高处作业记录表

进场教育记录表(高处作业)

32、支模、起重、混凝土浇筑等各工种进行上下立体交叉作业时，不得在同一垂直方向上操作。下层作业的位置，必须处于依上层高度确定的可能坠落范围半径之外。不符合以上条件时，应设置安全防护层。
33、安装构件，刷油漆时，严禁操作人员站在独立板上操作。构件临时固定，封填材料未达到强度，以及电焊时，严禁手拉构件进行攀登。在高处安装构件，无立足点时，应张挂安全网。无安全网时，操作人员应系好安全带，其保险钩应挂在操作人员上方的可靠物件上。
24、在平台、高处临边、临水位置操作时，面部要朝外，系好安全带；
25、高处作业不要用力过猛，防止失去平衡而坠落；
26、在平台等处拆木模等构件撬棒要朝里，不要向外，防止人向外坠落；
27、遇有暴雨、浓雾和六级以上的强风应停止高处作业、起重作业；
28、夜间施工必须要有充分的照明，无照明或光线不足严禁进行起重作业；
8、发生工伤事故时，应立即抢救，及时报告，并保护好现场。
1、落实电工作业施工现场安全用电控制的规定，遵守安全生产规章制度。
2、参加生产任务时，认真接受“临时用电安全技术交底”，严格执行本工种安全操作规程，有权拒绝违章指挥。
3、上工前对所使用的机具、设备、防护用具及作业环境进行安全检查，发现问题立即采取整改措施，及时消除事故隐患。
8、特殊工种（电工、焊工、架子工、起重工、起重机司机和各种机动车辆司机等）必须经过有关部门专业培训考试合格发给操作证后，方准独立操作。
9、施工现场禁止穿拖鞋、高跟鞋、赤脚和易滑、带钉的鞋和赤膊操作。
10、施工现场的支架架、防护设施、安全标志、警告牌、架体或连接件不得擅自拆除，需要拆除必须经过加固后经施工安全员同意，并及时恢复。
15、拆下的支架架、钢模板、轧头或木模、支撑要及时整理并拔除圆钉。

16 高处作业防坠落检查记录表

□是 □否 □NA
10
15m及以上高度或悬吊脚手架的搭建有专项方案，搭建后由责任工程师验收合格
□是 □否 □NA
11
标准吊篮：有合格证；按作业方案进行试验和检查（安全锁、钢丝绳、电气设备等）；安全绳与吊篮吊索分开固定。非标准吊篮必须由技术部门鉴定合格。操作人员有操作证
□是 □防坠落措施，且有效
□是 □否 □NA
4
所有作业人员会正确使用防坠落用品（防坠器、抓绳器、安全带等）和基本劳保用品
□是 □否 □NA
抽查作业人员
5
作业人员清楚高处作业的禁忌症（心脏病、高血压、癫痫、贫血、恐高、当日身体状况不佳等），每年均通过了健康体检
□是 □否 □NA
6
作业项目设置了监护人和作业区
□是 □否 □NA
7
中广核服务集团有限公司防城港分公司
高处作业防坠落检查记录单
20□□—□□□
地点、作业内容：作业单位：□自查 □验证检查
序号
自查内容
情况是否正常
备注
1
工作文件中防坠落风险分析充分，有相应的安全措施
□是 □否 □NA
2
有工前会制度：每日开工前召开，内容包括安全注意事项，记录完整
□是 □否 □NA
3
所有作业组人员、项目工程师都接受了防坠落相关的安全培训
□是 □否 □NA
异常情况记录：
检查人/日期：
□是 □否 □NA
13
脚手架搭设人员必须取得特种工证书
□是 □否 □NA
14
使用的登高设施（如梯子等）有年检合格标志，使用时无缺陷（支撑不稳、松动、裂纹、变形等）
□是 □否 □NA
15
特殊情况下的高处作业（如带压堵漏等）考虑了应急逃生措施

高空作业巡视检查记录表(建筑工地)

