下载文档原格式
珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知文章属性•【制定机关】珠海市人民政府•【公布日期】2024.07.15•【字号】珠府〔2024〕57号•【施行日期】2024.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】尚未生效•【主题分类】基本医疗保险正文珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知各区政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：现将《珠海市基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
实施过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。
珠海市人民政府2024年7月15日珠海市基本医疗保险办法目录第一章总则第二章参保筹资第三章医保基金管理第四章基本医疗保险待遇第五章服务管理第六章法律责任第七章附则第一章总则第一条为健全本市基本医疗保险制度，维护参保人员的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市基本医疗保险实行市级统筹和属地管理，遵循全覆盖、保基本、可持续、保障水平与本市经济社会发展水平相适应的原则。
第三条基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。
职工医保实行统账结合为主、单建统筹为辅的模式，分别称为统账结合职工医保和单建统筹职工医保。
居民医保实行单建统筹模式。
第四条职工医保适用于本市行政区域内的下列单位和人员：（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工或雇工（以下统称职工）。
（二）法定劳动年龄内的下列人员（以下统称灵活就业人员）：1.无雇工的个体工商户。
2.未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员。
3.依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员。
珠海市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准管理办法第一章总则第一条为规范基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于已参加本市基本医疗保险的参保人，以及提供基本医疗保险服务的定点医药机构。
第二章基本医疗保险药品目录第三条符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下统称《国家药品目录》）、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下统称《药品目录》）、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（以下统称《门诊统筹用药范围》）、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录复合药范围》（以下统称《药品目录复合药范围》)内药品，以及省人力资源和社会保障厅下发文件中规定予以支付的药品，纳入本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）支付范围。
本市基本医疗保险中额费用门诊特定病种的药品目录由市社会保险行政部门制定。
第四条国家及省的基本药物按甲类药品规定执行。
第五条基本医疗保险参保人在门诊及住院诊治时使用《国家药品目录》、《药品目录》、《门诊统筹用药范围》、《药品目录复合药范围》中的药品，以及省下发文件中规定予以支付的药品，统筹基金按本市基本医疗保险规定支付。
其中，使用部分药品（详见附件）先由个人自费10%，再按本市基本医疗保险规定支付；国家、省对该部分药品有调整的，由市社会保险行政部门根据国家、省的调整予以公布。
第六条定点医疗机构经相关部门批准及核定价格的治疗性自制制剂，经市社会保险经办机构核准并报社会保险行政部门备案后，列入统筹基金支付范围，限本医疗机构内按甲类药品规定使用。
第三章基本医疗保险诊疗项目第七条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：（一）临床必需、安全有效、费用适宜的。
（二）价格主管部门已公布收费标准的。
第八条基本医疗保险诊疗项目分为统筹基金支付部分费用的诊疗项目、统筹基金不予支付费用的诊疗项目。
珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为实现本市城乡居民基本医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法的实施范围是城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员（下称参保人）：(一)本市城镇非从业人员。
(二)本市农民和被征地农民。
(三)市外户籍人员【在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，在用人单位解除或终止劳动合同后3个月内办理。
