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皮肌炎与多发性肌炎应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介皮肌炎与多发性肌炎应该做哪些检查，常用的皮肌炎与多发性肌炎检查项目有哪些。
以及皮肌炎与多发性肌炎如何诊断鉴别，皮肌炎与多发性肌炎易混淆疾病等方面内容。
*皮肌炎与多发性肌炎常见检查：常见检查：血清肌酸激酶、血清谷草转氨酶与血清谷-丙转氨酶比值、乳酸脱氢酶、血清谷丙转氨酶、血清醛缩酶(ALD)、尿肌酸、尿肌酐、肌电图、核磁共振成像(MRI)、肌肉活检、抗多发性肌炎-l抗体、抗Ku抗体*一、检查1、血清肌酶肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(ALT)、及醛缩酶(ALD)等在肌炎活动时升高，其中CK的敏感性最高，在疾病初期即可升高，疾病开始稳定、临床症状尚未好转时降低，又具有相对特异性，因此对诊断、指导治疗和估计预后具有重要意义。
因95%以上的CK来自骨骼肌，CK-MM是CK的最主要组成，所以在诊断DM/PM时不需加作同工酶;同工酶CK-MB也可升高，但CK-MB/总CK80ng/U时应怀疑心肌受累;怀疑平滑肌受累时测CK-BB。
以上多种酶的升高程度有时与肌肉病变程度相一致，病情控制后酶测定值下降。
由于DM/PM可伴有肝脏损害，因此经治疗后如CK下降而其他酶改变不明显时须具体分析，不能一味认为治疗无效。
在所有肌酶中LDH恢复最慢，可在临床症状明显好转，其他实验室指标均恢复正常时仍高于正常值。
2、尿肌酸、肌酐正常情况下24h尿中肌酸含量小于200mg[4mg/(kg d)]。
当肌肉病变时肌细胞不能有效地从血中摄取肌酸并将其转化为肌酐，故尿中肌酸量增高，肌酐减低。
在发育期、经期和部分老年人可出现生理性肌酸尿，但很少超过4mg/(kg d)，且肌酐不会降低(尿肌酸/肌酸+肌酐0.1，有助于诊断)。
尿肌酸、肌酐的异常可先于肌酶之前出现，因此对本病的诊断和疗效观察均有意义。
在部分慢性肌炎和局灶型肌炎的患者中此项改变可不明显。
肌炎自身抗体检测在间质性肺疾病中的临床应用周倩唐小葵间质性肺疾病(interstitial luny dis/iv,ILD)是一组以不同程度炎症和纤维化为特征的弥漫性实质性肺损伤⑴，是特发性炎性肌病(idiopathic inflam-mato/myopathias,IIM)尤其是多发性肌炎/皮肌炎(polymyositis/decatomyositis,PM/DM"常见的肌肉外受累，发生率为5%-80%不等[2]，死亡率超过40%,影响预后[3-4]o肌炎自身抗体分为肌炎特异性自身抗体(myositis specific autoantibody,MSA)和肌炎相关性自身抗体(myositis associated autoantibody,MAA)。
MSA包括抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tONA synthetasa,A R S)抗体如抗Jo—、PLY%PLY2、EJ、OJ、KS抗体等，其余非抗ARS抗体如抗MDA5、SRP、Mi-2、NXP2、TIF1—、SAE抗体等。
MAA包括抗Ro52、PM/Sci、U1-RNP、Ku抗体等。
肌炎自身抗体作为血清标志物，在临床症状出现或疾病确诊前就可被检测到，其在IIM中的临床应用相关研究已广泛开展，IIM患者MSA阳性率为60-70%,MAA阳性率约为20%[5],^些抗体具有相应临床特点,例如抗TIF1-P抗体阳性的肌炎有高风险发生癌症,抗MiE抗体与DM特异性的皮疹相关,抗NXP2、抗SRP抗体阳性者更容易出现肌无力等*2+$许多研究也提示肌炎自身抗体与AD之间存在广泛联系，本文就肌炎自身抗体检测在间质性肺疾病中的临床应用做一综述。
