肾风中医护理查房记录
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肾病科护理查房范文一、查房目的。
今天咱们这个肾病科护理查房呢,就是想把咱科里[患者姓名]这位患者的护理情况好好捋一捋,看看有没有啥需要改进的地方,也让新护士们多学习学习。
二、参加人员。
咱查房的人员有护士长[护士长名字],责任护士[责任护士名字],还有咱们一群可爱的小护士们,大家都精神点啊。
三、病例介绍。
# (一)基本信息。
[患者姓名],男,45岁,是个大忙人,平时工作忙得像个陀螺。
这次因为全身水肿,尤其是那两条腿肿得像大象腿一样,还有尿里泡沫特别多,就来咱医院了。
# (二)病史。
他呀,高血压病史都有5年了,就像个不定时炸弹似的在身体里。
平常呢,也不怎么注意控制血压,降压药是想起来就吃,想不起来就扔一边。
这可不行啊,肾脏就像个脆弱的小宝贝,长期高血压就像个恶霸一样欺负它,这不,肾脏就开始抗议了。
# (三)入院诊断。
慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾功能不全代偿期。
这一串诊断听起来就挺吓人的,不过咱们护士的任务就是帮助患者跟这些病魔作斗争。
四、护理评估。
# (一)身体评估。
1. 生命体征。
体温倒是正常的,但是血压就像个调皮的孩子,忽高忽低的。
高的时候能到160/100mmHg,低的时候也在140/90mmHg左右晃悠。
这血压不稳定,就像坐过山车一样,对肾脏的损害可不小。
2. 水肿情况。
前面说过他腿肿得厉害,咱们用手指一按,一个大坑就出来了,好一会儿才能恢复。
而且眼睑也有点肿,看起来像刚哭过似的。
这水肿啊,不仅让患者难受,还影响身体的正常代谢呢。
3. 尿液情况。
尿蛋白三个加号,这就像个危险信号。
尿里的泡沫就像啤酒沫一样,经久不散。
这说明啥?说明肾脏这个“筛子”出问题了,把蛋白都漏出去了,多浪费啊。
# (二)心理评估。
患者刚知道自己得了肾病的时候,整个人都懵了,就像霜打的茄子一样,无精打采的。
他担心自己以后不能工作了,还害怕这个病治不好,每天愁眉苦脸的。
这种心情咱们也能理解,谁突然知道自己身体出这么大问题,能不害怕呀。
肾风(局灶节段性肾小球硬化)中医护理方案(试行)一、常用证候要点(一)风伏肾络证:面目或四肢浮肿,遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不愈,四肢关节不适,尿中泡沫增多,面色晦暗,腰膝酸软,倦怠乏力。
舌质淡,苔薄黄或白。
(二)湿热蕴结证:遍体浮肿,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结或溏滞不爽。
舌质红,苔黄腻。
(三)肾络瘀阻证:肾病迁延不愈,重复发作,浮肿时发时止,面色黧黑或面色无华,骨痛。
舌质暗或有瘀斑瘀点。
(四)肾虚湿瘀证:四肢浮肿不甚,面、唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,手足心热,腰膝酸软,或妇女经色暗红有紫块,或经少经闭,小便黄赤。
舌质红或紫暗,苔黄腻。
(五)气阴两虚证:浮肿日久,面目四肢浮肿不甚,气短乏力,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,腰膝酸软,时见自汗或盗汗,小便短赤,舌红少苔或舌淡而边有齿痕。
(六)脾肾阳虚证:全身浮肿,腰如下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳呆便溏,面色萎黄,神倦肢冷,或腰部冷痛,小便短少。
舌质淡胖,苔白滑或白腻。
二、常用症状证候施护(一)泡沫尿(蛋白尿).观测尿泡沫多少及消散时间。
遵医嘱留取尿常规、小时尿蛋白定量及尿微量蛋白等。
标本留取应对的、及时,避免尿液过度稀释或浓缩,防止标本污染或变性。
.注意观测有无发热、激烈运动,以及体位变化等因素对患者泡沫尿(蛋白尿)影响。
.大量泡沫尿(蛋白尿)患者,以卧床休息为主,适度床旁活动。
卧床时需定期翻身,做足背屈、背伸等动作,病情缓和后,可逐渐增长活动量。
.做好口腔、皮肤、会阴等护理,避免因感染致病情重复,蛋白尿增长。
.遵医嘱艾灸,可取气海、关元、足三里等穴位。
(二)水肿.及时评估水肿限度、部位,监测体重、腹围、出入量等。
重度水肿宜卧床休息,记小时出入量,重点观测血压、心率、呼吸及肾功能等变化。
下肢高度浮肿患者,需注意观测双下肢浮肿限度与否对称、有无疼痛感、皮温升高等状况,及时发现血栓性事件发生。
.保持皮肤清洁、干燥,衣着柔软宽松,定期翻身,防止皮肤破损、感染发生。
中医护理查房记录三篇篇一:肾风中医护理查房记录科室:内一科时间: XX查房内容: 1 、肾风( IgA 肾病)的症状护理及护理难点。
参加人员:查房记录:1、护士长介绍查房目的:(一)查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况(二)查看患者症状的是否得到缓解(三)通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点:(一)病历介绍:女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差,腰背酸痛,神疲懒言,伴有肉眼血尿,尿查规提示潜血 3+ ,给予输注消炎药(具体不详)后症状缓解。
1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重,乏力纳差,腰背酸痛,神疲懒言,为求进一步诊治,于 2015 年9 月 2 日上午 9 时收住入院,患者自行步入病房。