其保险费（含财政补贴部分）由个人缴纳（665元）】2014.1.1第三条城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）应当遵循权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。
第四条居民医保基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。
第五条市、区人民政府应当保证居民医保基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。
居民医保基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。
第六条市劳动保障行政部门负责全市居民医保工作的组织、管理、监督和指导。
区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责辖区内居民医保的参保工作。
市社会保险经办机构负责居民医保费的征收、居民医保待遇给付、居民医保基金财务核算等业务经办工作。
市劳动保障信息中心负责居民医保的信息化建设工作。
市社会保障卡管理中心负责居民医保卡的制发和管理工作。
市卫生行政部门负责组织医疗机构做好居民医保的医疗服务工作。
市财政部门负责居民医保基金的财政专户管理工作。
市审计部门按规定对居民医保基金的收支情况进行审计监督。
市社会保险基金监督委员会依法对居民医保基金实行社会监督。
市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好居民医保工作。
第二章基金筹集第七条居民医保基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。
第八条居民医保基金由以下来源构成：（一）参保人缴纳的保险费。
珠海市医疗保险政策知识题库1、我市社会基本医疗保险包含哪些制度？答：职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、普通门诊统筹。
2、我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险年度基金最高支付限额(含自付部分）分别是多少？答：分别是30万，20万。
3、我市定点医院应具备的人员数量，其中第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少是多少名？答：6名；9名；2名。
4、我市职工医疗保险个人医疗账户可否支付挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目？答：可以。
5、医疗机构有哪些情形的，市人力资源社会保障行政部门不受理其递交的定点资格申请？答：（1）存在弄虚作假行为；（2）因违规或考核被取消定点资格未满3年；（3)有违法违规行为，正在接受调查处理。
6、参保人办理市外转诊手续，应在核准后多少天内就医，其转诊证明当次有效？其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明多长时间内有效？答：60天；一年内。
7、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？答：可以。
8、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医院所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自付部分，可否由其本人或家庭成员的基本医疗保险个人账户支出？答：可以。
9、参保人就诊时，医师开具的单张处方药品总数不得超过几种？处方一般不得超过几日用量？急诊处方一般不得超过几日用量；对于某些慢性病处方用量可适当延长，但最长不超过几天？答：5种；7日；3日；30天。
10、定点医院应严格执行我市医疗生育保险出入院标准的相关规定，参保人患病（精神病除外）连续住院时间达几个月时，定点医院须及时书面告知社保经办机构？答：5个月。
11、职工医疗保险参保人患精神病连续住院时间超过1年的，在规定范围内的床位费基本医疗保险基金支付比例为多少？答：70%。
12、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的医疗服务前，应履行什么程序？答：告之并征得参保人或其家属签字同意。
“大爱无疆”珠海市附加补充医疗保险珠海市附加补充医疗保险于2019年1月1日起实施,保费标准为190元/人/年度，保障时间为2019年1月1日至2019年12月31日。
一、投保指南投保方式适用人群缴费/办理时段缴费方式医保个人账户划扣珠海市基本医疗保险一档参保人（设立医保个人账户）。
具体包括：①参加基本医疗保险一档的职工（含退休人员）；②参加基本医疗保险一档的灵活就业人员。
2019年1月10日无需主动申请投保，由市社会保险经办机构统一从其个人账户拟划拨资金中代扣（个人账户拟划拨资金不足代扣保费时，最多连续代扣三个月）。
微信平台投保1.珠海市基本医疗保险二档参保人（未设立医保个人账户）。
具体包括：①城乡居民参保人（不含港澳台户籍人员）；②学生与未成年人参保人；③参加基本医疗保险二档的职工；－微信关注“中国人寿股份珠海分公司服务号”进入“大爱无疆”服务平台，进入“投保申请”根据操作指引完成。
共2种缴费途径：④参加基本医疗保险二档的灵活就业人员。
2.医保个账划扣失败的基本医疗一档参保人。
2019年1月14日-25日①绑定普通银行卡（储蓄账户）自动划缴。
②绑定社会保障（市民）卡需到“大爱无疆”服务窗口通过POS机刷个人账户余额划缴。
