体检表填写说明

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：张士林现住址：滨江路某某小区1号楼2-5号户籍地址：石油小区5号楼1单元7号联系电话：1378278**68乡镇（街道）名称：社区村（居）委会名称：社区建档单位：中心卫生院建档人：*某某*责任医生：*某某某*建档日期：20某某年某某月某某日个人基本信息表姓名：张士林编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别①出生日期1955-03-21身份证号510524************工作单位川南矿区（有工作者以退休单位为准，农村、学生、无工作者可不填）本人电话1378278**68（先坐机后手机）联系人姓名（特殊说明-精神病填监护人）李秀莲联系人电话0830 3170*76常住类型1户籍 2非户籍②民族1汉族 2少数民族①血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详③/③文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详④职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员（2、8特殊说明）⑧婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况②医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（特殊说明）①/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他③/□/□□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线④/□/□既往史（特殊说明）疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他过敏性哮喘（特殊说明）②确诊时间2007年6月/ ③确诊时间2007年6月/ ④确诊时间1996年月⒀确诊时间1981年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 胆囊摘除术时间1996 / 名称2 时间②外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间①输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间①家族史（特殊说明）父亲⑦/□/□/□/□/□母亲⑤/□/□/□/□/□兄弟姐妹②/⑤/□/□/□/□子女①/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他（指慢病）遗传病史1无 2有：疾病名称（不包括高血压病、2型糖尿病）①残疾情况（特殊说明）1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾①/□/□/□/□/□生活环境（特殊说明此五栏农村尽量填写)）厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期20**年**月**日责任医生张 * *（有资职的村医也可）内容检查项目症状（特殊说明）1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他（与同一天随访记录需一致）②/⑤/⑧/⑨/□/□/□/□/□/□一般状况（特殊说明）体温37.2 ℃脉率86 次/分钟呼吸频率22次/分钟血压左侧需侧双侧、尾数必须偶数尾数为0者不超过10％右侧身高165 cm 体重78 kg 腰围86 cm体质指数（BMI）28.65 Kg/m2 臀围94 cm 腰臀围比值0.91 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意⑤（老年人必填---患者自我认为）老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）见老年人自我评估表必须有表①相关报表附后老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分（见简易智力状态检查量表(MMSE)2013年考核必须，如正常填（-）、可不需要表。

体检表
√姓名：xxx
危险因素控制：
1.生活方式：
选择吸烟、饮酒，对应要指导戒烟、限酒；
运动：选择偶尔、不锻炼的要指导锻炼
饮食习惯选择荤食为主、嗜油、嗜盐、嗜糖，对应要指导饮食
体质指数24-＜28评价为超重，≥28评价为肥胖，要对应指导饮食、锻炼，应制定超重肥胖者的减重目标值，是指“根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值”，填写时，不是减少 x公斤，而是减到 xx 公斤，不是理想体重而是与居民协商可以实现的体重；
男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）评价为中心型肥
3.每年1次体检表对应辅助化验报告要按体检表项目顺序
黏贴，最好单独贴在化验黏贴单上。

4.心电图机出报告时间、性别要调整好，心电单上要签居民名字性别年龄。

5.腹部B超需要出正规带截图的报告单。

员工健康体检表
尊敬的员工，。

为了确保您的健康和安全，我们公司将定期进行员工健康体检。

请您填写以下表格，以便我们能够及时了解您的健康状况并提供必要的支持和帮助。

个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
紧急联系人及电话：
健康状况：
1. 是否有慢性疾病？（是/否）。

2. 是否有过敏史？（是/否）。

3. 是否有手术史？（是/否）。

4. 是否有家族遗传病史？（是/否）。

体检项目：
1. 血压：
2. 血糖：
3. 血脂：
4. 肝功能：
5. 肾功能：
6. 心电图：
7. 肺功能：
8. 其他（请注明）：
请在体检前三天内避免饮酒、熬夜和重体力活动，以确保体检结果的准确性。

感谢您的配合！
公司人力资源部敬上。

健康体检表姓名:编号□□□—□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)筛查1。

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3。

建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导.（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况.（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

(三）分类干预（1）对血压控制满意(收缩压<140且舒张压〈90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

淄博工业学校学生健康体检表填写说明
为保证学生填写的《山东省中小学生健康体检表》信息的准确性，各专业部统一到学生处124室按实际在校生人数领取体检表，然后抓紧以班级为单位组织学生填写学生信息，每班找几名写字好的学生用正楷认真填写，国庆节后马上安排学生体检。

一、填写内容包括1、封面 2、第三页学生基本信息填写 3、第四
页：年级，班级。

二、今年体检报各级部都不一样，不要混淆了，高一（16级）体检表封面右上角的编号为3 高二（15级）体检表封面右上角的编号为
4 高三（14级）体检表封面右上角的编号为5
三、为了便于查找，请在体检表封面左上角用铅笔写上专业部和班
级。

