精选医疗质控记录本.doc

科室医疗质量控制工作记录表
医疗质量控制工作记录表
科室：时间：年月第周
是否有患者的授权委托书或其他证明文书。

检查时间：质控医生签名：科主任签名：单项否疋的款项：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或由非执业医师书写
（2）无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或由非执业医师代写。

（3）病重病危患者病历中无病重病危护理记录。

（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

（5）无手术记录或未在手术后24小时内完成。

（6）使用人体植入物无登记表（含条形码）。

（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。

（8）无手术风险评估记录。

（9）无手术安全核查记录。

（10）体腔内手术无手术物品器清点记录。

（11）无出院记录或未在患者出院24小时内完成。

（12）无死亡记录或未在患者出院24小时内完成。

（13）无死亡讨论记录或未在患者出院7日内完成。

（14）无必备知情同意书及授权委托书。

（15）输血病人（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。

（16）涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。

(17 )诊断部位错误导致严重后果。

(18)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误
(19)病历中各种医疗文书缺失。

医疗质控记录本范文医疗质控是指通过制定质量标准、制定评价指标、进行监测评价和改进的方式，提高医疗服务的质量。

医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，能够帮助医疗机构进行质量控制和管理。

1.质控目标与指标：记录医疗质控的目标和指标，明确医疗质量的要求和标准。

目标可以包括病情的准确诊断、治疗的有效执行和结果、患者满意度等方面。

指标可以包括医疗过程中的各项操作规范、治疗方案的执行情况等。

2.质控工具和方法：记录医疗质控过程中所使用的工具和方法，包括病例分析、病例会诊、术前术后评估等。

记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，找出问题并及时改进。

3.质控监测和评价：记录医疗质控过程中的监测和评价结果。

监测可以通过病例的追踪回访、术后随访等方式进行。

评价可以根据患者的满意度、疾病的转归情况、治疗方案的执行情况等指标进行。

4.质控改进措施：记录医疗质控过程中采取的改进措施和效果。

改进措施可以包括提高医疗操作规范、完善病历文档、加强医患沟通等。

记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，为后续的医疗质控工作提供参考。

5.质控结果分析与汇报：记录医疗质控结果的分析和汇报。

分析可以通过对监测和评价结果进行统计分析、对患者意见进行整理等方式进行。

汇报可以通过内部会议、报告等形式进行。

1.帮助医疗机构进行质量控制和管理，确保医疗服务的质量和安全。

2.帮助医疗机构总结经验，找出问题，及时改进。

3.提供医疗质控的参考资料和依据，为后续的质控工作提供支持。

4.方便监管部门对医疗机构的质量控制进行评估和监测。

通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以更系统地进行质量控制和管理，提高医疗服务的质量和安全。

同时，记录本也可以作为医疗机构的宣传材料，展示医疗机构的质量管理水平，提升公众对医疗机构的信任度。

总之，医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，可以帮助医疗机构进行质量控制和管理。

通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以提高医疗服务的质量和安全，增强医疗机构的竞争力和公众信任度。

医疗部分1、当月中等以上手术共台，其中外科台，妇产科台，输血人，药物不良反应例，参与危重病人抢救例，抢救成功率 %。

2、值班、交接班制度：登记整齐（是 / 否），午、夜值班叫值班人员（不起 / 拖拉）人次，值班离岗人次。

4、手术前准备（认真、一般、无），麻醉师按规定进行术前术后患者访视制度（是 / 否）。

科主任查房次。

5、术毕，麻醉医师（有 / 无）将手术后病人送回病房，并做好交接班工作。

无护送次，无交接班次。

6、病历书写制度：原则上每病区抽查5份归档手术病历，合格份，不合格份，无术前麻醉访视记录份，无术后访视记录份，无麻醉记录单份，无麻醉师签名份。

7、病例讨论制度：参加重大手术术前讨论例，科内举行疑难病例讨论例。

末按时讨论例。

8、履行告知与签名制度：抽查手术病历，无麻醉手术同意书份，无患者或家属签名份，无麻醉医师签名份。

9、查当月麻醉处方10张，合格张，不合格张。

主要存在问题。

10、业务学习：参加专题讲座人次。

本月科内组织学习次，参加人，缺席人，院内组织学习参加人，缺席人。

11、医疗事故或纠纷：起，事由。

护理部分：表格书写合格率 %，护理技术操作合格率 %急救物品完好率 %，基础护理合格率 %，一针一管执行率 %，输液、输血反应例。

无菌物品合格率 %。

工作主动配合，操作（正规、一般、不规范）。

医德医风部分：本月接上级文件份，传达份，均（有 / 无）记录。

当月政治学习次，每次参加者占全科人数 %，已召开当月麻醉质量分析会（是 / 否），主要意见或建议。

医护人员拒收或退回红包次，合计已知金额元。

群众投诉：（有 / 无）科内突出的好人好事：。

科内存在问题：改进措施：质检执行人：科主任：护士长：。

医疗质控记录本范文
一、病人基本信息记录
1.病人姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.诊断：
5.治疗方案：
6.入院或出院日期：
7.入院情况：
二、病情记录
1.对病人进行基本检查时的情况：
2.治疗过程中的临床监察记录：
3.治疗方案的评估及修改情况：
4.药物使用及处方信息：
5.检查结果：
三、护理记录
1.护理诊断：
2.护理措施：
3.护理评估：
4.护理情况及护理介入的效果：
四、病人家属意见及建议
1.病人家属对病情的理解程度：
2.家属的照料意愿和能力：
3.家属的建议和批评：
五、医疗质量控制
1.诊疗质量管理：
2.护理质量管理：
3.药物管理及药品检验：
4.病理检验及检查：
5.安全管理：
六、病案归档与审核
1.病案归档位置：
2.各科的护士审核时间：
3.护理质量审核意见：
4.医疗质量审核意见：。

