急诊快速心律失常处理课件

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急诊科的急性心律失常处理

以降低感染的发生率。
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，及时纠正电解质紊乱，以避免心律
失常的加重。
心理干预
对于伴有焦虑、抑郁等心理障碍的患者，应进行心理干预和治疗，以改善患者的心理状态和生活
质量。
07
总结与展望
本次课程重点内容回顾
急性心律失常的识别与分类
课程中详细讲解了急性心律失常的常见类型、临床表现及心电图特点，强调了准确识别与分类的重要性。
发生血栓栓塞事件的风险。
抗凝治疗
对于高危患者，应及时给予抗凝治疗，如华法林、新型口服抗凝药物等，以降低血栓栓塞事件的发生率。
预防措施
鼓励患者保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等，以减少血栓栓塞事件的发生。
其他并发症的预防和处理方法
预防感染
加强患者的免疫力，保持室内空气流通，严格执行无菌操作等，
评估内容
包括患者的生命体征、意识状态、心脏节律和心率等。特别关注是否存在血流动力学不稳定、心肌缺血、心力衰竭等严重并发症。
紧急治疗措施
心电监护
对所有疑似急性心律失常患者进行持续心疗
根据心律失常类型及患者情况，选择合适的抗心律失常药物。对于严重心动过缓或传导阻滞患者，可给予阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗；对于快速性心律失常患者，可选用胺碘酮、普罗帕酮等药物。
适应症
心室颤动、持续性室性心动过速、多形性室速、尖端扭转型室速以及难治性多形性室速、难治性室颤等。
射频消融术在急诊环境中的应用
射频消融术原理
通过导管头端释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使特定的心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。

快速心律失常的急救处理 ppt课件

特别是改动性室速心功能不好时慎用
抗心律失常药
利多卡因〔缩短动作电位时限〕：顺应症
——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗死病人
——室颤/无脉搏室速除颤后〔未确定类〕 ——控制有血流动力学影响的室早〔未确定类〕 ——血流动力学稳定的室速〔Ⅱb〕 ——不引荐用于无室早的AMI的预防 ——静滴用于心律失常转复后的维持〔未确定类〕
剂量： ——20mg/分至心律失常消逝，低血压或 QRS增宽50%，或总量达17mg/kg ——紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 ——应亲密监测心电图和血药浓度，特别是用药超越顺应症：室性和室上性心律失常剂量：1～1.5mg/kg静注，10mg/分留意心动过缓、低血压和促心律失常作用，
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
首先需求明确诊断：病史、12导联心电图。假设一定为室速，利多卡因虽可运用，放在胺碘
酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。一定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可阅历性运用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可运用胺碘酮
宽QRS心动过速的鉴别－Brugada 四步法
快速心律失常的急诊处置
医院心内科
快速心律失常处置程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速宽QRS心动过速单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
电转复胺碘酮
进一步评价和治疗
定义
恶性心律失常〔 Malignant ventricular arrhythmias 〕是指在短时间内引起血流动力学妨碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需求紧急处置的心律失常。

快速心律失常的急诊处置培训课件

44
4、稳定性VT
稳定的VT（单形性或多形性）流程图
快速心律失常的急诊处置
45
5、室颤与无脉性VT
室颤与无脉性VT处理流程图
快速心律失常的急诊处置
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胺碘酮(Amiodarone)
治疗各种心律失常主流地位。
可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。
快速心律失常的急诊处置
23
窄QRS心动过速治疗
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
EF＜40%或存在充血
性心衰
★ 钙通道阻滞剂
不用直流电复律 ★
β阻滞剂地高辛
地高辛胺碘酮
直流电复律
地尔硫卓
可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔
★ 快速心律失常的急诊处置选择药物的先后顺24 序
3、稳定的宽QRS心动过速未知类型
快速心律失常的急诊处置
流行病学
约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上（AF
45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数
以上为VT
快速心律失常的急诊处置
2
一般情况
大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。
因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。
快速心律失常的急诊处置
11
房颤/房扑治疗
治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢AVN传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可
用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗
快速心律失常的急诊处置

