内科学第二节 血管性血友病 血液内科

【内科学血液系统】出血性疾病概述总结●正常止血机制●血管因素●血管收缩是人体对出血最早的生理性反应●血管内皮细胞受损后在止血过程中有下列作用●表达并释放血管性血友病因子（ vWF），导致血小板在损伤部位黏附和聚集●表达并释放组织因子（ TF），启动外源性凝血途径●基底胶原暴露，激活因子Ⅻ（FⅫ），启动内源性凝血途径●表达并释放血栓调节蛋白（TM），调节抗凝系统●血小板因素●血管受损时，血小板通过黏附（血小板膜糖蛋白Ⅰb(GP Ⅰb）作为受体，通过vWF 的桥梁作用）、聚集（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 复合物（GP Ⅱb/Ⅲa ））及释放反应参与止血过程●凝血因素●凝血机制●凝血因子●维生素-K生成依赖的凝血因子——FⅡ、ⅤⅡ、Ⅸ、X●“就”“是”“爱”“吃”维K（9427）●肝脏是大多数凝血因子合成的场所，严重肝病时，除Ⅷ外，其他均降低●凝血过程●凝血活酶生成●外源性凝血过程●内源性凝血过程●凝血酶生成●凝血酶作用●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此种作用远远强于凝血活酶●诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化及释放反应●激活FⅫ●激活FXⅢ ，加速稳定性纤维蛋白形成●激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（简称纤溶）活性●纤维蛋白生成●凝血活酶（凝血酶原酶复合物）=Ca2+、FⅤ、PF3、Xa●凝血酶原复合物（Thrombogen）由健康人新鲜血浆分离提取，为含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及少量其他血浆蛋白的混合制剂●抗凝与纤维蛋白溶解机制●抗凝系统的组成及作用●抗凝血酶（ AT)●人体内最重要的抗凝物质，主要功能是灭活 FXa及凝血酶，其抗凝活性与肝素密切相关，对其他丝氨酸蛋白酶如FⅨa、FⅪa ，FⅫa等亦有一定灭活作用●蛋白 C 系统●蛋白 C(PC）、蛋白 S(PS）、血栓调节蛋白（TM）等组成●TM 则主要存在于血管内皮细胞表面，凝血酶与 TM 以 1 : 1形成复合物，裂解 PC，形成活化的 PC(APC) ,APC 以PS为辅助因子，通过灭活 FV及FⅧ而发挥抗凝作用●组织因子途径抑制物（ TFPI)●直接对抗 FXa●在 Ca2+存在的条件下，有抗TF/FⅤⅡa 复合物的作用●肝素●主要由肺或肠黏膜肥大细胞合成，抗凝作用主要表现为抗 FXa 及凝血酶●纤维蛋白溶解系统的组成与激活●纤溶酶原●组织型纤溶酶原激活物（t-PA）●尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）●纤溶酶相关抑制物●α2-纤溶酶抑制剂（α2-PI) 、α1－抗胰蛋白酶（α1-AP）及α2－抗纤溶酶（α2-AP）等数种●纤溶系统激活●内源性途径●当FⅫ被激活时，前激肽释放酶经FⅫa作用转化为激肽释放酶，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，致纤溶过程启动●外源性途径●血管内皮及组织受损伤时，t-PA 或 u-PA 释人血流，裂解纤溶酶原●出血性疾病分类●血管壁异常●先天性或遗传性●家族性单纯性紫癫●获得性●过敏性紫癫●血小板异常●血小板数量异常●血小板减少●血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放疗及化疗后的骨髓抑制●血小板破坏过多：发病多与免疫反应等有关，如免疫性血小板减少症(ITP）●血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（ DIC）●血小板分布异常：如脾功能亢进等●血小板增多（伴血小板功能异常）●血小板质量异常●先天性或遗传性●获得性●凝血异常●先天性或遗传性●获得性●抗凝及纤维蛋白溶解异常●复合性止血机制异常●先天性或遗传性●血管性血友病（ vWD）●获得性●弥散性血管内凝血（ DIC）●出血性疾病诊断●病史●出血特征●一般认为，皮肤、黏膜出血点、紫癜等多为血管、血小板异常所致，而深部血肿、关节出血等则提示可能与凝血障碍等有关●出血诱因●基础疾病●家族史●其他●体格检查●出血体征●相关疾病体征●一般体征●●实验室检查●筛选试验●血管或血小板异常●出血时间（BT），血小板计数●凝血异常●（白头土）活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原浓度（ FBG）、凝血酶原消耗时间（PCT）等●凝血酶原消耗时间（PCT）：正常情况下血液凝固后仅余少量凝血酶原，当被测血液中因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、ⅤⅡ、或PF3缺陷所致的内源性凝血酶原激酶生成障碍时，血液凝固后血清中则会有较多的凝血酶原，测定血清凝血酶原时间则会缩短，因而是检查内源性凝血因子和PF3有无缺陷的筛选试验●血浆凝血酶原时间（PT）：缺乏的凝血因子——Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ●●能“管”老“板”的都很牛“B”●CT（凝血时间）——”CT“看”“内”脏●APTT——医考“APP”“内”部资料●PT（凝血酶原时间）——放“P”去“外”面●TT（凝血酶时间、纤维蛋白原减少或异常）——“T”台模特很“纤”瘦●确诊试验●血管异常●血 vWF，内皮素－1 ( ET-1 ）及 TM 测定等●血小板异常●血小板数量、形态，血小板黏附、聚集功能，血小板表面 P－选择素（ CD62）、直接血小板抗原（GPⅡ b/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ）单克隆抗体固相检测等●凝血异常●凝血第一阶段●凝血第二阶段●凝血第三阶段●抗凝异常●AT 抗原及活性或凝血酶－抗凝血酶复合物（ TAT）测定●PC、PS 及 TM 测定●FⅧ：C 抗体测定●狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定●纤溶异常●鱼精蛋白副凝（3P）试验、FDP、D—二聚体测定●纤溶酶原测定●t-PA、纤溶酶原激活物抑制物（ PAI）及纤溶酶·抗纤溶酶复合物（PIC）测定●诊断步骤●出血性疾病的防治●病因防治●防治基础疾病●避免接触、使用可加重出血的物质及药物●止血治疗●补充血小板和（或）相关凝血因子●紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是一种可靠的补充或替代疗法，因其含有除 TF、Ca2+以外的全部凝血因子●止血药物●收缩血管、增加毛细血管致密度、改善其通透性的药物●卡巴克络、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素 C 及糖皮质激素●合成凝血相关成分所需的药物●Vit-K●抗纤溶药物●氨基己酸（ EACA）、氨甲苯酸（ PAMBA）●促进止血因子释放的药物●去氨加压素●重组活化因子（rFⅦa)●局部止血药物●凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵●促血小板生成的药物● TPO、白介素－11 (IL-11 ）●局部处理●其他治疗●免疫治疗●可应用糖皮质激素、抗 CD20 单抗等免疫治疗●血浆置换●手术治疗●中医中药●基因治疗。