线下投保无法通过上述两种投保办理方式办理的参保人－参保人本人到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续，需携带身份证、社会保障（市民）卡、银行卡。
2019年1月14日-25日①绑定普通银行卡（储蓄账户）自动划缴。
②绑定社会保障（市民）卡需到“大爱无疆”服务窗口通过POS机刷个人账户余额划缴。
注：1.职工医保，系统会直接扣款，不需要申请；2.在给未成年人医保和居民医保家人（必须是直系亲属）在微信公众号上申请时尽量选择银行卡扣费，因为选了社保卡扣费还要去相关服务窗口办理确认手续。
如果已选社保卡扣费可以在微信公众号上点击“撤销申请”，撤销成功后再重新申请一次，重新申请时切记选择银行卡扣费即可；3.为家人申请成功后系统会自动显示您也同时申请成功了，职工医保都是优先扣医保卡个人账户的，系统不会重复扣费。
珠海医保个人账户计算公式珠海市医保个人账户是指参加城乡居民基本医疗保险的参保人员个人账户。
个人账户资金主要用于支付个人医疗费用、购买基本医疗保险外的医疗服务以及个人在规定范围内购买商业健康保险等。
对于参保人员来说，了解个人账户的计算公式是非常重要的，可以帮助他们更好地规划自己的医疗支出。
个人账户资金的计算主要由个人缴费和政府补贴两部分组成。
下面我们来详细介绍珠海医保个人账户的计算公式。
一、个人缴费部分。
个人缴费部分主要由个人和单位共同缴纳。
按照《珠海市城乡居民基本医疗保险管理办法》规定，参保人员的个人缴费比例为个人工资总额的2%，单位缴费比例为单位职工工资总额的6%。
具体计算公式如下：个人缴费 = 个人工资总额× 2%。
单位缴费 = 单位职工工资总额× 6%。
在这里，个人工资总额是指参保人员的个人工资总额，单位职工工资总额是指单位职工的工资总额。
个人缴费和单位缴费的总和即为个人账户资金的缴纳金额。
二、政府补贴部分。
政府补贴部分是指政府为参保人员缴纳的医保个人账户资金。
政府补贴的计算公式如下：政府补贴 = 参保人员个人缴费金额×补贴比例。
珠海市政府根据实际情况确定补贴比例，一般情况下，补贴比例为50%。
也就是说，政府会为参保人员缴纳的个人账户资金的50%。
三、个人账户资金计算公式。
个人账户资金的计算公式为：个人账户资金 = 个人缴费 + 单位缴费 + 政府补贴。
通过以上公式，我们可以清楚地了解珠海医保个人账户资金的计算方法。
参保人员可以根据自己的工资情况，计算出自己的个人账户资金，从而更好地规划自己的医疗支出。
珠海医保个人账户资金的计算公式为参保人员提供了一个清晰的计算方法，帮助他们更好地了解自己的账户资金情况。
同时，政府的补贴也为参保人员提供了一定的帮助，减轻了他们的医疗负担。
需要注意的是，个人账户资金只能用于支付个人医疗费用、购买基本医疗保险外的医疗服务以及个人在规定范围内购买商业健康保险等，不能用于其他用途。
珠海医保的模式、作者：胡经纬学号：1020010076摘要《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》于日前出台。
根据该办法，珠海市２７万多在校、在园未成年人（包括外来工子女７万多人）每人每年缴费数十元便可享受“社保年度内最高支付限额２５万元”的医疗待遇。
同时，珠海市各大专院校在册学生也可以院校为单位参照本办法参加保险。
《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围，享受同等的财政补贴，同等缴费，同等待遇，消除了农村与城镇的差别；珠海市将通过建立和完善“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”三个层次的医疗保障制度，实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标。
关键词财政补贴，医疗保障消除，完善告别看病难，免费《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》于日前出台。
根据该办法，珠海市２７万多在校、在园未成年人（包括外来工子女７万多人）每人每年缴费数十元便可享受“社保年度内最高支付限额２５万元”的医疗待遇。
同时，珠海市各大专院校在册学生也可以院校为单位参照本办法参加保险。
毕竟未成年人群体是个极其需要保护的关心的一个群体，而且未成年人也是未来的希望，是发展的希望，是明天的希望，所以未成年人的各种保障措施是需要尽早的实施和推行的，这对社会的平稳发展是能起到很多帮助的，也能很好的体现国家政府对下一代的重视。
既免除了很多的后顾之忧，也切实保障了未成年人的人身健康。
据《珠海特区报》报道，此次出台的《办法》完善了珠海市多层次的医疗保障体系，填补了珠海市未成年人无医疗保障的空白；同时开创性地将全市外来工子女纳入保障范围，免除了外来工在珠海生儿育女的后顾之忧，其实施将涉及到近３０万未成年人的利益。
此次《办法》保障对象的范围十分广泛，基本全面覆盖了珠海的未成年人，对象主要包括两类：（１）本市高中、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园在册的学生及儿童。
其中非本市户籍的在册学生及儿童，应当同时符合以下条件：一是随同父母在本市生活；二是父母任一方应当与本市用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。