肌炎自身抗体检测在AD中的病因诊断价值既往PM/DM大多采用1975年Bohan/Peter提出的诊断标准，其中未纳入肌炎自身抗体[6"7]，如今肌炎自身抗体对于IIM的诊断价值逐步提高,2017年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿协会就提出把抗Ja-1抗体纳入IIM诊断标准[8]o此外,肌炎自身抗体在AD中的病因诊断价值也逐步显现$doi:10.3969/j.ion.1009-6663.2021.04.026基金项目：重庆市科卫联合医学科研项目(No.2020MSXM033)作者单位)400016重庆重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医科通信作者:唐小葵,E-mail：mk1200@AD作为少见疑难疾病，病因多样，临床常出现病因不明的情况。
第七章多发性肌炎和皮肌炎王侠生多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一组以特发性炎症性肌病为特征的自身免疫性结缔组织病，前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具特征性皮肤表现，常又称皮肤异色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)。
本病较少见，女性发病多于男性，女与男之比约为２：１。
据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1.9/百万，其发病年龄以5~14岁为主，平均年龄6.8岁；在成人，发病年龄以40~60岁为主，其平均发病年龄男性比女性为迟。
本病亦可发生于婴儿。
在我国，近来亦有不少研究报告，似乎表明本病有增多趋势。
【病因与发病机制】尚不清楚，但机体的免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等均可能与发病有关。
可以认为是在具有免疫遗传素质个体中由于各种环境因素的相互作用，最终导致疾病的发生。
（一）免疫学异常许多DM/PM患者均存在循环自身抗体，有些被称为“肌炎特异性自身抗体”（MSAs）。
大多数MSAs是直接针对胞浆抗原，其中较常见的是抗tRNA合成酶抗体，特别是抗histidyl tRNA合成酶抗体（又称抗JO-1），而JO-1产生与HLA-DR3有关。
其他MSAs 还有抗PL-12、抗Mi-2、抗PL-7、抗SRP等。
患者中发现的抗核抗体有抗RNP、抗Ro、抗La、抗着丝点、抗SCL-70、抗PM-1、抗ku等。
在伴发肿瘤的患者血清中测出抗自身肿瘤的补体结合抗体。
约70%患者血清中可测出免疫复合物。
患者骨骼肌血管壁上显示IgG、IgM 及/或C3颗粒状沉积，特别是在儿童皮肌炎患者。
有研究提示PM可能是由于淋巴细胞介导的超敏反应所致，在肌肉内发现大量T淋巴细胞浸润，而血液中抑制性T细胞/细胞毒性T 细胞明显减少。
淋巴细胞刺激试验显示患者的淋巴细胞对肌肉抗原的反应增强，其反应指数与临床活动性相关。
显然，在DM/PM存在不同的异常免疫机制，有发现在非坏死性肌纤维中细胞浸润主要呈现管周性，B细胞多于T细胞，CD4/CD8增高；而在血液中DR细胞及B 细胞（CD20+细胞）增加，而T细胞（CD3+细胞）减少。
多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治【摘要】多发性肌炎皮肌炎（DM/PM）是一种少见的自身免疫性疾病，主要特征为肌肉无力和皮肤损伤。
当DM/PM合并肺间质性肺炎时，治疗难度增加，病情更为复杂。
影像学诊断是关键的诊断手段，CT和MRI可以显示肺间质性病变和肌肉情况。