入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ,患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史,无外伤,无吸烟、酗酒等不良嗜好,无家族性遗传病史入院诊断:中医:肾风气阴两虚证西医: IgA 肾病辅助检查:生化检查:尿常规潜血 3+ ,蛋白质 2+ ,血常规、肾功能等检查正常心电图检查:正常B 超:轻度胆囊炎(二)治疗经过:完善相关检查后以“肾风”收住我科,遵医嘱给予二级护理,按照中医护理方案进行护理,低盐低脂优质蛋白饮食,测血压 2 次 / 日,,给与中药汤剂以标本兼治为则,温补脾肾,活血祛瘀;并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特色:口服中药穴位貼敷(三)护理问题及措施:1 、镜下血尿:( 1 )辨尿色、性状:血尿具有无凝血块、无血丝,一般无疼痛、全程血尿等临床特征,患者未服用影响尿液颜色的药物。
( 2 )镜下血尿病程多数较长,且症状隐匿。
定期检查尿液,观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性,如活动、睡眠、疲劳等,以及有无感染灶等影响。
( 3 )在治疗过程中,应注意观察尿红细胞增减外,还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容查房时间:主持人:责任护士:参加人员:查房形式:查房内容:查房地点:记录人:病例资料:1.基本资料:2.中医诊断:3.西医诊断:简要病史:护理查体:中医辨证:辅助检查:治疗原则:护理原则:护理诊断及相关因素:护理措施:中医护理操作技术应用:中医特色康复和健康指导:本病护理进展:讨论记录:护理评价:查房总结:例:护理查房记录模板查房时间:2012年6月6日主持人:XXX责任护士:XXX参加人员:XXX查房形式:全院护理查房查房内容:腹痛的护理查房地点: 多功能会议厅记录人:XXX病例资料:科别:外二科住院号:32871 床号:8床姓名:XXX 性别:男年龄:37岁诊断:中医诊断:腹痛(湿热疳结证)西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔?简要病史:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。
急诊拟腹痛查因收入院。
入院症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。
入院时生命体征T:37.4℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:124/78mmhg SPO2:94%.。
护理查体:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。
中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。
病位在肠。
以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。
辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11.57X109/L,中性粒细胞总数9.89 X109/L。
治疗原则:抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。
护理原则:1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理,严密观察患者腹痛变化,暂禁食禁饮。
2.遵医嘱予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。
二、护理问题及相关因素:⒈疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关⒉体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关⒊生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关⒋知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关⒌有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。
中医护理查房记录范文Nursing Progress Notes for Traditional Chinese Medicine.ASSESSMENT.General condition:The patient is alert and oriented x3 to person, place, and time.The patient is cooperative with staff.The patient's vital signs are within normal limits.Medical history:The patient has a history of hypertension and hyperlipidemia.The patient is a smoker and drinks alcohol