珠海市医疗保障局、珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知文章属性•【制定机关】珠海市财政局•【公布日期】2021.06.24•【字号】珠医保〔2021〕49号•【施行日期】2021.06.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文珠海市医疗保障局、珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知珠医保〔2021〕49 号市社会保险基金管理中心，横琴新区社会事业局、财政局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障部门、财政部门：为规范我市基本医疗保险基金管理，加强与中央、省财政补助资金拨付运行年度的衔接，经市人民政府同意，自2022年起统一将每年的1月1日至12月31日确定为我市医疗保险年度（以下简称医保年度），2021年7月1日至12月31日为社保年度更改医保年度的过渡期（以下简称过渡期）。
自2022年起，我市医疗保险政策凡涉及社保年度的统一更改为医保年度。
现就更改医保年度所涉及医疗保险有关问题通知如下：一、参保缴费（一）缴费标准1.2022年，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴（含门诊统筹）按以下标准执行：（1）学生和未成年人个人缴费280元，城乡居民个人缴费440元；（2）学生和未成年人、城乡居民财政补贴650元，由市、区财政按市政府规定的比例承担。
2.过渡期学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴按以上标准减半执行。
3.2023年及以后年度，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及市、区财政补贴按当年标准执行。
（二）缴费时间及待遇享受期1.集中参保自2021年起，每年9月1日至12月31日为居民医保集中参保期，由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人、城乡居民次年基本医疗保险费（以上情形称集中参保）。
其中新入校大学生，当年未参保的扣缴当年9月1日至次年12月31日基本医疗保险费（不足半年按年度费用减半缴纳），当年已参保的（含市外参保）扣缴次年基本医疗保险费；次年毕业大学生，可选择缴纳次年1月1日至6月30日基本医疗保险费（减半缴纳）。
珠海市医疗保险门诊特定病种及个有账户使用指南
一、有关政策介绍
为了促进珠海城市居民及进一步发展医疗保障服务，珠海市推出了
“医疗保险门诊特定病种及个有账户使用政策”，旨在改善门诊救治水平
和提高投入效率，全面提高珠海市居民医疗保障服务水平。
二、使用范围
1、医疗保险边缘病种：此外，在珠海市城市居民医疗保险计划范围内，本政策适用于处于医保边缘病种的符合要求的病种。
2、高新技术药物：此外还包括高新技术药物，如新药、新技术药物，以及特殊药品等。
三、特殊病种的使用费用
根据既定的使用原则，在计划内项目支付费用的同时，新增费用在一
定条件下可以支付。
四、个有账户使用
个有账户是指城市居民个人具有的非险种性质的医疗结算账户，此外，城市居民还可以使用商业保险的补充报销。
1.参保期间的支出：在参保期间，根据参保居民的实际支出情况，均
可进行个有账户的灵活使用，支出金额可以根据实际情况而定，支出费用
不能超过参保期间的报销限额。
2.灵活使用：根据参保居民的实际情况，可以根据有效病症灵活使用
个有账户报销。
珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市基本医疗保险参保人及提供普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）适用本办法。
离休人员、建国前参加工作的老工人的普通门诊保障另行规定，不适用本办法。
第三条基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。
第四条市社会保险经办机构从基本医疗保险一档参保人个人账户中划转每人每年50元到基本医疗保险统筹基金账户，用于支付门诊统筹医疗费用。
其中，领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中划转。
基本医疗保险二档参保人门诊统筹费用与基本医疗保险费一并征收。
门诊统筹基金不再单独建账。
第二章医疗待遇第五条门诊统筹保障范围包括在门诊统筹定点机构发生的以下门诊医疗服务：（一）未纳入门诊特定病种（以下统称门诊病种）管理的门诊医疗服务。
（二）与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实行门诊病种分级诊疗的门诊医疗服务。
第六条参保人享受门诊统筹待遇起始时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。
社保年度内参保人停保或在基本医疗保险一、二档间转换的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。
第七条参保人按《珠海市基本医疗保险办法》（珠府〔2016〕47 号）第十六条规定补缴的，其符合《珠海市基本医疗保险办法》第三十三条规定的医疗费用可予以支付。
第八条参保人在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%：（一）符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用。
（二）普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B 超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。
