毕业生体检表 样表

高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科3、口腔科左左正度数其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日

化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字：年月
日
毕业体检表
姓名
性别
出生年月Biblioteka 半年内免冠1寸照片身份证号码
联系电话
毕业院校
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症有□无□严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳鼻喉科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：

负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
其他
形态
身高（cm）签名
体重（kg）
签名
内
科
血压mmHg
心率（次/分）
签名
发育及营养
医生签名
神经及精神
呼吸系统
心血管系统
腹部脏器
肝
脾
外
科
淋巴结
甲状腺
皮肤
医生签名
四肢
关节
脊柱
其他
胸透
签名
其他检查
体检结论负责生签名（盖章）
体检医院意见体检医院（盖章）
复审意见（签字盖章）
备注
体检结束后请将表格交回学院存档
校区院系
学号专业及班级
姓名
性别
民族
昭
八、、
片
联系电话
文化程度
婚否
出生年月年月日
家庭住址省（市）市（县）
预防接种：乙肝疫苗：有无麻疹疫苗：有无
既往史
以上由学生本人如实填写
五
官
科
眼
裸眼 视力
右
矫正
视力
右
医牛签名
左
左
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其他眼病
耳
听力
右米
耳
右
医牛签名
左米
疾
左
红绿紫蓝黄其他眼病鼻及鼻窦疾病其他形态cm签名kg签名精品文档血压mmhg心率签名发育及营养医生签名神经及精神呼吸系统心血管系统腹部脏器淋巴结甲状腺皮肤医生签名四肢关节脊柱其他胸透签名其他检查体检结论负责医生签名盖章体检医院意见体检医院盖章复审意见签字盖章备注体检结束后请将表格交回学院存档
浙江大学
毕业生体格检查表

体检表
姓名
性别
年龄
相
片
体检单位早
出生年月Leabharlann 文化程度民 族籍贯
专业
班级
既往病史
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
右矫正度数:
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
视力
左矫正度数:
其它
眼病
色觉
彩色图案及编码：
检查
单颜色训别：红.绿.紫.兰.黄
耳
听
力
右公尺
耳
疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签 字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
内
科
血压
蜜米水柱
心率
（次/分）
发育及营
养状况
医师意见
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位息见
体检医院（盖章）
备注
*此表需要装入档案，请务必妥善保管此表
体检日期:

单颜色识别：红绿紫蓝黄
耳鼻喉
听力
左 米
嗅觉
正常 迟钝 丧尸
右 米
耳鼻咽喉
正常 异常
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常 异常
牙齿：正常 异常
口吃： 是 否
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
皮肤：正常 异常
面部：正常 异常
医师签字
颈部：正常 异常
脊椎：正常 异常
四肢：正常 异常
关节：正常 异常
外科异常
内科
血压
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“对号”
体检日期：20xx年x月 x日
南京财经大学毕业体检表模板
学号
市 县（市、区） 姓名
姓名
性别
出生
年 月日
贴照片处
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯地址
原毕业学校或工作单位
既往病史
以上由本人如实填写
眼科
裸眼视力
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师建议签字
1、眼科
2、耳鼻口科
3、口腔科
右
右
矫正度数：
其他眼病
色觉检查
图案及其编码：正常：
医师意见
签字
发育情况
良好
差
神经系统
正常 异常
呼吸系统
正常 异常
心脏及血管
正常 异常
肝
正常 异常
脾
正常 异常
胸部透视
正常 异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常 异常
医师意见
签字
肝功能异常
体检结论
体检医生意见

医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院（站）意见
体检医学（站）盖章
年月日
备注
2.耳鼻喉病3.口腔科左米 Nhomakorabea鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
厘米
体重
公斤
皮肤
体重：
淋巴
甲状腺
脊柱
身长：
四肢
平跖足
外科：
关节
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见及签名：
血压：
心率：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝动
尿
胸部放射检查
体检表
体检号学院年级专业
姓名
性别
出生年月
半身一寸脱帽照片体检单位骑缝章
籍贯
民族
家庭通讯地址
既往病史
（以上由毕业生本人如实填写）
医师签名及意见
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视办
右矫正度数
裸眼视力：
左
左矫正度数
矫正视力：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
色觉：
单粉色识别：
红、绿、紫、兰、黄
听力：
耳
眼力
右米
耳疾
1.眼科：

彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医 师 意 见
（签字）
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼பைடு நூலகம்道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期 年 月 日
高等学校毕业生体格检查表
院校： 编号：
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市
县
婚 否
所在系、
专业
班 号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查

姓名
性别
出生
年月日
体检单位骑缝章
专业
民族
籍贯
县
省
市
现在详细
通讯处
县乡（镇）村
省
市区街门牌号
既往病史
检验医师签名
各科负责医师
意见及签名
五
官
科
眼
祼眼
视力
右
矫正视力
右矫正度数；
1、眼科；
签名
左
左矫正度数；
其他
眼病
色觉检查
彩色图案
单色识别
耳
听力
右公尺
耳病
2、耳鼻喉科
签名：
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽
面颜部
口腔
7、透视：
签字：
其他检查
体检结论
主检医师签字（盖章）
体检站意见
体检站（盖章）
学校意见
（盖章）
备注
年 月 日
唇腭
门齿
口吃3、Βιβλιοθήκη 腔科签名：其他外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
4、外科：
签名：
淋巴
甲状腺
脊椎
四肢
平跖足
关节
其他
商丘市成人中等专业学校毕业生体格检查表
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
检查医师签名
5、内科：
签名
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器管
肝
脾
其他
化验检查
要附化验单据
血
肝
功
尿
6、化验：
签名：
胸部放射线检查

复审意见（签字盖章）
备注
体检结束后请将表格交回学院存档
浙 江 大 学
毕业生体格检查表
校区院系
学号专业及班级
姓名
性别
民族
照
片
联系电话
文化程度
婚否
出生年月 年 月 日
家庭住址 省（市） 市（县）
预防接种： 乙肝疫苗： 有 无 麻疹疫苗：有 无
既 往 史
以上由学生本人如实填写
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医生签名
左
左
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其他眼病
耳
听力
右米
耳
疾
右
医生签名
左米
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
其他
形态
身高(cm)
签名
体重(kg)
签名
内
科
血压mmHg
心率（次/分）
签名
发育及营养
医生签名
神经及精神
呼吸系统
心血管系统
腹部脏器
肝
脾Байду номын сангаас
外
科
淋巴结
甲状腺
皮肤
医生签名
四肢
关节
脊柱
其他
胸透
签名
其他检查
体检结论负责医生签名（盖章）
体检医院意见体检医院（盖章）