心律失常处理ppt课件

缓慢型心律失常
窦性静止、停搏患者，亦可有晕厥、阿斯综合征发作。用药物提高心室率，阿托品0﹒5-1mg静注；异丙肾上腺素，1-2μg/min静滴。必要时行临时起搏或永久性起搏。
Ⅲ 快速-缓慢或缓慢-快速型心律失常
快速-缓慢或缓慢-快速型心律失常
（一）快-慢综合征：窦房结功能障碍，快速室上性心动过速如房速、房颤终止后，出现长间歇，病人可有晕厥、阿斯综合征发作。患者有心动过缓病史，因心动过速急诊，用药物治疗快速心率时，最好在临时起搏保护下进行；或用抗快速心律失常药物时，做好胸外按压、静注阿托品等准备。（二）慢-快型心律失常：心动过缓依赖型室速，Q-T间期延长或正常。用阿托品、异丙基肾上腺素提高心率，并积极治疗病因，起搏治疗可靠、有效。
PSVT急诊处理方法
(4)三磷酸腺苷（ATP）：ATP5~10mg静脉快速注射。由于其半衰期短，即使发生副作用亦很快消失，且无药物累加作用，可在短时间内重复使用。其他药物无效时，仍可应用ATP。(5)洋地黄：西地兰0.4~0.8mg稀释后静脉注射。对伴有心功能不全者可作为首选。
PSVT急诊处理方法
室率极快的心房颤动急诊处理
预激综合征伴发室率极速的房颤，可能发生室颤，同步电击转复为首选急救措施。静脉用心律平、胺碘酮减慢心室率。
四、心室颤动（Vf）
心室颤动（Vf）是一种致命性异位节律。心室肌失去协调一致的收缩，心脏无排血。一旦出现，病人即刻心跳停止。其多发生于急性心肌梗死、严重低血钾或高血钾、Q-T延长综合征、Brugada综合征、洋地黄、奎尼丁等药物中毒，严重缺氧、电击及溺水等。临床一旦出现Vf，立即行胸外按压+非同步电击转复。起搏复律除颤器（ICD）具有自动起搏、复律、除颤功能，用于药物不能控制的VT，反复发作的Vf病人。

危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件

血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗：
查找并解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复
电复律：效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。

急诊心律失常的处理-PPT课件

• 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） • 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到意识朦胧即可
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、食管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组，心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南

快速心律失常诊

快速室性心律失常
2.QT正常的多形性室速→利多卡因无效→ 异搏定（心功能正常）胺碘酮（心功能受损）无效→ 电复律
快速室性心律失常
室扑、室颤
电复律无效或复发→ 溴苄胺（或利多卡因）iv 电复律无效或复发→ 胺碘酮iv 电复律
快速室性心律失常
某些室性早搏
合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）时需急诊处理；主要措施：原发病和诱发因素的治疗。
快速心律失常的急诊处治
分类
快速室上性心律失常
1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。
快速室性心律失常
1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。
快速心律失常的急诊处治原则
❖ 原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低
血钾纠正、停用致TDP药物等。
快速室上性心律失常
房性心动过速
一.分类： 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房
室阻滞； 3.局灶性、大折返性、房颤等。二.诊断：
心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。
快速室上性心律失常
二.处理： 1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可
能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性房速伴房室阻滞等。
2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质
紊乱，停用洋地黄，补钾等。
3. 药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗心律失常药物。

急诊心律失常的处理

根据症状确定治疗策略
• • 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动紧急处理：室率控制
• 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为 80～100次/分。
• 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
‒ 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） ‒ 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速概述
• 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)
• 一般有反复发作史
• 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病
• 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速诊断要点
• 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 • 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。
– 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。
– 急性处理慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β 受体阻滞剂。
– 建议行射频消融根治房性心动过速。
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动室率控制的药物应用
不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
β阻滞剂：
‒ 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） ‒ 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min

心律失常的急诊处理PPT课件

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房颤心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。

