维拉帕米和其他钙通道阻滞剂现在
被评为U 级，即没有足够的证据支持或否定它们的疗效。
“新指南给我们提供了证据”史蒂芬·D·西尔伯斯坦对Medscape 医学新闻网说，他来自宾夕法尼亚
州费城托马斯·杰弗逊大学杰弗逊头痛中心，同时也是该指南的第一作者。
“如
果有一个药物从来没有在偏头痛患者上做过试验，这并不意味着它对偏头痛无效。
最好的例子就是托吡酯，在第一份指南中，我们没有关于它的证据。
”
第二份文件分别关注了非甾类抗炎药(NSAIDs) 及辅助治疗在预防偏头痛中的作用。
他们确实发现了一些证据支持这类治疗。
“通常，会有一些不愿意吃药而更偏爱天然产物的患者来找我们，”西尔伯斯坦医生补充道，“现在，我们第一
次拥有了一个患者可以使用的天然产物的清单，它们具有确切的疗效，神经科
大夫可以将它们推荐给患者。
”“这对我来说是一个巨大利好，”他补充道，“如
果他们去买一些天然产物，至少可以买到一种起效的。
”
这个指南是在美国神经病学学会第64 次年会上发布的，并会出现在《神经病学》杂质 4 月24 日刊上。
标准变化
上次偏头痛预防指南的更新是在2000 年。
据估计，有近38% 的偏头痛患
者能从偏头痛预防策略中受益，但作者说只有3% 至13% 的人接受它。
该文件只关注了阵发性偏头痛的患者，即每月发作天数在15 天以下的人，并没有
涉及急性偏头痛处理和慢性偏头痛的预防。
类似的，该指南也没有审查肉毒杆
菌毒素在偏头痛中的应用；一个新的指南正在酝酿中，不过早先的2008 版指
南说肉毒杆菌毒素很可能对预防偏头痛无效（B 级）。
新版本将这段时间里发表的大量新研究考虑了进来，西尔伯斯坦医生说。
另外，“学会更改了I 类研究的标准，将失访考虑了进来。
”例如，正是基于这个原因，加巴喷丁的证据支持水平在新版文件中被更改了，因为试验质量被重新评级了，他说：“同样的事情也发生在维拉帕米和其他钙通道阻滞剂上。
”指南对现有的
预防偏头痛药物做出了如下建议：
A 级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：
抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；
β受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；
曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。
B 级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：
抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；
β受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；
曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防。
C 级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：
血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；
血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；
α受体激动剂：可乐定、胍法新；
抗癫痫药：卡马西平；
β受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。
U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：
抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；
选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/ 选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；
三环抗抑郁药：普罗替林；
抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；
β受体阻滞剂：比索洛尔；
钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。
其他一些被发现是没有疗效的药物。
A 级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。
B 级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。
C 级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。
醋丁洛尔；氯硝西泮；萘丁美酮；奥卡西平；替米沙坦。
西尔伯斯坦医生强调，即使一个药物就证据水平而言的评级较低，这也不意味着它不起作用，只是目前的证据比较有限。
“所以，当我们看到一个药物被降级或效果不明确时，它通常意味着更多的临床试验空间，”他说。
例如，阿米替林是目前被广泛用于预防偏头痛的药物，“但过去的试验证据并不充分，”他说，“这并不意味着它不起作用。
我们就经常使用它。
”
另一类需要重点关注的药物是选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)，西尔伯斯坦医生补充道。
偏头痛常常伴随抑郁症，并且抑郁
是偏头痛的危险因子，他说，“如果我们能在抗抑郁药上做些文章，来区分哪些对偏头痛起效，哪些不起效，那就太好了。
”
用于治疗抑郁症的选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 对于偏头痛是无效的，但是最近有证据表明SNRIs 可能既对偏头痛有效又对抑郁症有效。
“所以，这对于我来说像挂下来的水果一样值得关注。
”
然而，研究专利过期药物新用药指征的资金并不是现成的，使得这些研究悬而未决。
“这里我需要指出的是，”西尔伯斯坦医生补充道，“承保公司和机构总是对我们说‘优先用非专利药或非处方药’，然后我就会与他们争论，‘为什么你们为将旧非专利药用于新的指征的临床试验提供支持呢，这样我们才能知道它们是否有效，也才能使用它们啊？’”
非甾体抗炎药和辅助治疗
在一个单独的文件中，AAN/AHS 的指南委员会评审了支持非甾体抗炎药和辅
助治疗的证据。
15 个I 类或II 类研究涉及到了这类预防偏头痛的策略。
A 级：
蜂斗菜属植物或者款冬是有效的，并且应该提供给患者以减少发作的频率和严重程度。
B 级药物被认为很可能有效：
非诺洛芬；布洛芬；酮洛芬；甲氧萘丙酸；甲氧萘丙酸钠；MIG-99（小白菊）镁；核黄素（维生素B2）；皮下注射组胺。
C 级药物被认为可能有效，包括：
赛庚啶；辅酶Q10；雌激素；甲芬那酸；氟比洛芬。
U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效，
包括：阿司匹林；消炎痛；欧米茄-3（一种不饱和脂肪酸）；高压氧。
B 级无效药：孟鲁司特被认为在预防偏头痛方面很可能无效。