实验室检查包括血清肌酶和自身抗体水平的检测。
治疗方法主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，严重病例可考虑静脉免疫球蛋白。
护理措施主要是加强营养，注意防感染。
并发症预防包括预防肌炎和器官功能的恶化。
综合治疗效果需进行长期评估，早期干预可以改善预后。
未来展望包括进一步研究病因和治疗方面的创新，为DM/PM合并肺间质性肺炎的诊治提供更好的方法和手段。
【关键词】多发性肌炎、皮肌炎、肺间质性肺炎、诊治、影像学诊断、实验室检查、治疗方法、护理措施、并发症预防、综合治疗、疗效评估、未来展望1. 引言1.1 疾病概述多发性肌炎皮肌炎（DM）是一种少见的自身免疫疾病，特征性病变为皮肌炎，可累及全身皮肤和多种器官。
多发性肌炎皮肌炎最常见于成年女性，但也可发生在任何年龄和性别。
其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传因素、环境因素以及免疫异常等多种因素有关。
多发性肌炎皮肌炎的主要症状包括皮肤炎症、肌肉无力、关节疼痛和疲劳等。
皮肌炎症表现为皮肤呈现红斑、皮疹、溃疡等病变，肌肉无力可以导致肌无力、运动障碍等症状，严重者可出现呼吸道肌肉受累导致呼吸困难。
多发性肌炎皮肌炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。
治疗方面主要是应用免疫抑制剂、皮质类固醇等药物进行治疗，同时还需进行护理措施和预防并发症。
多发性肌炎皮肌炎的综合治疗效果较好，但仍需定期进行随访评估和调整治疗方案。
未来的展望则是希望能够通过深入研究，找到更有效的治疗方法和预防策略，提高患者的生存质量和预后。
1.2 发病原因多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎是一种自身免疫性疾病，其发病原因尚不完全清楚，但可能涉及遗传、环境和免疫系统异常等多种因素。
最新认识抗MDA5阳性皮肌炎伴快速进展型肺间质病变“判定一个清醒的年轻女性必将死亡，需要多久?让一个人接受死亡，需要多久?”这句话是笔者前几天看到的来自“急诊狼人”分享的病例。
此病人所患的就是抗MDA5阳性皮肌炎伴快速进展型肺间质病变。
短短几天，病人的肺部纤维化进展甚至超过了百草枯，短短三天，病人的病情已经失控。
或许，有尊严的离开或许是最好的结局。
一起和笔者来认识这个疾病吧，愿大家都不会碰到这样的病人。
黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5，MDA5)，亦被称作IFIH 1(interferon induced with helicas e C domain 1)，是RIG-1 (retinoic acid.inducible gene-I)样受体家族中的重要成员，在哺乳动物对RNA病毒感染的固有免疫应答过程中起重要作用，主要识别小核糖核酸病毒及长的dsRNA。
皮肌炎( dermatomyositis，DM) 是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性结缔组织病，以不同程度的皮肤表现、对称性四肢近端肌无力为特征。
特征性皮肤表现包括: 上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹、Gottro n征、甲周病变、“技工手”等。
四肢近端肌受累时，可表现为抬臂、上下楼梯、蹲下或站起困难。
除皮肤和肌肉外，还可出现肺部、消化道受累和/或关节表现。
间质性肺病(interstitial lung disease, ILD)是造成皮肌炎(dermat omyositis, DM)和多发性肌炎(polymyositis, PM)发生并发症和死亡的主要原因之一。