快速性心律失常的急诊处理

五、伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物如腺苷和普罗帕酮可用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫比较安全列为首选
阵发性室上性心动过速的药物选择
六、婴幼儿和儿童及孕妇伴室上速 ①婴幼儿和儿童:
首选腺苷或ATP0.3～0.5mg/kg2～5ml GS快速静注次选:维拉帕米或地尔硫0.1～0.3mg/kg+20ml GS缓慢静注15分钟后可重复1次无效则停药 ②孕妇:尽量避免静脉用药宜用刺激迷走神经的物理方法或食管心房调搏终止室上速；直流电复律；药物首选腺苷、β受体阻滞剂、西地兰次选维室传导功能障碍者若必须长期用药需安置心脏起搏器
5对特发性房速应首选射频消融治疗无效者可用胺碘酮口服
房性心动过速的药物选择
①洋地黄类：心功能不全者用西地兰 0.4～0.6mg稀释后缓慢静注半小时后可重复使用总量1.0～1.2mg之后地高辛0.25mg 口服维持房速伴预激者禁用
①西地兰首剂0.4mg/20mlGS缓慢静注无效者半小时后重复一次总量不超过1.2mg预激房颤者禁用
②腺苷或ATP用药方法同前
③甲氧明20mg/20ml GS缓慢静注收缩压不宜超过180mmHg心动过速终止立即停止静注有高血压或冠心病者应慎用
阵发性室上性心动过速的药物选择
三、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者宜首选β受体阻滞剂 ①艾司洛尔500μg/kg.min静滴1分钟然后按50～200μg/kg.min维持量滴注 ②美多心安5～10mg0.1～0.15mg/kg/20ml GS缓慢静注
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速治疗措施
①射频消融； ②刺激迷走神经； ③电复律； ④抗心律失常药物； ⑤食道超速起搏；

心律失常急诊处理要点PPT课件

长期抗凝药物
房颤节律控制还是室率控制
合理的抗栓治疗临床评估
阵发性
持续性
长期、持续性
永久性
节律控制
症状持续节律控制无效
室率控制
根据症状确定治疗策略对于大多数患者：
紧急控制患者的心室率
对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律
房颤的室率急性控制
心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
Camm AJ et al. EHJ 2010;31:2369-2429
预防房颤血栓栓塞的措施
危险分层
一项主要危险因素或多于二项临床相关的非主要危险因素
一项临床相关的非主要危险因素
无危险因素
CHA2DS2VASc评分
推荐抗栓治疗
≥2
口服抗凝药物
口服抗凝药物或阿司
1
匹林75~325mg/天
倾向于口服抗凝药物
《心律失常紧急处理专家共识》
目的：普及心律失常紧急处理知识推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会：中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员
会
中华心血管病杂志. 2013, 41（5）：363-376
考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药物控制室率（如
胺碘酮）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、
肺栓塞、机械瓣置换术后等
卒中的危险因素（CHA2DS2-VASc评分）
（a）非瓣膜病房颤患者卒中和血栓栓塞的危险因素
心脏复律

快速心律失常的急诊处理课件

详细描述
室上性心动过速的症状包括心悸、胸闷、头晕等，心电图可明确诊断。治疗首选腺苷或维拉帕米静脉注射，若无效可改用其他抗心律失常药物。
病例二：室性心动过速的急诊处理
总结词
室性心动过速是一种严重的心律失常，可能导致心脏骤停和猝死。及时诊断和治疗至关重要。
详细描述
室性心动过速的症状包括心悸、气短、头晕等，心电图可明确诊断。治疗首选胺碘酮静脉注射，若无效可改用其他抗心律失常药物或直流电复律。
总结词
心脏骤停是一种紧急状况，需要及时进行心肺复苏和除颤。早期干预对于提高生存率至关重要。
详细描述
心脏骤停的症状包括意识丧失、呼吸停止等，心电图呈现为心室颤动或停搏。治疗首选进行心肺复苏和除颤，同时给予抗心律失常药物和电复律。
THANKS
感谢观看
治疗建议
根据诊断结果，为患者提供合适的治疗建议，如药物治疗、电复律等。
03
快速心律失常的急诊处理
药物治疗
01
抗心律失常药物
根据心律失常类型选择适当的抗心律失常药物，如β受体拮抗剂、钙通
道阻滞剂、钠通道阻滞剂等，以减缓心率和改善心律失常症状。
02
直流电复律
对于某些快速心律失常，如室颤、室上速等，使用直流电复律可迅速恢
外科手术
对于某些严重的心律失常，如心脏肌肉病变、心脏瓣膜病等，外科手术是必要的治疗手段，通过开胸或微创手术修复或替换病变的心脏部位。
心脏起搏器
对于心动过缓或心脏传导阻滞的患者，心脏起搏器是一种非药物治疗方法，通过植入起搏器来刺激心脏并维持正常的心律。
04
快速心律失常的预防与日格检查
病史采集
了解患者既往病史、家族史、用药情况等，判断是否有诱因存在。