第九条门诊统筹不予支付范围：（一）推拿、按摩费用。
（二）补牙费用。
（三）戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。
珠海市城乡居民基本医疗保险知识问答第一部分参保及缴费一、城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）的保障对象为哪些人？答：居民医保的保障对象为城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民（下称参保人），具体包括18周岁以上（含18周岁）的下列人员：1、本市城镇非从业居民；2、本市农民和被征地农民。
二、哪些人员属于“特殊人群”参保人？答：下列人员属于“特殊人群”参保人:1、享受低保待遇居民；2、重度残疾居民；3、经济困难的农民和被征地农民。
三、本市户籍的大学生可以参加居民医保吗？答：可以。
相关参保手续到户口所在居（村）委会办理。
四、参加居民医保个人每年要交多少钱？财政补贴多少？五、什么是居民医保的缴费年度？答：每年的7月1日至次年的6月30日为居民医保的缴费年度。
六、“特殊人群”参保人在同一缴费年度内可以变更缴费标准吗？答：不可以。
七、参保人在哪里办理参、停保及居民医保卡手续？答：参保人以家庭为单位，在所在居 (村)委会办理参、停保及居民医保卡手续。
居民医保卡免费办理。
八、参保人怎样缴费？答：参保人在市社会保险基金管理中心（下称社保中心）指定的银行(工商银行、农业银行、交通银行、农村信用联合社)开设缴费账户，按要求存入足额款项，由社保中心通过银行扣取。
九、参保后续保要办手续吗？答：不需要。
参保人参保后未办理停保手续的，视为自动续保，社保中心继续按规定标准扣费；超过2个月无法扣取的，作停保处理（遭遇台风、地震等不可抗拒意外事件除外）。
第二部分医疗待遇十、参保人交费后什么时候可以享受待遇？答：参保人从缴费次月1日起可以享受居民医保待遇。
十一、参保人发生的哪些费用可以由居民医保基金支付？答：参保人所发生的符合本市职工医保支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用（下称核准医疗费用），由居民医保基金按规定支付。
十二、参保人停止或中断缴费的，还能享受待遇吗？答：参保人停止缴交居民医保费的，自停止缴费的次月1日起停止享受待遇。
中断缴费时间在2个月内再缴费的视同连续参保，期间所发生的医疗费用按居民医保有关规定支付。
中断缴费时间超过2个月再缴费的视同新参保，期间所发生的医疗费用由个人自理。
十三、居民医保的保障范围？答：1、参保人因住院发生的核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）。
2、参保人患职工医保《门诊报销病种目录》25种疾病所发生的门诊医疗费用。
十四、什么是居民医保基金支付参保人住院费用的起付标准？不同级别医院就医的起付标准是多少？答：参保人每一次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人自费即起付标准。
起付标准以上部分，居民医保基金按规定比例报销。
十五、参保人的医保待遇限额怎样确定？答：按连续缴费时间确定：十六、参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以内的住院核准医疗费用居民医保基金怎样支付？答：按以下规定支付：十七、参保人发生门诊报销病种费用，居民医保基金怎样支付？答：按以下规定支付：答：不支付。
十九、参保人自杀、自伤或自残所发生的医疗费用，居民医保基金支付吗？答：不支付，但精神病人除外。
二十、属其他责任人应承担的医疗费用，居民医保基金支付吗？答：属其他责任人应承担的医疗费用由相关责任人承担。
但发生下列两种情形的，可由居民医保基金支付：1、经司法强制执行程序，受害方未能得到赔偿的；2、治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。
二十一、参保人在港、澳、台地区及国外发生的医疗费用，居民医保基金支付吗？答：不支付。
第三部分医疗管理二十二、参保人可以到任一家医疗机构就医吗？答：不可以。
需到居民医保定点医疗机构就医。
定点医疗机构为我市职工医保定点医院（含市外）及定点社区卫生服务机构。
二十三、享受门诊病种待遇的参保人可以将所有定点医疗机构作为其门诊病种费用结算医疗机构吗？答；不可以，只能在市内定点医疗机构中选择1—2家。
同一社保年度内不能变更门诊病种费用结算医疗机构。
二十四、参保人凭什么证件到定点医疗机构就医？答：参保人凭本人的居民医保卡到定点医疗机构就医。
参保人不能将本人的居民医保卡借给他人使用，也不能使用他人的居民医保卡就医。
二十五、参保人在市内非定点医疗机构就医，所发生的医疗费用居民医保基金支付吗？答：不支付，由个人自理，但急诊抢救的除外。
二十六、参保人因病情需要转往市外定点医院就医的，需要办理什么手续？答：需办理以下转诊手续：1、本市三级定点医院或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请；2、医院医务科审核，院长同意；3、社保中心核准。
市外转诊应转往省内的定点医院。
特殊危急病例急需转往市外定点医院抢救的，可经市内三级定点医院副主任以上医师提出申请，医务科批准，先行转院，1周内到转出医院和社保中心补办转院手续。
一年内因相同疾病市外转诊的不须再办理转诊手续。