DM和PM相关性ILD的临床特征和组织病理学表现具有特发性间质性肺炎的肺部病理学形式，包括非特异性间质性肺炎(nonspe cific interstitial pneumonia, NSIP)、寻常型间质性肺炎(usual intersti tial pneumonia, UIP)、机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)和急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonitis, AIP)。
皮肌炎／多发性肌炎与肺间质病变皮肌炎（dermatomyosits,DM）和多发性肌炎（plymyesitis,PM）是一种以侵犯骨骼肌为主的全身性疾病，是一种系统性的自身免疫性疾病，往往具有多脏器损害特点，尤以肺间质病变（interstitial lung disease,ILD）较为常见且严重，治疗效果差，病死率高[1～4]，现为DM/PM合并ILD的病因、病理、诊断及治疗等方面作如下综述。
1 发病率DM/PM相关的ILD首次由Mills等于1956年描述。
以后陆续有报道，国外报道DM/PM合并ILD为8%～65%[1～3]，北京协和医院统计1990～1997年住院的842例结缔组织病（CTD）伴发ILD，DM/PM位于第二位（28.7%），仅次于硬皮病[5]。
2 发病机制2.1 目前发病机制尚不清楚：有证据表明体液免疫和细胞免疫可能共同参与了疾病的发生发展。
如IgG、IgA 等免疫球蛋白的异常升高，抗核抗体阳性，各类血清抗合成酶抗体阳性率高，如抗Jo-1抗体阳性率高达68%[6]，Lambie报道抗Jo-1抗体阳性者肺活检发现肺泡隔有免疫球蛋白和免疫复合物的沉积，提示与组织损伤有关，推测抗Jo-1抗体与肺部免疫复合物的形成，触发肺巨噬细胞活性，释放趋化因子，致中性粒细胞和淋巴细胞聚集在肺部，释放一些蛋白酶类物质和氧自由基，广泛破坏肺间质结构；同时，成纤维细胞活化，异常增殖，使胶原和弹性蛋白生成与代谢均异常，引起弥漫性肺纤维化[7]。
免疫功能紊乱还能引起的肺组织自身免疫性炎症，如自身抗体引起肺部小血管炎，抗小气道上皮细胞抗体引起的肺组织炎症[8]。
2.2 可能与感染因子有关：曾报道在患者肺组织活检标本中发现EB病毒和CMV的基因组以及检测到HCV，并同时检测到抗Jo-1抗体，提示HCV诱发自身抗体的产生促使PM伴发ILD的可能性。
但迄今为止研究者运用原位杂交和PCR的方法尚未发现病毒致迅速进展的ILD的直接损害证据[9]。
也有报道DM 或PM患者在治疗过程中，肺对某些药物，如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）过度敏感所致。
2.3 随着人们对HLA基因与自身免疫性疾病发病相关性研究的深入，HLA 基因在其发病过程中的作用也越来越引起关注。
北京协和医院藏松等的研究发现HLA-DQA130501 阳性的DM/PM患者，肺间质纤维性改变者较多（39.1%）。
但经过卡方检验，无显著性差异，可能与病例少有关，有待进一步研究[10]。
3 病理特点美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）一致认为特发性间质性肺炎（IIP）的分型也可以应用于CTD合并ILD中[11]。
按照ATS和ERS2002年最新的分类方法，IIP可以分类为：非特异性间质性肺炎（USIP）、普通型间质性肺炎（UIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、脱屑型间质性肺炎（DIP）/呼吸性细支气管炎性间质性肺病（RB-ILD）和弥漫性肺损伤（DAD）。
文献[12]中列出了一些CTD多见何种组织病理分型，似乎USIP和UIP在CTD相关的间质性肺疾病中占了很大比例。