高空作业巡视检查记录表(建筑工地)
1. 巡视信息
- 日期: [填写日期]
- 巡视人员: [填写巡视人员姓名]
- 巡视地点: [填写巡视地点]
2. 巡视内容
2.1 工作许可证和计划
- [ ] 高空作业的工作许可证是否有效，是否在可视范围内？
- [ ] 高空作业的计划是否明确，并且包含任务描述、危险评估和安全措施？
2.2 作业员工
- [ ] 作业员工是否穿戴了适当的个人防护装备（如安全帽、安全带等）？
- [ ] 作业员工是否经过了相关培训，并持有合法的上岗证明？
- [ ] 作业员工是否具备必要的技能和经验进行高空作业？
2.3 工作场所
- [ ] 高空作业现场是否有明确的标识和警示标志？
- [ ] 高空作业现场是否存在安全隐患，如松动的围护网、损坏的脚手架等？
- [ ] 工作区域周围是否有足够的安全防护措施，如安全网、防护栏杆等？
2.4 工具和设备
- [ ] 使用的工具和设备是否经过定期检查和维护？
- [ ] 使用的工具和设备是否符合国家标准，并具有有效的检验合格证明？
- [ ] 工具和设备的使用是否符合操作规范和安全要求？
3. 巡视结论
根据以上巡视内容，对高空作业的安全状况进行评估：
- [ ] 安全：未发现任何安全隐患，高空作业符合安全要求。

- [ ] 部分安全隐患：发现了部分安全隐患，但可以通过采取相应的措施解决。

- [ ] 不安全：存在严重的安全隐患，高空作业需立即停止并进行修复和改进。

4. 巡视人员签名
巡视人员签名: [填写巡视人员姓名]
5. 备注
[填写备注信息，如巡视过程中发现的其他问题或需要特别关注的事项]。

25高处作业工作危害分析(JHA)记录表

工作危害分析(JHA)记录表
工作任务：高处作业装置名称：编号：CLJD—YB--JHA—025
分析人员：作业内容：分析日期：年月日
序号
工作步骤
危害或潜在事件
主要后果
现有安全控制措施
可能性L
风险度R
建议改正/控制措施
确认人
1
工具仪器准备
仪器不符合要求、工具不防爆
损坏设备，造成生产、人身事故
易燃易爆介质使用防爆工具
落物伤人、设备
1多余装不上物件必须拿下来
2作业负责人确认
3
2
6
8
检查验收
漏检
影响开工及人员安全
1告知工艺认可
2
2
4
9
通知拆除脚手架
未拆除
影响生产
10
现场环境因素
作业时间：年月日时分
我保证向我的作业组成员宣读本危害分析，并首先遵守。作业负责人: .
我们已经阅读本危害分析,理解了工作条件,清楚并落实控制措施。作业成员:
5
15
7
施工过程
1向下抛物,高处落物
伤人或设备
1工具装袋物件摆稳，可能下落，下部区域要拉警戒绳，设监护人
2不允许向下抛物
2
3
6
2小机具、配件没有装袋
落物伤人，损坏设备
1用工具装袋背物件上高空作业
3
3
9
3安全带不合格,高空作业末系好
坠落伤人
1合格的双背双挂安全带
2穿戴规范，高挂低用
2
3
6
4施工完物件不清理干净
3
3
9
2
检查劳保着装
未按规定着装,
人员伤害
1必须按规定佩戴劳保用品（安全帽，安全鞋，护目镜，等）

高处作业吊篮自检记录表

高处作业吊篮自检记录表
高处作业吊篮验收记录表
检查项目序号
安全技术要求检查结果
钢丝绳
13 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求
14 钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 15 钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm ，保持钢丝绳垂直
技术资料
16
吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算
17 安装、操作人员的特种作业操作资格证书 18 产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证
19
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）
防护
20 现场划定作业安全区域，设置安全警示标识
21
垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm 的木脚手板
试运行
22
空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常
租赁单位验收意见：
（公章）
负责人：年月日
安装单位验收意见：
（公章）
负责人：年月日
使用单位验收意见：
（公章）
负责人：年月日
总包单位验收意见：
（公章）
项目负责人（签章）：年月日
监理单位验收意见：
（公章）
监理工程师：总监理工程师（签章）：年月日。

