06单病种脑梗死质量控制表格

通知
各部门、科室：
接上级文件,应上级文件要求,我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行.
1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间: 年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生: ＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生: *报告时间：年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分。

医院单病种质量控制表单（完整版）通知各部门、科室：接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血禁忌者应给予氯吡格雷) C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

单病种质量控制指标检查表 1. 病例诊断与分级：
是否正确诊断该疾病？
是否按照国际标准对病情进行分级？
2. 治疗方案选择：
是否根据病情选择了适当的治疗方案？
是否根据患者的特殊情况进行个体化治疗？
3. 治疗过程和操作规范：
是否按照规定的治疗流程进行治疗？
是否遵循相关的操作规范和卫生措施？
4. 用药合理性：
是否根据指南和证据选择了适当的药物？
是否合理使用药物，包括剂量、用药途径等？
5. 治疗效果评估：
是否进行了定期的治疗效果评估？
是否通过适当的指标评估了治疗效果？
6. 并发症和不良事件：
是否及时发现和处理并发症和不良事件？
是否采取了预防和控制措施，减少并发症和不良事件的发生？
7. 随访和复诊：
是否进行了定期的随访和复诊？
是否及时调整治疗计划，根据患者的变化进行个性化管理？
8. 患者满意度：
是否进行了患者满意度的评估？
是否根据患者的反馈进行改进和优化治疗服务？
以上仅是一个示例，实际的单病种质量控制指标检查表可能会根据具体的疾病和治疗过程进行调整和补充。

这个检查表的目的是帮助医疗机构和医生评估和改进疾病治疗的质量，提高患者的治疗效果和满意度。

通过对各个方面的评估，可以发现问题并采取相应的措施进行改进，从而提高整体的医疗质量。

通知
各部门、科室：
接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
*报告医生：＊报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格＊报告医生: *报告时间: 年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格*报告医生：＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生：＊报告时间: 年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生： *报告时间: 年月日时分。

一、急性心肌梗死质量控制指标（ ICD-10 I21.0-I21.3， I21.4 ，I21.9 ）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2.到院 90 分钟内实施 PCI 治疗；3.需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（ I21.001）、急性前壁心肌梗死（ I21.002 ）、急性前隔心肌梗死（ I21.003 ）、急性前间壁心肌梗死（ I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（ I21.451 ）、非透壁性心肌梗死（ I21.452 ）、冠状动脉闭塞（ I21.903 ）、冠状动脉破例（ I21.904 ）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（ I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906 ）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908 ）、心脏破裂（I21.909 ）、心脏卒中（I21.910 ）、亚急性心肌梗死（ I21.911）、心肌梗塞（急性） NOS（I21.951 ）。

除外病例： 1.由外院诊疗后转入本院的病例， 2.参与临床药物与器械试验的病例， 3.18 岁以下的病例； 4.同一疾病 30 日内重复入院， 5.急性小灶心肌梗死（I21.401 ）， 6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402 ）、 7.非 ST 抬高性心肌梗死（ I21.403 ），8.非冠心病心肌梗死（I21.901 ）。

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

紫金县人民医院单病种诊疗质量控制要求（一）急性心肌梗死（AMI），ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9姓名：年龄：性别：住院号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分（以下★号为必填项目，医师填写）1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间★：年月日时分（使用理由：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

）2 到达医院后首次心功能评价的时间★：年月日时分到达医院后首次心功能评价的结果★：一级□二级□三级□四级□，打√。

（诊疗质量控制要求：A、左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）并说明左（右）心室功能障碍程度。

B、危险评分方法：STEMI（ST段抬高型心梗）危险评分方法。

）3 实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）★（再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或伴左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

）3.1 到院后实施溶栓治疗的时间★（有适应证，无禁忌证）：年月日时分（诊疗质量控制要求：来医院（或急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。

）3.2 诊疗质量控制要求：需要急诊PCI（冠脉成形术）患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间★：年月日时分（使用理由：β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