、
四、体检表由各专业部按班级保存,学生处不再收取。

2016.9.28。

体检表填写模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。

联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。

二、体格检查。

1.身高，_______cm。

2.体重，_______kg。

3.血压，_______mmHg。

4.心率，_______次/分钟。

5.呼吸频率，_______次/分钟。

6.体温，_______℃。

三、生活方式。

1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。

2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。

3.饮食习惯，_______________________。

4.睡眠情况，_______________________。

5.运动情况，_______________________。

四、既往病史。

1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。

五、家族病史。

1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

六、体检项目。

1.血常规。

2.尿常规。

3.肝功能。

4.肾功能。

5.血脂。

6.血糖。

7.心电图。

8.胸部X光。

9.腹部B超。

10.其他，_______________________。

幼儿园儿童健康体检表填写指南及解读一、引言在幼儿园，每年都会进行健康体检，以确保每个孩子的身体健康和成长发育。

而健康体检表则是评估孩子身体状况的重要工具。

本文将指导您如何填写幼儿园儿童健康体检表，并解读表中的各项指标，帮助您更好地关注孩子的健康。

二、填写指南1. 孩子基本信息在填写健康体检表时，首先需要填写孩子的基本信息，包括尊称、性别、生日、家庭住宅区域、监护人等。

填写时请务必准确无误，以免影响后续的健康评估。

2. 家庭病史接下来是填写家庭病史，包括父母和亲属是否有遗传性、慢性或传染性疾病。

此项内容对评估孩子的健康状况至关重要，因为家族遗传因素可能会影响孩子的健康。

3. 孩子生长发育情况这部分需要填写孩子的身高、体重、头围等信息，并绘制生长发育曲线。

这些数据可以反映孩子的生长发育情况，对孩子的健康评估至关重要。

4. 体格检查接下来是体格检查部分，包括视力、听力、心肺功能、脊柱、四肢活动度等。

这些项目的评估可以帮助发现孩子潜在的健康问题，及时采取干预措施。

5. 心理行为评估最后是填写孩子的心理行为评估，包括情绪、行为、语言能力等。

这部分内容可以帮助了解孩子的心理健康状况，及时发现并帮助孩子解决心理问题。

三、解读健康体检表1. 生长发育情况通过填写的身高、体重、头围等数据，并结合生长发育曲线的绘制，可以了解孩子的生长发育是否正常。

如果孩子的生长发育偏离正常范围，就需要及时进行干预，保障孩子的健康成长。

2. 体格检查项目体格检查项目中的视力、听力、心肺功能、脊柱、四肢活动度等指标，可以帮助了解孩子的身体功能情况。

如果发现异常，要及时进行专业的检查与治疗，以保障孩子的身体健康。

3. 心理行为评估心理健康同样重要，我们需要关注孩子的情绪、行为、语言能力等。

通过及时观察和评估，可以发现孩子的心理问题，及时进行干预和帮助。

四、个人观点和理解幼儿园儿童健康体检表的填写和解读对于保障孩子的身体健康至关重要。

通过及时的健康评估，可以发现孩子的健康问题，及时进行干预和解决。

健康体检表姓名：编号□□口-□□口□口名称接种日期 接种机构评价的是 症状非疾 病名称1纳入慢性病患者健康管理：初次管理 此病，以前就管理的不用选 2建议复查3建议转诊：出现血糖》16.7mmol/L 或血危险因素控制： 口/ □ / □ / □ / □ /□1戒烟 2 健康饮酒 3饮食4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 糖w 3.9mmol/L :收缩压》180mmHg 口/ 或舒张压》IIOmmHa 有意识或仃为改 7其他变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 高血压患者填写低盐 饮食，非咼血压患者填与减 盐防控咼血压，饮食：非糖 尿病患者、荤素均衡者不用 选，糖尿病患者不论饮食情 况如何都可以选，锻炼：只 要前面锻炼一栏不是每天 都锻炼的都选上汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多 尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持 续性心动过速（心率超过100 次/分钟）: 体温超过39摄氏度或有其他的突发异 常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺 乳期血糖咼于正常等危险情况之一，或 存在不能处理的其他疾病时□ / □ / □ / □高血压患者健康管理服务规范、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者非免疫 规划预防 接种史健康 评价1体检无异常 □ 2 2有异常 异常1 _____ 异常2_____ 异常3 _____异常4二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg勺居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

医师注册体检表尊敬的医师，欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。

为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求，我们需要您填写以下体检表格。

请您如实填写，以便医生能够全面了解您的身体状况。

我们将严格保密您的个人信息。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职称：5. 执业证书编号：6. 临床经验年限：7. 联系电话：8. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有过以下疾病史（请勾选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癌症- 肝病- 肾病- 精神疾病- 其他（请注明）：2. 是否有家族遗传病史（请注明）：三、体格检查1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 呼吸频率（次/分钟）：6. 视力（左眼/右眼）：7. 听力（左耳/右耳）：8. 是否有肢体残疾（请注明）：9. 是否有皮肤疾病（请注明）：四、辅助检查1. 血常规：2. 尿常规：3. 心电图：4. 胸部X光片：5. 腹部B超：6. 乙肝病毒表面抗原检测：7. HIV抗体检测：8. 结核菌素试验：五、其他1. 是否有过职业暴露史（请注明）：2. 是否有过手术史（请注明）：3. 是否有过输血史（请注明）：4. 是否有过药物过敏史（请注明）：5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯（请注明）：请您仔细核对填写的信息，确保准确无误。

如您有任何疑问或需要进一步说明，请及时与我们联系。

感谢您的配合与支持！祝您身体健康！医院名称联系电话。