高处作业安全分析(JSA)记录表

施工单位
项目负责人
5.作业人员安全意识不足
车间与施工单位现场安全负责人应对作业人进行必要的安全教育
安全人员
6.缺少高处作业通讯联络设备
15米及以上高处作业配备通讯联络工具
监护人员
7.未佩戴符合标准的安全设施和个人防护用品
必须戴安全帽、防护眼镜、防护手套，穿工作服、劳保鞋，系好安全带
施工单位
8.邻近地区有排放有毒有害气体或粉尘的烟囱或设备
施工单位
16.施工人员不了解作业情况
施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施的交底
施工单位
17.作业场所照明光线不良
作业现场照明充足
施工单位
18.脚手架不符合规范
采用钢制脚手架，搭设符合脚手架规范要求，跳板两端必须捆绑牢固，验收合格方准作业
施工单位
2
登高过程
19.注意力不集中发生人员跌落
按规定进行清理现场，并完工验收
监护人员
35.孔洞未封堵，护栏缺口未修复，高处杂物未清理易落物伤人或人员高处坠亡。
高处作业每日预留清理现场时间。检查孔洞已封堵，检查高处杂物已清理，检查各工机具已放置妥当。
施工单位
已上条款本人都已熟知。当班班长签字：车间监护人签字：施工单位监护人签字：
告知确认：
高处作业安全分析（JSA）记录表
编号：
作业名称：
区域/工艺过程：
分析组长：成员：
分析日期
作业日期பைடு நூலகம்
序号
作业步骤
危害因素
控制措施（技术、管理和个体防护）
责任划分
执行人
1
高处前安全措施确认
1.施工组织机构各级人员未指定，指挥混乱
要求施工单位有人对各施工班组统一指挥，避免各自为战

高处作业设备设施风险评价(SCL+LS)记录表

管理措施：
个体防护：
个体防护：
应急措施：
应急措施：
14
建筑物高度超过24m,防护棚顶采用双层方防护。
物体打击
工程措施：建筑物高度超过24m,防护棚顶采用双层方防护，双层防护间距不应小于700mm,安全防护棚的高度不应小于4m.
C
IV
低风险
工程措施：
管理措施：
管理措施：
个体防护：
个体防护：
应急措施：
C
III
一般风险
工程措施：
管理措施：防护栏杆安完成后，进行验收，并由安全员进行检查，发现存在不符合要求的安排专人进行整改到位。
管理措施：
个体防护：
个体防护：
应急措施：
应急措施：
8
洞口防护设施
防护要求
预留洞口、楼梯口、电梯井口，应采取防护措施
高处坠落物体打击
工程措施：洞口短边小于500mm的，应采用坚实的盖板盖严，盖板应能防止移位;大于500mm的洞口除应在洞口采用安全网或盖板封严外(两硬一层软);大于1500mm的，还应在洞口四周设置防护栏杆;电梯井口应设置防护门，其高度不应小于1.5m，防护门底端距地面高度不应大于50mm，并应设置挡脚板。
B
III
较大风险
工程措施：
管理措施：防护栏杆安完成后，进行验收，验收合格后方可使用，并做验收记录；严格遵照施工组织设计和施工技术措施规定的有关安全措施组织施工。
管理措施：
个体防护：
个体防护：
应急措施：停止施工，立即整改。
应急措施：
10
电梯井口水平防护要求
电梯井每隔两层（不大于10M）设置水平安全网
高处坠落
管理措施：
个体防护：

高处作业吊篮日常安全检查记录表

每天班前班后未进行检查，扣5分
吊篮安装使用前未进行交底或交底未留有文字记录，扣5～10分
8
安全
防护
吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置不符合规范要求，扣5～10分
多层或立体交叉作业未设置防护顶板，扣8分
9
吊篮
稳定
吊篮作业未采取防摆动措施，扣5分
吊篮钢丝绳不垂直或吊篮距建筑物空隙过大，扣5分
10
荷载
施工荷载超过设计规定，扣10分
吊篮未安装上限位装置或限位装置失灵，扣10分
3
悬挂
机构
悬挂机构前支架支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘，扣10分
前梁外伸长度不符合产品产品说明书规定，扣10分
前支架与支撑面不垂直或脚轮受力，扣10分
上支架未固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处，扣5分
使用破损的配重块或采用其他替代物，扣10分
配重块未固定或重量不符合设计规定，扣10分
高处作业吊篮日常安全检查记录表
工程名称
检查时间
检查人员
பைடு நூலகம்序号
检查项目
检查标准
检查结论
1
保证项目
施工
方案
未编制专项施工方案或未对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算，扣10分
专项施工方案未按规定审核、审批，扣10分
2
安全
装置
未安装防坠安全锁或安全锁失灵，扣10分
防坠安全锁超过标定期限仍在使用，扣10分
未设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣或安全绳未固定在建筑物可靠位置，扣10分
荷载堆放不均匀，扣5分
检查情况及处理意见：
整改复查意见：
复查单位（复查人）：日期
单位盖章
4
钢丝绳