而Asanuma等[13]对DM合并ILD患者进行了肺活组织病理检查显示为DAD，散在有淋巴样滤泡，在肺泡的表面有轻度巨噬细胞聚集。
4 实验室检查4.1 肌酶谱：DM/PM患者大多有血清肌酶升高，包括肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬酸氨基转移酶(AST)等。
而许多研究表明伴有ILD的DM/PM血清CK正常或仅轻度升高，而LDH和AST水平，合并ILD的患者水平明显高于未合并ILD患者[14]，Takada等[15]提出CK/AST高是本病预后好的一个先兆。
4.2 抗氨酰基-tRNA合成酶抗体：抗氨酰基-tRNA合成酶抗体是一组DM/PM 特异性的抗体，PM/DM患者中接近25%～35%有抗合成酶抗体，与ILD关系密切，目前发现有13种，其中抗Jo-1抗体最常见且研究较多，伴有ILD的DM/PM 患者抗Jo-1抗体阳性率的高低各家报道不一（50%～80%）。
Grau等[16]对一组DM患者的分析显示,伴有ILD的阳性率是75% ,而不伴发ILD的阳性率仅3%。
故建议对于Jo-1抗体阳性的DM/PM患者应该做相关检查以便发现有无伴发ILD。
4.3 KL-6：KL-6是一种粘蛋白样的高分子糖蛋白，表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞和支气管上皮细胞。
KL-6被认为是伴ILD的PM/DM的标志物，常与ILD活动性相关，动态观察可用来评价治疗效果[17]。
Kubo等[18]使用酶联免疫法测定DM/PM血清中KL-6值，也发现KL-6的升高与ILD的发生有关，并且其血清浓度与肺的一氧化碳弥散能力呈负相关。
4.4 ADAM10:ADAM(A disintegrin and metalloprotease)家族是一类具有去整合素域和金属蛋白酶域的Ⅰ型跨膜蛋白，Wallace等[19]发现IIP患者血清中存在着70～90KD肺蛋白抗体，且与肺泡上皮衬里细胞相关。
Fujita[10]描述了伴发ILD 的DM/PM患者支气管细胞中有ADAM10的表达。
4.5 血气分析和肺功能检查：伴有ILD的DM/PM患者血气分析可显示，动脉血氧分压(PaO2)降低，但动脉血氧饱和度(SaO2)和动脉血二氧化碳分压（PaCO2)一般在正常范围内，肺功能检查部分患者表现为肺活量减低，一氧化碳弥散功能降低[20，21]。
在评价DM/PM合并ILD的进展程度上，肺功能检测是一种简单有效的手段。
4.6 99m锝-二亚甲基三胺五乙酸(99mTc—DTPA)：最近在一些中心也应用99mTc—DTPA的肺清除率来评价ILD的预后。
清除过快与预后较差相关。
4.7 血沉(ESR)和C-反应蛋白(CRP)：DM/PM合并ILD者较不合并ILD者ESR和CRP升高更常见[1，14]。
提示DM/PM出现ESR和CRP升高显著者，应警惕ILD的存在。
5 影像学改变胸部X线检查，急性期间质性肺病以气腔异常为主，形成以毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影为主；在向纤维化过渡时，以间质病变为主，出现网状、线状阴影；晚期主要是轮状或蜂窝状阴影及肺实质缩小；此外尚有肺门增大、肺门影模糊、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、右心室扩大等表现。
胸部高分辨率CT（HRCT）诊断ILD的敏感性优于X线，影像学上呈毛玻璃样外观，常提示炎症状病变；网状、结节状表现提示纤维化；蜂窝状改变往往是终末期改变[22]。
不同病理类型ILD的胸部X线影像学上有一定的特点，DAD主要表现为两肺进行性弥漫性毛玻璃影或实变影；UIP主要表现为弥漫性线条状、网状、结节状阴影，以肺基底部和周边部偏多，肺体积缩小，蜂窝肺；NSIP主要表现为毛玻璃影和网状阴影，以肺基底部为主；COP主要表现为两肺斑片状实变阴影[4]。