socially.The patient is taking medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.Physical examination:The patient's skin is warm, dry, and pale.The patient's mucosa are moist and pink.The patient's tongue is red, with a yellow coat.The patient's pulse is wiry and rapid.Traditional Chinese medicine assessment:The patient's tongue is red, with a yellow coat. This indicates heat in the upper jiao.The patient's pulse is wiry and rapid. This indicates blood stasis.The patient's symptoms of anxiety and insomnia are consistent with a liver qi stagnation pattern.INTERVENTIONS.Medical interventions:The patient is continuing to take their medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.The patient is receiving dietary counseling to help them manage their hypertension and hyperlipidemia.The patient is being encouraged to quit smoking and to reduce their alcohol intake.Traditional Chinese medicine interventions:The patient is receiving acupuncture to help relieve their symptoms of anxiety and insomnia.The patient is taking Chinese herbs to help regulatetheir qi and blood flow.The patient is receiving moxibustion to help warm the meridians and promote blood flow.EVALUATION.The patient's symptoms are improving. The patient is sleeping better and is less anxious. The patient's blood pressure and cholesterol levels are within normal limits.The patient is satisfied with their care and is planning to continue with their treatment.中文回答:评估。
完整版)中医护理查房内容中医护理查房内容要求包括基本资料、疾病诊断、中医治则、护理诊断/问题及护理措施和效果评价。
基本资料需要用中医术语描述病人主要症状及阳性体征,包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体等。
疾病诊断需要同时给出中医诊断和西医诊断。
中医治则和中西医目前治疗用药情况也需要列出。
护理诊断/问题及护理措施要尽量提与中医有关的相关因素,针对诊断提出预期结果,采取具体护理措施,主要体现中医特色辨证施护内容。
效果评价是对治疗效果的评估。
患者陶xx,男,72岁,因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年,复发加重3天入院。
入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重,咯白色稠痰,量中等,不易咯出,伴明显心累气紧,活动后加重。
在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后,心累气紧无明显缓解,且有逐渐加重趋势,伴阵发性精神异常、胡言乱语,遂来院就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。
在病房内,患者精神差,神清语晰,形体消瘦,慢性病容,高枕卧位,呼吸稍促,舌质红,苔薄黄,脉浮数,纳食差,不寐,二便正常。
测体温36.4℃,脉搏120次/分,呼吸25次/分,血压154/58mmHg。
患者既往体键,10年前行“阑尾切除术”,对磺胺过敏;抽烟40年,每日约20支,大学文化。
以上是中医护理查房范例,患者的病情需要用中医术语描述。
患者反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年,复发加重3天入院。
入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重,咯白色稠痰,量中等,不易咯出,伴明显心累气紧,活动后加重。