高处作业吊篮日常安全检查记录表

防坠安全锁超过标定期限仍在使用，扣10分
未设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣或安全绳未固定在建筑物可靠位置，扣10分
吊篮未安装上限位装置或限位装置失灵，扣10分
10
3
悬挂
机构
悬挂机构前支架支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘，扣10分
前梁外伸长度不符合产品产品说明书规定，扣10分
前支架与支撑面不垂直或脚轮受力，扣10分
上支架未固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处，扣5分
使用破损的配重块或采用其他替代物，扣10分
配重块未固定或重量不符合设计规定，扣10分
10
4
钢丝绳
钢丝绳有断丝、松股、硬弯、锈蚀或有油污附着物，扣10分
安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳不相同或未独立悬挂，扣10分
安全钢丝绳不悬垂，扣10分
电焊作业时未对钢丝绳采取保护措施，扣5～10分
多层或立体交叉作业未设置防护顶板，扣8分
10
9
吊篮
稳定
吊篮作业未采取防摆动措施，扣5分
吊篮钢丝绳不垂直或吊篮距建筑物空隙过大，扣5分
10
10
荷载
施工荷载超过设计规定，扣10分
荷载堆放不均匀，扣5分
10
小计
4意见：
整改复查意见：
复查单位（复查人）：日期
单位盖章
说明：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
10
小计
60
序号
检查项目
检查标准
应得分数
扣减分数
实得分数
7
一般项目
交底与
验收
未履行验收程序，验收表未经责任人签字确认，扣5～10分
验收内容未进行量化，扣5分
每天班前班后未进行检查，扣5分

高空作业安全自检记录表

是□ 否□ 不适用□
高空作业物料堆放平稳，工具放入工具袋
是□ 否□ 不适用□
雨雪天采取可靠的防滑、防寒、防冻措施，冰、霜、雪、水应及时清除清除
是□ 否□ 不适用□
防护棚搭设与拆除时，设警戒区
是□ 否□ 不适用□
高空作业必须系挂安全带，高挂低用
是□ 否□ 不适用□
2
临边
1#烟囱周边设置防护栏杆
是□ 否□ 不适用□
是□ 否□ 不适用□
8
其他
夜间施工有足够的照明
是□ 否□ 不适用□
六级以上大风不得在室外从事高空作业
是□ 否□ 不适用□
暴风雪及台风暴雨后，安全设施检查、修理完善
是□ 否□ 不适用□
记录人
负责人
垂直运输接料平台
是□ 否□ 不适用□
5
悬空
悬空作业处应有牢靠的立足处，并必须视具体情况，配置安全网、栏杆、生命线、操作平台或其他安全设施
是□ 否□ 不适用□
操作平台
操作平台上应显著地标明容许荷载值
是□ 否□ 不适用□
交叉作业
通道口、脚手架边缘等处，严禁堆放拆下物件
是□ 否□ 不适用□
高处动火应有防止焊接（或气割）火星溅落的措施
安全自检记录表
检查类型高空作业
单位名称
中州建设有限公司
工程名称
1#烟囱内防腐改造
检查时间
序号
项目
检查内容
检查结果
1
基本规定
作业前进行高空作业安全技术交底
是□ 否□ 不适用□
接受过高空作业安全培训
是□ 否□ 不适用□
安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备，施工前检查合格
是□ 否□ 不适用□
攀登和悬空作业人员持证上岗

施工作业(高处作业)风险分析管控记录表

□符合
□不涉及
现场安全警戒不到位、材料放置不规范等，可能造成人员物体打击
确保作业下方区域进行安全警戒、作业正下方严禁站人、禁止上下垂直交叉作业。若必须垂直进行交叉作业时，应采取可靠的隔离措施。
□符合
□不涉及
确保作业使用的工具、材料、零件等全部装入工具袋。上下时手中不得持物；不准空中抛接物品等规定提前交底告知。
□符合
□不涉及
施工作业区域可能是易燃易爆区
施工作业区域内可能放置有溶媒储罐
施工作业区域内可能存在可燃气体（物）集聚
施工材料可能是易燃易爆品或有毒有害物质
5
施工作业设施/设备的检查（包括施工作业用的临时配电箱、临时电缆、机械、工器具、消防设施及其他必要设施）
可能存在未编制作业设施/设备操作规程的问题
作业前编制作业设施/设备操作规程，进行现场张贴，对相关人员进行培训教育，并做好记录。
作业前进行现场核查，确保应急救援箱、担架、应急救援车辆、应急信息牌等应急救援设施配备齐全，并对安全可靠性进行检查。
□符合
□不涉及
5
施工作业设施/设备的检查（包括施工作业用的临时配电箱、临时电缆、机械、工器具、消防设施及其他必要设施）
6
施工作业人员的检查（包括人员安全登记备案、安全培训教育、特种作业人员持证上岗、人员安全帽安全带等劳保护品配备、指派安全监护人员、禁带烟火、禁止酒后上岗及其他必要措施）
确保作业人员所需劳保护品（绝缘手套、绝缘鞋等）配备齐全，并对产品质量进行核查。
□符合
□不涉及
作业前对劳保护品的正确使用及规范佩戴情况进行核查。
□符合
□不涉及
对配电系统、临时配电箱、临时电缆、设备配电等进行核查，确保规范设置到位，已按规定办理临时用电审批手续。