二十七、参保人未经核准到市外定点医院就医，发生的费用怎样处理？答：1、一般参保人未经核准到市外定点医院就医，所发生的门诊费用自理（急诊抢救除外），住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由居民医保基金支付30%；其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。
2、“特殊人群”参保人未经核准到市外定点医院就医，所发生的医疗费用由个人自理（急诊抢救除外）。
二十八、参保人长期异地居住的，能办理异地就医吗？答：不能。
二十九、参保人在市内定点医疗机构住院及诊治门诊病种疾病所发生的医疗费用，怎样结算？答：属居民医保基金支付的部分，由社保中心与定点医疗机构结算；属参保人个人自付（包括自费）的部分，由参保人直接与定点医疗机构结算。
三十、参保人申请门诊报销病种待遇时应提供什么资料？答：参保人患有职工医保《门诊报销病种目录》中疾病的，凭以下资料到社保中心办理病种核准手续，社保中心开具《珠海市城乡居民(未成年人)医疗保险门诊病种费用结算通知单》给参保人：1、二级及以上医院相关专科副主任以上医师开具的疾病诊断证明书；2、门诊病历；3、相关检验、检查资料。
三十一、享受门诊病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？答：社保中心根据需要对享受门诊病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受相关待遇。
三十二、参保人市外就医或在市内非定点医疗机构所发生的急诊抢救医疗费用怎样结算？答：先自行现金垫付，然后凭下列就医资料到社保中心办理报销手续：1、门诊病种费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、门诊病历（急诊抢救的须提供相关记录资料）、处方付方或费用明细清单、医疗机构收费票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。
2、住院费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、出院小结、费用明细清单、医疗机构收费票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。
经核准市外就医的还须提供市外转诊申请表。
确需到住院医院以外的定点医疗机构检查治疗的，还须提供住院医院的证明。
第四部分其他三十三、已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员转参居民医保，其保险关系怎样衔接？答：已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员，在保险（或合作医疗）关系终止后，超过2个月参加居民医保的，视为新参保；2个月内参保的，视为连续参保。
住院期间由未成年人医疗保险或新型农村合作医疗转参居民医保的，医疗待遇标准按居民医保相关规定执行。
三十四、居民医保的缴费年限能不能视为职工医保的缴费年限？答：参保人退休核定职工医保缴费年限时，其居民医保的缴费年限不能视为职工医保的缴费年限。
三十五、参保人对社保中心作出的医疗保险待遇决定不服的，怎么办？答：参保人可依据《社会保险行政争议处理办法》向社保中心提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
三十六、参保人失去参保条件但又没有办理停保手续的，居民医保基金支付其待遇吗?答：参保人因参加职工医保或户籍迁出本市、出国定居、亡故等失去参保条件时，应办理停保手续。
没有办理停保手续形成续保的，居民医保基金不支付其待遇。
三十七、外地户籍迁入本市的居民，能否参加居民医保？答：《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》颁布后户籍迁入本市的居民，入户时间须满5年方可参加居民医保。
三十八、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》什么时候实施？答：2008年1月1日起正式实施。
三十九、怎样办理居民医保卡？答：居民医保卡按以下规定办理：1、参保人提供二代居民身份证原件（珠海市公安部门颁发）。
由他人代办的还需要提供代办人的身份证原件。
2、经办人将申请人身份证号录入电脑进行资格审查。
3、审查通过的，打印《珠海市居民医保卡业务受理通知书》一式一份，申请人签名确认，加盖受理机构印章作领卡凭证。
4、参保人按受理通知书上的时间和地点领卡。
珠海市城乡居民医疗保险参保流程图备注： 1、开户银行可选择农业银行珠海市分行、工商银行珠海市分行、交通银行珠海市分行、珠海市农村信用联合社之一。
2、享受低保待遇的参保人于每年6月重新申报参保，逾期不申报，对城镇户籍居民、农民和被征地农民个人分别按250元/年、25元/年标准收费。
3、参保时以家庭为征收单位的，在该家庭成员之一的存折账号上划款。
账户余额应不小于家庭成员缴费之和，加上银行手续费1元、保留账号费1元。
4、享受公费医疗、劳保医疗的人员需提供单位证明。
5、参保、缴费查询可拨打12333，或登录珠海劳动和社会保障网（ ）。
带参保人户口簿、申报人身份证、参保人银行结算存折复印件，低保/重度残疾/参加合作医疗的参保人还需提供《低保证》/《残疾人证》/合作医疗证明珠海市城乡居民医疗保险停保流程图备注：1、申报下一年度停保的，应在下一年度起始日（7月1日）前办理停保手续。
2、停保、停止缴费查询可拨打12333，或登录珠海劳动和社会保障网（ ）。
带参保人户口簿、申报人身份证，因参加职工医保/户籍迁移/出境定居/亡故等原因申请停保的，还需提供就业证明/户籍迁移证明/出境定居证明/死亡证明等材料。