在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后,心累气紧无明显缓解,且有逐渐加重趋势,伴阵发性精神异常、胡言乱语,遂来院就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。
患者的病情需要用中医术语描述,包括精神差、神清语晰、形体消瘦、慢性病容、高枕卧位、呼吸稍促、舌质红、苔薄黄、脉浮数、纳食差、不寐、二便正常等。
中医护理查房第一篇:中医护理查房中医护理查房记录组织部门:护理部查房类型:业务查房查房时间:2012年3月23日查房目的:腰痛的护理患者姓名:耿月英性别:女年龄:72岁入院时间:2012年3月17日诊断:中医:腰痛(肾阳亏虚)西医:1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士:田田记录人:许小丽参加人:李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情(一)病情简介: 现病史:患者,女,72岁,于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院,扶入病房。
T:36.0℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:130/88mmHg,神志清、精神差、形体适中,纳食可,夜眠差,小便正常,大便干。
舌质暗淡,苔白,脉沉。
现症见:腰痛,双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉,以右侧为重,直立、久坐久行后加重,行约100米跛行。
辅助检查:腰椎正侧位片示腰椎退行性变,腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变,L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史:子宫切除术20年,冠心病10年,高血压10年,重度骨质疏松5年,腰胸椎多节段压缩性骨折5年,右手腕骨折病史5年,双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭:患者家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系良好,无不良嗜好。
(二)辨证施治患者老年女性,肾气渐衰,气血不足,经络瘀阻,不通则痛,故腰痛。
肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨经脉,故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡,苔白,脉沉,皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划:针灸推拿科二级护理,低盐低脂饮食,卧硬板床休息,留陪护一人,活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题1、焦虑:患者思虑较多,怕麻烦子女。
2、疼痛:肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏:对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘:脾肾阳虚,阳弱气微,传导无力,大肠推动力不足。
成都中医药大学附属医院肾病科护理查房主讲实习生:林兰(成都中医药大学护理学院本科实习生)查房目的:观察患者病情变化,配合医生治疗,以及完善病情记录。
学习本病护理常规基本资料:姓名:陈倩生源地:四川省成都市青羊区群和街7号性别:女家庭住址:四川省成都市青羊区群和街7号年龄:27岁发病节气:大雪后婚姻状况:未婚入院时间:2013-12-20 09:41民族:汉族记录时间:2013-12-20 10:00职业:无业病史陈述者:患者本人主诉:反复眼睑水肿及双足背水肿3+年,双侧髋关节疼痛1+年现病史:患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿,同时伴泡沫尿,劳累后感腰痛,遂于当地医院就诊,测血压:155/mmHg,诊断为“慢性肾炎”,具体治疗不详,自述效果不明显,后自行至“四川省人民医院”住院,诊断为“肾病综合征”,住院期间经肾穿刺活检,提示:“IgA肾病、肾功能不全”,予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫,口服泼尼松(开始计量55mg,逐渐减量至停服)、环磷酰胺冲击治疗(具体不详),配合用钙尔奇D及其他对症治疗(具体不详),好转后出院。
其后于我院门诊规律治疗,坚持用药,先后服用金水宝胶囊护肾;钙尔奇D补钙;施慧达降血压;别嘌醇片降尿酸;黄葵胶囊、肾炎康复片等减轻蛋白尿;交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠道排出等对症治疗,血肌酐长期控制在120~130umol/L。
1+年前,患者出现双髋关节疼痛,在“四川省骨科医院”经X 光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”,予专科治疗。
5月前患者复查肾功肌酐320umol/L ,入院治疗,予肾康注射液、脉血康、参芎葡萄糖注射液,金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方α-酮酸片、别嘌醇片、盖三醇、钙尔奇D 、施慧达等治疗后好转出院。