高处作业吊篮进场验收记录表

工程名称栋号吊篮编号验收时间验收项目检查内容及要求验收结果技术资料经过审批合格的专项施工方案出租单位营业执照制造许可证产品合格证安装使用维护保养说明书齐全吊篮防坠安全锁的标定证书是否在标定期限内产品标牌内容应齐全产品名称主要技术性能制造日期出厂编号制造厂名称等钢丝绳绳卡安全绳等构配件出厂合格证是否齐全吊篮构配件实体检查吊篮结构件无开焊或明显腐蚀螺栓无松动缺损外框无明显变形锈蚀安全装置是否齐全有效钢丝绳无断丝磨损扭结变形腐蚀无沙砾灰尘附着符合吊篮安全使用要求配重块有无散失缺损验收结论
高处作业吊篮进场验收记录表
工程名称
栋号
பைடு நூலகம்吊篮编号
验收时间
验收项目
检查内容及要求
验收结果
技术资料
经过审批合格的专项施工方案
出租单位营业执照、制造许可证、产品合格证、安装、使用维护保养说明书齐全
吊篮防坠安全锁的标定证书、是否在标定期限内
产品标牌内容应齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称等）
施工总承包单位
项目技术负责人：
使用单位
项目负责人：
项目技术负责人：
租赁单位
项目负责人：
监理单位
专业监理工程师：
总监：
注：本表由施工单位填报，施工单位、租赁单位、监理单位各存一份。
钢丝绳、绳卡、安全绳等构配件出厂合格证是否齐全
吊篮构配件实体检查
吊篮结构件无开焊或明显腐蚀，螺栓无松动、缺损，外框无明显变形、锈蚀
安全装置是否齐全有效
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀，无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
配重块有无散失、缺损
验收结论： □合格，同意进场安装 □不合格，限期整改
验收日期：年月日

高处作业专项安全教育培训记录表

6、一旦发生事故，对事故的处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清楚不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，广大职工群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
7、建筑行业“五大伤害”:高处坠落、触电事故、物体打击、机械伤害、坍塌事故是建筑业最常发生的事故，占事故总数的95%以上。
8、特种作业人员需持证上岗，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格证的严禁从事特种作业。
②事故现场人员帮助受伤人员移至安全区域。
③若伤员无心跳和呼吸，进行心肺复苏(人工呼吸配合胸外按压)。
(5)坍塌
①发生坍塌后，若无人员被掩埋，则人员全部转移到安全区域。
②若发现有人员被掩埋，现场人员不可盲目开展施救，以防产生更严重的后果。等待安全员
和现场带班到达现场后决定如何开展救援。
(6)火灾.
①首先判断现场是不是可能发生爆炸等危险，若可能发生，则应设法尽快撤离到安全地带。
的杂物，避免造成人员伤亡。
2、施工作业人员禁止工作中玩手机、听音乐，禁止赤脚、穿拖鞋、穿高跟鞋、光膀进行作业，禁止追逐打闹，禁止窜岗，并遵守各项安全操作规程和劳动纪律;
3、作业时发现作业环境及作业条件有不安全因素、隐患，必须立即向班组长或安全管理人员汇报，待不安全因素、隐患排出境检查合格后方可继续作业;
②判断现场不会发生爆炸等危险后采取措施积极救火，控制火势的蔓延。扑救火灾时，要遵
循“先控制，后灭火，救人重于救火，先重点后一般”的灭火原则，派人及时切断电源，组.
织抢救伤亡人员，隔离火灾危险源和重要物资，充分利用施工现场的消防器材进行灭火。
(7)其他事故
①根据现场人员的受伤程度进行紧急救护，在医务人员未接替抢救前，现场抢救人员不得放弃现场抢救。