）5 住院期间使用阿司匹林+β受体阻滞剂+ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）★：是□否□，打√。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

脑梗死单病种质量控制表格一般情况：患者姓名：年龄：性别：ICD-10编码：住院号：急诊号：门诊号：发病时间：年月日时分。

到达医院急诊／或门诊的时间：年月日时分。

住院时间：年月日时分。

既往史：卒中病史；饮酒史；冠心病；高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病；肿瘤；慢性阻；周围血管病；风湿性瓣膜病。

、个人自负质量控制指标：一、卒中接诊流程1.接诊时间：15分钟之内是否二、静脉溶栓评估：1. 在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟是否2. 实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估是否3. 应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗是否4. 未能实施溶栓治疗的原因：⏹有溶栓治疗的禁忌证。

⏹超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）⏹患者经济支付能力问题。

⏹患者知情同意问题。

⏹医院管理系统（制度、流程）缺陷。

⏹医院尚未开展卒中溶栓治疗。

⏹其他三、房颤患者的抗凝治疗：1.抗凝禁忌症有无2.给予抗凝治疗是3.应用的抗凝药物：华法令；；噻氯匹定；；低分子肝素；其它。

四、入院48小时内阿司匹林治疗：是否或氯吡格雷是未用阿司匹林原因：⏹阿司匹林过敏，尿酸高。

⏹到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血。

⏹华发令或Coumadin作为预防用药。

⏹医师记录有不给予阿司匹林的其他原因五、评价血脂水平1.患者化验结果：总胆固醇甘油三酯HDL LDL糖化血红蛋白（糖尿病患者）2. LDL＞2.6mol/L 是否3.应用他汀类药物治疗：是否六、吞咽困难评价1. 除外病例⏹症状缓解；⏹患者禁食；⏹昏迷；⏹呼吸困难；⏹医师认可的其他原因。

2.饮水试验结果：正常可疑异常七、预防深静脉血栓（DVT）：1. 入院2天后卧床是否2. 治疗措施：抗凝治疗物理治疗康复治疗八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷是否九、卒中健康教育1. 危险因素的控制：有2. 预防卒中后并发症：有无3. 接受戒烟建议/戒烟治疗（1年内吸烟史患者）：有无4．康复评价及康复训练：有无十、血管功能评价无具体措施：TCD CTA十一、出院费用评价1.入院日期：年月日；出院日期：年月日；住院天数天。

一、急性心肌梗死合用对象：第一诊断为急性心肌梗死(10 I21.021.3，I21.4，I21.9) 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参预临床药物与器械试验的病例；3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院；5.急性小灶心肌梗死 10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死 10I21.402；7.非抬高性心肌梗死 10 I21.403 8.非冠心病心肌梗死 10 I21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷)。

时间□ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d未使用(二)实施左心室功能评价。

左心室功能评价情况记录到病历中。

评价时间□ 1、30 分钟内 2、90 分钟内 3、1 天内 4、1 天以上 5、评价施2. 到院 90 分钟内实施治疗；实施时间：□ 1、≤60 2、≤90 3、≤24h 4、≤48h 5、未3. 需要急诊患者，但本院无条件实施时，须转院。

转院时间：□ 1、≤30 2、≤60 3、≤90 4、未转院(四)到达医院后即刻使用β 受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

时间□1、≤10 2、≤30 3、≤60 4、≤90 5、≤1d 6、＞1d未使用(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂()或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂()、他汀类药物，有明确适无禁忌证。

□1、阿司匹林□ 2、β 受体阻滞剂□3、或者□4、他汀类□未使用(六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、、他汀类药有明确适应证，无禁忌证。

□1、阿司匹林□ 2、β 受体阻滞剂□或者□ 4、他汀类□ 5、未使用(七)血脂评价与管理。

□1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、评价，又有管理预防宣教(九)患者住院天数与住院费用。