下载文档原格式
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)中华心血管病杂志，第44卷第3期第197页-第211页中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病[1]，也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"[3]，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。
此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，制订了本共识。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。
一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》
阅后的意见：
1、大块、次大块肺栓塞术语已被放弃；
2、80%以上肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略，不妥；
3、表3 急性肺栓塞综合征分类：大块、次大块PE；
4、“特发性”未交待；
5、（6）溶栓适应征：肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者，提法不妥；
6、国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料（王文在国
外即将发表），50mg和100mg那个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论，提法不妥；
7、“因此推荐首选rt-PA方案”，缺乏循证医学证据，有受药厂影响之嫌，是制
定订指南或共识的大忌；
8、应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气……，不妥；
9、溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或动脉造影或
CT非动脉造影等复查，……；
10、右心血栓另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的方法，后者不
妥；
11、与预后相关的危险度分层未做描述；
12、未注明引用文献的可靠水平；
13、整个《共识》基本是转抄国外的东西，没有反映出国内最近20年有关肺
栓塞研究的进展、成果及经验，与国情结合不够，不像是《中国急性肺血栓栓塞诊断治疗专家共识》。
2009、08、25。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一种严重危害人类健康的常见疾病1。
随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见心血管疾病2。
但临床实践中仍存在治疗不规范、不及时现象，尤其是溶栓治疗更是缺乏有指导意义的指南性文件，十分不利于一线临床医师进行规范化治疗。
鉴于此，中华医学会心血管病分会肺血管病学组根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定适合我国临床应用的中国专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。
专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT E常为DVT的合并症。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识急性肺栓塞（PE）是一种危及生命的心血管急症，常见于长期卧床、手术、产妇、晚期恶性肿瘤等高危人群。
早期诊断和及时治疗对患者的生命和健康至关重要。
本文将介绍中国专家共识中的PE诊断与治疗标准。
病因与发病机制PE是由血管内的血栓阻塞肺动脉或其分支引起。
血栓通常来自下肢静脉，即下肢深静脉血栓形成的血栓（深静脉血栓形成，DVT）。
其他可能的来源包括上肢DVT和心脏静脉源性栓子。
肺栓塞可分为大、中、小三类。
其临床表现多样，包括短暂性呼吸急促、心悸、胸痛、猝死等，因此很难及时发现和诊断。
病情严重时，患者可出现深部静脉血栓形成的病征，如肿胀、疼痛等。
诊断方式PE诊断的关键是综合使用不同检查手段，包括病史、症状体征和图像学检查。
下面分别介绍：病史PE患者常有下肢肿胀、疼痛、发热等静脉血栓形成的病史，因此了解患者的病史十分必要。
患者也可能有心肺疾病、癌症、外科手术等高危因素。
症状体征PE患者的体征常见于肺部和心脏。
肺部体征包括呼吸困难、发绀、肺部嗜酸性粒细胞增多等。
心脏体征包括心脏杂音、心动过速、颈静脉怒张等。
图像学检查目前，诊断PE的常规检查手段是肺动脉CT或肺通量灌注扫描。
其他可用于诊断的方法包括超声心动图、核素扫描和肺动脉造影等。
超声心动图对诊断右心功能异常和血栓形成可能有帮助。
核素扫描利用放射性同位素标记进行显像，可用于诊断肺血栓。
肺动脉造影是最准确的诊断手段，但相对于其他检查手段，其使用范围有限，且具有一定的风险。
治疗方式对于PE患者，常规治疗方式包括药物治疗、机械治疗和手术治疗。
药物治疗药物治疗是治疗PE的第一选择，常用药物包括肝素、华法林等抗凝药物。
肝素经静脉或皮下注射，可在治疗早期迅速形成抗凝作用，华法林则常规口服。
其他药物包括纤溶酶、抗血小板药和抗炎药等。
机械治疗机械治疗用于肝素治疗无效或不能使用药物治疗的PE患者。
常见的机械治疗包括下肢外矫正、肺动脉导管除栓术和机械性溶栓等。
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症（Acute Pulmonary Embolism，APE）是由于肺动脉或其分支被血栓闭塞导致的一种危急症，常常伴随着呼吸困难、胸痛等症状。
在不及时诊断和治疗的情况下，APE可能导致心衰、休克、甚至死亡。
因此，尽早诊断和治疗非常重要，需要多学科协作，在各地各级医疗机构建立完善的 APE 快速诊断及治疗体系，并依据相关专家共识，标准化诊断和治疗流程。
诊断根据临床表现和诊断标准，可以通过以下方式诊断APE：1. 病史•既往史：对患者过往是否存在因血液凝固異常（如家族性血栓性疾病、脾切除、手术史、髓腔撰换或使用雌激素等）增加AP的风险情况进行详细询问，及突然停止运动或长时间坐在床上缺乏活动等因素的询问，有利于诊断。
•临床表现：APE常伴随有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发热、心悸、晕厥等表现。
2.实验室检查血常规、凝血指标、肺通气功能检查等实验室检查有助于进一步确定患者的诊断和病情严重程度。
其中D-二聚体（D-Dimer）可以作为怀疑APE的诊断指标，但需要结合临床表现和其他检查，如超声多普勒、计算机断层扫描（CT）才能做出最终的诊断，因为D-Dimer对于其他一些情况，如感染、心衰、妊娠等也可能呈阳性反应。
3. 影像学检查肺灌注扫描、CT 血管造影或磁共振成像可以帮助诊断APE。
其中CT血管造影已成为诊断 APE 的金标准之一，其准确度高、易于进行、可解剖学分化，因此推荐作为怀疑 APE 的首选影像学检查方法。
治疗APE的治疗包括抗凝、溶栓、机械性防栓以及手术治疗等。
怎样进行合理有效的抗凝治疗，是 APE 的治疗中最为关键的环节之一。
另一方面，如何选择合适的溶栓治疗和机械性防栓治疗尚需进一步研究和实践。
1. 抗凝治疗抗凝治疗是 APE 的主要治疗方法。
减少新栓子形成，预防栓子扩散、发生栓塞或复发，促进栓子吸收和预防下肢静脉血栓的形成和复发。
目前推荐使用华法林或新型口服抗凝药（NOACs），完成首次充分抗凝（INR 2.0~3.0或抗血栓治疗指标范围内的抗凝药稳态剂量，至少3个月）和长期抗凝治疗。