高处作业吊篮风险评价记录表

检查内容
标准要求
产生偏差导致的主要事故类
型
现有控制措施
应对钢丝绳采取保护措施。
管理措施：电焊作业要对钢丝绳采取保护，没有保护禁止作业。
个体防护：
应急措施：
风险评价风险
可能性严重度程度等级等级
纠正措施
风险管理措施：
个体防护
应急措施：
2 高处作安全装置绳或安全锁扣，安全绳高处坠落管理措施：安装完成后验收检查，验收不合格不能使用。
C
业吊篮
应固定在建筑物可靠
位置上不得与吊篮上的
个体防护：
任何部位有链接；
应急措施：
工程措施：
Ⅲ 一般管理措施：风险个体防护应急措施：
工程措施：吊篮应安装上限位装置，并应保证限位装置灵敏可靠。
钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀应在允许范围高处坠落管理措施：定期检查钢丝绳等结构，发现不合格立即更换。
内；
个体防护：
工程措施：
一般管理措施：
C
Ⅲ
风险
个体防护
应急措施：
应急措施：
高处作 8
业吊篮
钢丝绳
工程措施：安全绳规格型号符合要求，运行时应张紧悬垂。
安全绳应单独设置，型
管理措施：安装完成后验收检查，验收不合格不能使用。
（单位名字）高处作业吊篮设备设施风险评价（SCL + LS）记录表
分析人：审核人：审定人：
日期：日期：日期：
序号
风险点名称
高处作 1
业吊篮
检查内容安全装置
标准要求
产生偏差导致的主要事故类
型
现有控制措施
风险评价风险

001-表E4.3 高处作业吊篮自检记录表

续表E4.3 检查序号项目 13 钢丝绳 14 15 16 17 技术资料 18 19 20 防护 21 试运行 22 垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常已设置无异响及异常安全技术要求动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物检查结果符合产品说明书要求
安装负责人：
安装技术负责人：
（公章）年月日
产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全产品标牌内容完整绳合格证、安全锁标定合格证产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）现场划定作业安全区域，设置安全警示标识产品标牌内容完整已设置安全警示标部分
自检结和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳钢线缋安装稳妥可垂直靠吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进专项施工方案已进行验算行审核、审批安装、操作人员的特种作业操作资格证书持证安装
整机无异响及异常已设置无异响及异常安全技术要求动力钢丝绳安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求检查结果符合产品说明书要求无断丝断股松钢丝绳无断丝断股松股硬弯锈蚀无油污和附着物股无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠安全钢丝绳下的坠铁齐全且距地面150mm保持钢丝绳钢线缋安装稳妥可垂直靠吊篮专项施工方案按规定进行审核审批并对吊篮支架支撑处结构的承载力进专项施工方案已进行验算行审核审批安装操作人员的特种作业操作资格证书持证安装产品合格证整机出厂型式检验报告工作和安全钢丝绳合格证锦纶安全产品标牌内容完整绳合格证安全锁标定合格证产品标牌内容完整产品名称主要技术性能制造日期出厂编号生产厂家现场划定作业安全区域设置安全警示标识产品标牌内容完整已设置安全警示标部分自检结论

高处作业安全确认表

□带电作业
□悬空作业
□抢救作业
□一般高处作业：
作业前确认人（监护人、作业负责人）：
序号
确认内容
是否符合要求
监护人签字
作业负责人签字：
1
作业方案办理
2
登高作业审批表
3
作业平台
4
栏杆
5
安全网搭设
6
作业工具
7
安全用电
8
人行走道
9
其他
作业后确认人（作业人员、监护人、作业负责人）:
序号
确认内容
是否符合要求
作业人员
监护人
负责人
1
两清：清点工具、零件、妥善保管，清理现场，设备遮盖加封，因检修拆除或移位的安全防护设施必须予以复位。
2
四查：查现场有无遗留火种；查沟、坑、孔、洞盖板，围栏是否齐全；查拆开的管道、阀门口封堵是否良好；查检修用电源是否断开或者拆除。
高处作业安全确认表
高处作业安全确认表（正面）
高处作业时间
作业人员
高处作业的级别：
□一级高处作业（2～5m）
□二级高处作业（5～15m ）
□三级高处作业（15～30m）
□特级高处作业（30m以上）
□特殊高处作业：
□强风作业
□异温作业
□雪天作业
□雨天作业
□夜间作业

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