医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。

患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。

患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。

体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。

三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。

四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。

五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。

六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。

2024年对于医疗质量控制而言是一个重要的年份，世界卫生组织（WHO）针对2024-2024年的数据分析发现，全球每年因医疗事故导致
800万人死亡，其中68%发生在发展中国家。

为了减少医疗事故带来的损失，各国政府和医疗机构开始重视质量控制。

本记录旨在纪录2024年国家和医疗机构在医疗质量控制方面取得的
进步，为未来的发展提供参考。

一、2024年国家医疗质量控制
2024年，中国政府发布《国家医疗质量控制体系构建纲要（2024-2024）》，提出了完善医疗质量控制体系的策略：
（1）建立健全的医疗质量保障体系，完善从事医疗质量保障有关的
法律法规。

（2）建立完备的医疗质量保障框架，完善医疗质量控制的顶层设计。

（3）加强医疗质量监督，建立有效的质量监督机制。

（4）推进医疗机构质量评估，建立全面的质量评估体系。

（5）加强医疗质量教育，推广质量控制有关知识通过培训。

二、2024年医疗机构的医疗质量控制
2024年，许多医疗机构都加大了对医疗质量控制的力度：
（1）建立完备的医疗质量控制体系。

科室医疗质控记录及整改措施一、医疗质控记录科室：神经内科时间：2022年5月一、质控目标本次医疗质控的目标是评估神经内科在诊断和治疗神经疾病过程中的质量，及时发现问题并制定整改措施，提高医疗服务质量。

二、质控内容1. 诊断准确性：评估神经内科医生进行神经疾病诊断的准确性。

2. 治疗规范性：评估神经内科医生进行神经疾病治疗的规范性。

3. 用药合理性：评估神经内科医生对神经疾病患者进行用药的合理性。

4. 患者满意度：评估患者对神经内科医疗服务的满意度。

三、质控结果1. 诊断准确性：在本次医疗质控中，我们发现神经内科医生在进行神经疾病诊断时存在一定的准确性问题，部分病例的诊断并不准确。

2. 治疗规范性：神经内科医生在进行神经疾病治疗时，有部分医生未按照规范流程进行治疗，导致治疗效果不佳。

3. 用药合理性：部分神经内科医生在用药选择上存在问题，有些患者使用了不必要的药物或者未按规范使用药物。

4. 患者满意度：通过对患者进行问卷调查，我们发现患者对神经内科医疗服务的满意度整体较高，但仍有部分患者对医疗服务存在不满意的情况。

四、整改措施1. 加强医生培训：针对诊断准确性、治疗规范性和用药合理性方面存在的问题，我们将加强神经内科医生的培训，提高他们的医疗水平和规范治疗流程。

2. 定期学术讨论：建立定期学术讨论会，让神经内科医生能够分享经验，学习最新医疗知识，提升医疗水平。

3. 建立病例讨论制度：对疑难复杂病例进行讨论，多学科合作，提高诊断和治疗水平。

4. 定期开展患者满意度调查：定期对患者进行满意度调查，及时发现问题并采取改进措施，提高患者满意度。

五、总结通过本次医疗质控，我们发现了神经内科在诊断、治疗和用药方面存在的问题，并提出相应的整改措施。

我们将持续关注医疗质量，不断改进医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。

感谢各位医护人员的努力和合作。

以上即为神经内科的医疗质控记录及整改措施，希望通过我们的努力，能够提高医疗服务质量，为患者带来更好的医疗体验。

医疗质量控制记录本时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅缺陷（差错）内容：病历质控个案：陈佳虹徐军 201801371、首页地址填写不完全：只填写到县。

2、诊断“冠心病”未分型。

3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。

4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。

5、血常规报告单前记多处缺项。

陈春化徐军 201800131、首页地址填写不完全：只填写到县。

首页背面多处空缺。

2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。

3、女性患者无月经史。

4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。

覃正富徐军 201733861、首页地址填写不完全：只填写到县。

首页背面多处空缺。

2、首页损伤的外部原因未填写。

3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。

4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。

5、无术前小结及手术记录。

6、使用奥美拉唑注射液无适应症。

陈美香覃道能 201801711、“慢性咽炎”无诊断依据。

2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。

3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。

4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。

王凡珍覃道能 201801191、首页中地址填写不完整。

背面有多处空缺。

2、女性患者无月经史。

3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。

4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。

5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。

印阳秀覃道能 201801141、首页中地址填写不完整。

背面有多处空缺。

2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。

女性患者月经史不详。

3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。

4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。

5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。