第二节血管性血友病血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)分为两种：遗传性血管性血友病(cvWD)和获得性血管性血友病(avWD)。

遗传性血管性血友病是一种常染色体遗传性疾病，多为显性遗传。

以自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷，及血浆vWFAg缺乏或结构异常为特点。

在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为4～10/10万，但在我国本病的发生率较低。

获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。

[病因与发病机制]vWF主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板，生理功能：①与FⅧ：C以非共价键结合成vWF-FⅧ：C复合物，即FⅧ。

vWF增加FⅧ：C稳定性、防止其降解，并促进其生成及释放；②vWF在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用。

血小板活化时，vWF的一端与血小板糖蛋白Ⅰb结合，另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合，使血小板能牢固地黏附于血管内皮；③vWF可与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。

vWF基因位于12号染色体短臂末端，当其缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ：C中度减低，血小板黏附、聚集功能障碍。

获得性血管性血友病涉及多种发病机制。

最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

[临床表现]出血倾向是本病的突出表现。

与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：①出血以皮肤黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血、瘀斑等，外伤或小手术(如拔牙)后的出血也较常见；②男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；③出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关；④自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者亦少。

[实验室检查](一)出血时间BT延长是vWD最常见的实验室异常，阿司匹林耐量试验多呈阳性。

春天来了作文15篇春天来了作文1春天我们来了，小草开始偷偷地的从土里钻出头的人来了，嫩嫩的，绿绿的。

柳树垂下了一个柔软如丝的枝条，在春风的吹动下轻轻地摇曳，美丽幸福极了。

南方的春燕飞回自己来了，它们一般叽叽喳喳地叫着，象是在赞美学生春天这个美丽的'风光呢！小河才能解冻了，清凌凌的河水可以带着碎冰渣儿欢乐地流淌着，弹起了一种美妙的琴声。

现场放花衣裳，仿佛小女孩一样漂亮美丽，开满了鲜花，充满了草，绿色充满生机。

春棉，多么柔软，多么温馨！雨如丝，像无尽的彩线，编织忙鹅黄色绣春天大地。

春雷隆隆，醒来一切，迎接春天的洗礼。

春天校园真美啊，我爱春天！春天来了作文2春天来了，大雁从南方飞了回来。

小草从地面探出了头，给大地披上了件绿衣服。

远处的山坡也被草儿盖上了一层绿毯。

桃树开了花，小鸟被美丽的桃花吸引了过来，它落在枝头，闻着桃花的清香。

桃树前面有条清澈见底的小河，鱼儿在水中嬉戏，无比欢乐。

孩子们在田野里尽情地玩耍，有的在踢足球，有的好像在跟小鸟说话，还有的在跳舞。

他们玩得不亦乐乎，他们喜笑颜开，笑出了心中的`快乐与幸福。

春天，简直就是一幅美丽而生动的画！春天来了作文3春天来了，春天来了，冰雪融化，小鸟在枝头唱歌，人们纷纷换上春装。

小朋友都出来玩了，泉水丁冬响，桃花开了，梨花开了，苹果花也开了。

村庄成了花园，小朋友在开开心心的放风筝呢，柳树也醒了。

春风拂面，啊，多么美丽的村庄。

啊多么可爱的`小朋友。

春天来了作文4“沙沙沙，沙沙沙……”春雨姑娘在绿色的叶丛中弹奏着乐曲，低声呼唤着沉睡的动物和植物们：“大家醒醒，春天来了！”第一个听到的是小草，它扭动着身子，一个儿劲地往上钻。