1天前患者在我院门诊复查生化示:血肌酐L ,尿酸348umol/L ,尿素氮L ;24h 尿蛋白定量:;血常规:红细胞*10 ~12/L ,血红蛋白80g/L 。
中醫護理查房記錄科室:急診科主持人:黃華菲報告人:張蓮翠2012年 4月 1日參加人:患者姓名:馮德才性別:男年齡: 37歲床號: 8床住院號: 32871 診斷:腹痛(濕熱蘊結證)查房記錄:一、病情介紹:患者4天前無明顯誘因感臍周疼痛,呈陣發性隱痛,無進行性加重,無惡心嘔吐,無發熱惡寒,加重一天。
急診擬腹痛查因收入院。
入院時癥見:神清,臍周部疼痛,呈持續性隱痛,無放射痛,無進行性加重,無惡心嘔吐,無發熱惡寒,納眠可,二便調,舌質淡、苔薄白,脈弦。
入院時查T:37.4℃ P:82次/分 R:19次/分 BP:124/78mmhgGAGGAGAGGAFFFFAFAFSPO2:94%.。
中醫診斷:腹痛(濕熱疳結證)西醫診斷:腹痛查因:上消化道穿孔?中醫辨證:因患者飲食不節、勞逸失調、情志不暢而使腸道氣血痞結、通降失調所致。
病位在腸。
以腹痛、嘔吐、腹脹、便閉、無排氣為主癥,本證為濕熱疳結證。
輔助檢查:腹平片示:氣腹(雙膈下游離氣體);血常規示:白細胞總數11.57X10e9/L,中性粒細胞總數9.89 X10e9/L。
專科檢查:腹部腹肌緊張,臍周部有壓痛、無反跳痛,腹部無包塊,腸鳴音減弱。
治療原則:1.遵醫囑一級護理,暫禁食禁飲。
抑制胃酸分泌,改善循環,益氣扶正,抗感染及營養支持治療。
2.予雙耳耳穴壓豆,穴位注射雙足三里調節胃腸功能止痛。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF二、護理問題及相關因素:1、疼痛:與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關2、體液不足:與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關3、生活自理能力下降:與腹痛及相關治療有關4、知識缺乏:與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關5、有管道脫落的危險:與缺乏管道護理知識有關。
三、中醫護理措施:1、疼痛:(1)禁飲食、持續胃腸減壓,以減少胃內容物繼續流入腹腔。
(2)體位:血壓穩定者取半臥位,可減輕腹壁張力和疼痛。
(3)按醫囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。
4月份中医护理查房记录科室:康复科主持人:徐星报告人:张婧2012年 4月24日参加人:陆蓉蓉王冬香祁琦刑荣患者姓名:胡振兴性别:男年龄: 79岁床号:37床住院号:201201657 诊断:中风(气滞血瘀证)查房记录:一、病情介绍:患者双下肢乏力伴行走困难三月余,加重一周。
于2012年04月11日09时54分门诊拟中风收入院。
入院时症见:神志清,精神一般,轮椅推入病房,双下肢乏力,行走困难,口角流涎,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无头晕头痛,无腹胀腹泻,无饮水呛咳,饮水偏少,睡眠一般,小便偏少,大便偏干,3-4日一行。
舌质淡、苔白腻,脉弦细。
有“头孢菌素类”过敏史。
入院时查T:36.8℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:140/80mmhg。
中医诊断:中风(气滞血瘀证)西医诊断:脑梗塞后遗症中医辨证:因患者饮食不节、、情志不畅而使气血凝滞、通降失调所致。
病位在脑,涉及肝肾。
以乏力、流涎、腹胀、便闭为主症,本证为气滞血瘀证。
辅助检查:脑CT片示:右侧脑室有梗塞。
治疗原则:1.遵医嘱二级护理,低盐低脂饮食。
针灸理疗改善循环补益肝肾,康复锻炼改善肢体活动,针灸理疗改善循环并予中药补益肝肾、醒脑安神、益气养阴等治疗。
二、护理问题及相关因素:1、有摔倒的可能——体虚乏力2、知识缺乏:缺乏控制诱发因素及疾病相关的知识3、忧虑——与双下肢乏力影响活动有关4、睡眠形态紊乱三、中医护理措施:1、有摔倒的可能:(1)起床、站立时动作宜慢(2)穿平底软质防滑鞋,地面保持干燥清洁(3)饮食宜高蛋白、高维生素饮食,增强体质(4)起床活动、康复理疗时有人在身边陪护(5)在康复师的指导下进行康复锻炼,注意安全2、知识缺乏:(1)给患者及家属讲解脑梗死症发作的诱发因素。
(2)保持良好的情绪,切忌恼怒,发火。
(3)预防起居劳累,生活要有规律。
(4)节制饮食,饮食不宜过量,戒烟限酒3、忧虑:(1)进行心理护理,缓解焦虑情绪(2)督促患者每日针灸理疗(3)介绍同病患友与其交流,“看到”病愈希望(4)保持病室安静、整洁,床单元平整、干洁(5)协助做好生活护理4、睡眠形态紊乱:(1)白天活动时,在康复师指导下进行锻炼,休息时勿躺在床上,在允许范围内尽量多的进行锻炼(2)静脉输液、针灸理疗时,与其聊天,尽量不让患者睡着(3)鼓励患者读报、听广播、看电视等打发时间(3)午睡尽量不超过一小时(4)如有必要可以在药物帮助下,保证患者晚间休息四、健康宣教:(1)畅情志(2)注意休息,适当活动,避免劳累,(3)督促患者每日针灸理疗及康复锻炼改善肢体活动 (4)合理膳食:多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物用药安全:因其头孢菌素类过敏,用红笔填在体温单、医嘱单上,做出标记贴在病历本、病员一览表及床头卡上。