但胸部HRCT 也有它的局限性，有时在胸部HRCT中毛玻璃样变已不是急性期病变。
所以，胸部HRCT需要联合肺功能、肺泡灌洗液等检查来对治疗时机进行把握。
6 临床表现ILD可与DM/PM同时发生，也可早于或晚于DM/PM发生。
常见的症状为咳嗽，呼吸困难，且容易继发肺部感染。
研究发现伴发ILD的DM/PM患者关节炎（痛）多见，Grau报道为100%[16]，Marie报道为66%[20]，肖嵘报道为54.3%[14]，提示关节炎（痛）可能是发生ILD的预兆，此外伴发ILD的患者发生，雷诺现象，皮疹也常见。
根据其表现症状可分为3群：（1）急性或亚急性：指发现肺损害后1个月内出现严重的迅速进展的呼吸困难，进行性低氧血症；（2）慢性：多表现为慢性进展的呼吸困难；（3）无症状型：指通过X线和肺功能检查发现ILD而缺乏临床表现或症状。
目前肺活检依然是确定诊断的“金标准”。
肺活检方式包括小开胸和电视引导下的胸腔镜（V ATS）。
V ATS下的肺活检视野广、损伤小、易于被病人接受，目前得到广泛应用。
而经支气管镜肺活检和经皮肺穿刺存在着标本小，难于判断病理类型缺点。
7 治疗和预后因为对它们的发病机理还很不了解，缺乏标准、双盲、对照实验，又没有合适的动物模型，研究起来颇为困难。
大多治疗方案只能借鉴IIP的治疗经验。
首先应评估疾病是否处于快速进展期或活动期，决定是否需要治疗以及治疗时机，应该避免对“稳定”的疾病进行没有必要的治疗。
而治疗方案的选择和治疗效果取决于肺的病理类型。
7.1 抗炎治疗：包括糖皮质激素和细胞毒药物。
糖皮质激素能抑制炎症和免疫过程，能减少肺泡巨噬细胞，抑制其分泌IL-1、TNF-β、TGF-β等细胞因子，下调大鼠成纤维细胞的TGF-β的mRNA表达，并抑制其活性。
虽然应用普通，但无前瞻性、随机、双盲、对照研究来评价其效果。
目前激素用于治疗DM/PM 合并ILD仍然存在争议，然而多数的研究认为有效的临床反应很少，而且不良反应发生率很高，患者生活质量降低，生存率没有明显改变。
一般认为，COP、NSIP、DAD激素治疗有效，而对UIP无效，多使用中等剂量的泼尼松龙，对COP早期炎症阶段者可给予冲击治疗，即连续予甲基强的松龙1g×3d。
但有些患者对激素治疗不敏感，需联合使用细胞毒药物。
Yoshida等[21]使用CTX冲击治疗糖皮质激素不敏感的ILD患者取得良好效果，用法为CTX 750 mg每3周1次。
Nawata等[23]对使用泼尼松龙无效的ILD患者加用环孢素，第一周每日150～200 mg，分两次口服，以后加至每日250～300 mg，连续使用3～4个月，结果患者的1年存活率得到了提高。
尽管不同种类的免疫抑制剂应用均有报道，如硫唑嘌呤、MTX等，但大多数研究仅限于开放实验或病例报道。
以前的多数治疗方案是着力于消除或抑制炎症，但现在的研究发现几乎没有证据证明炎症在该病的早期病理中占主要地位，并且炎症是否与该病的纤维化过程的发展有关也存有疑问。
但在尚未证明哪些治疗方法最好的情况下，ATS仍推荐使用激素加细胞毒药物疗法。
7.2 抗纤维化治疗：在激素和细胞毒药物的疗效都不满意的情况下。
近来学者们在探索抗纤维化的药物，如秋水仙碱、干扰素、吡非尼酮、苏拉明、TGF-β拮抗剂、TNF-α抑制剂，以及ACEI或他汀类药物等，但均处于临床观察阶段。
7.3 静脉用丙种球蛋白：在重症患者中可以使用静脉用丙种球蛋白，以期帮助患者渡过危险期，起到“桥”的作用，但不能改变病情的转归。
7.4 干细胞移植：Baron等[24]利用外周血干细胞移植治疗1例伴有严重肌肉、肝和肺损害的PM患者，移植后患者肺功能得到改善，15个月后患者脱离了任何治疗，随访14个月，患者生活如常。
给这一类患者的治疗带来了希望，希望通过大家努力能对这类患者的治疗有所突破，改变其悲惨的预后。