不一会儿，小草就钻出来了。

接着，冬眠的'动物们都钻出来了，树木们都吐出了新苞，新芽。

这时，小溪，河流醒了，它们挤开冰层，把河水排放出去。

温暖的阳光照啊照，晒呀晒，把冰块全都融化了。

小溪又像从前那样生机勃勃，白浪滔天。

春天来了作文5春姑娘悄悄的来到人间。

血管性血友病血管性血友病（hemophilia）是一种遗传性出血性疾病，主要特征是病人体内凝血因子的缺乏或异常，导致血液凝固功能减弱或丧失。

本文将介绍血管性血友病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则以及病人的生活护理措施等方面内容。

血管性血友病是由于患者体内凝血因子VIII或IX的缺乏或异常而引起的。

根据患者缺乏的凝血因子类型，血管性血友病又可分为血友病A（缺乏凝血因子VIII）和血友病B（缺乏凝血因子IX），其中，血友病A是最常见的一种类型。

血管性血友病的发病机制主要与凝血因子的缺乏有关。

正常情况下，凝血因子通过一系列反应参与血液凝固过程，形成血栓阻止出血。

然而，血管性血友病患者由于凝血因子缺乏，无法形成有效的血栓，导致血液凝固功能下降。

这使得患者易于发生内外出血，尤其是关节、肌肉和内脏等部位出血。

血管性血友病的临床表现主要包括反复出血、关节积血、肌肉瘀血等症状。

患者往往会在婴幼儿时期出现自发性或外伤性的鼻出血、口腔出血等症状。

随着年龄的增长，患者易于发生关节积血，表现为关节肿胀、疼痛和活动障碍。

如果不及时治疗和干预，关节积血会导致关节破坏和功能损害，严重影响患者的生活质量。

血管性血友病的诊断主要通过凝血因子活性测定和基因检测来确认。

凝血因子活性测定可通过血液样本检查患者凝血功能，根据测试结果确定凝血因子缺乏的程度，进而判断是血友病A还是血友病B。

基因检测则可以确定患者的凝血因子基因突变情况，有助于进行遗传咨询和家族筛查。

对于血管性血友病患者的治疗，早期预防和及时干预非常重要。

常见的治疗方法包括补充缺乏的凝血因子、控制出血点、预防关节积血和关节破坏等。

具体治疗方案要根据患者的凝血因子活性、出血严重程度以及患者个体化的情况来制定。

目前，补充凝血因子的治疗是血管性血友病的主要方法，患者一般需要定期注射凝血因子浓缩物。

除了药物治疗外，血管性血友病患者的生活护理也非常重要。

患者需要注意避免外伤和创伤，避免进行高风险的体育运动和活动。

总论2015-08-10 69666 0血液病学(hematology)是以血液和造血组织为主要研究对象的医学科学的一个独立分支学科。

血液系统主要由造血组织和血液组成。

【血液系统结构】（一）造血组织与造血功能造血组织是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织（图6 -1-1）。

图6-1-1造血组织结构示意图不同时期的造血部位不同，可分为胚胎期、胎儿期及出生后三个阶段的造血期：即中胚叶造血期、肝脾造血期及骨髓造血期。

卵黄囊是胚胎期最早出现的造血场所。

卵黄囊退化后，由肝、脾代替其造血功能。

胎儿第4~5个月起，肝、脾造血功能逐渐减退，骨髓、胸腺及淋巴结开始出现造血活动，出生后仍保持此功能。

此后，血细胞几乎都在骨髓内形成。

青春期后胸腺逐渐萎缩，淋巴结生成淋巴细胞和浆细胞。

骨髓成为出生后造血的主要器官，当骨髓没有储备力量时，一旦有需要额外造血，即由骨髓以外的器官（如肝、脾）来参与造血，发生所谓髓外造血( extramedullary hemapoiesis)。

（二）造血细胞生成与造血调节现已公认各种血液细胞与免疫细胞均起源于共同的骨髓造血干细胞(hemapoietic stem cell，HSC)，自我更新与多向分化是HSC的两大特征。

血细胞的发育如彩图6-1-2所示。

血细胞生成除需要HSC外，尚需正常造血微环境及正、负造血调控因子的存在。

造血组织中的非造血细胞成分，包括微血管系统、神经成分、网状细胞、基质及其他结缔组织，统称为造血微环境。

造血微环境可直接与造血细胞接触或释放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。

调控造血功能的体液因子，包括刺激各种祖细胞增殖的正调控因子，如促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)、集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)及白细胞介素3(IL-3)等，同时亦有各系的负调控因子，两者互相制约，维持体内造血功能的恒定。