心律失常的急诊处理ppt

主要延长22相相平台期平台期药理作用药理作用11抗心律失常作用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用22抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力从而维持心输出量心电图改变心电图改变可出现独特的分裂双峰t波口服静脉达峰时间tmax255小时1530分钟半衰期t1220100天最短可在数小时之内生物利用度50蛋白结合率67986798组织分布组织蓄积脂肪脂肪代谢代谢产物肝脏去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁粪便肾排泄极少胆汁粪便肾排泄极少特点
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降
急诊药物的选择
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌
缺血和心功能不全者。
急诊药物的选择
循证医学的证据相应指南的建议与患者的律失常不能只着眼于心律失常本身
急性心律失常的处理原则
终止心律失常改变血流动力学的状态
心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速单形或多形室速

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3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
4．可引起快速性心律失常的预激综合征
（二）缓慢性心律失常
1．窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
2．房室交界性心律
3．心室自主心律
（三）传导缓慢性心律失常
（1）房室传导阻滞一度、二度（Ⅰ型、 Ⅱ型）、三度
1、典型预激综合征（W-P-W综合征）
通过Kent束下传。（1）P-R间期<0.12s； 2 QRS波群起始部有一粗钝的或模糊的预激
波（σ 波）； 3 QRS 时间 ≥ 0.12s ， P-J 间期正常（<0.26s）； 4 继发性ST-T改变；
急诊快速心律失常处理
一、心律失常的一般分析方法
1、了解临床资料 ①一般情况。 ②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克） ③心律失常发作和对治疗的反应。 ④服药史特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失
常药。 ⑤电解质紊乱。 ⑥有无安放人工心脏起搏器。 ⑦阅读以往的心电图。
一、心律失常的一般分析方法
三、拳击疗法
四、食管调搏
五、直流电复律
适应症： 1、其他治疗方法无效； 2、室上速伴严重血流动力学障
碍
预激综合征并发室上速
1、电复律（心室率>200次/分，最短R-R 220ms时首
选）
2、药物治疗
✓ 普罗帕酮 ✓ 胺碘达隆
注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加快旁路传导，故这些药物不宜使用。
（2）心室内传导阻滞
（一）快速性心律失常
1．过早搏动：房性、房室交界性、室性
2．心动过速: （1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转
型；加速性心室自主心律
3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
4．可引起快速性心律失常的预激综合征
预激综合征
指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时，同时经过附加旁路（特点：传导速度快）预先激动部分或全部心室肌。
附加旁路： ①Kent束：在心房和心室之间出现的异常传导纤维； ②James束：在后结间束与房室束之间出现的异常传导纤维； ③Mahaim纤维：在房室结下部或房室束与心室肌之间出现的异常传导纤维。
V5
致命性室性心律失常
定义
致命性心律失常即恶性室性心律失常，包括
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
心律失常的致命性
• 宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）
常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）
快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐
学习重点
什么样的心律失常会致命致命性心律失常的分类及识别常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则常用紧急处理方法
窦速的特点：
1、符合窦性心律条件； 2、心率100-150次/分 3、心率逐渐增快，逐渐减慢
Байду номын сангаас 引起窦速的常见原因
正常人：运动、紧张、情绪激动等；全身性疾病：发热、贫血、甲亢等；药物影响：阿托品、肾上腺素等；各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等
。
窦速的治疗
1、祛除诱因 2、首选受体阻滞剂 3、不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或
地尔硫卓
室上性心动过速
室上速的主要发病机理为折返，少数为自律性异常增高及触发活动。这些患者一般不伴有器质性心脏病。
临床特点：突然发作，突然停止。
阵发性室上性心动过速
（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160~250次/min；（3）心律绝对整齐。
室上速急性发作的处理
简化的心脏解剖及传导系统
左束支
窦房结
房室结右束支
左后分支左前分支
正常心电图
确定心率
正常QRS波群形态
二、窦性与室上性心动过速的鉴别
窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波;②P波
在 Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③PR≥0.12s.
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V3
恶性心律失常的分类
按心律失常速率分为：
-快速性心律失常 -缓慢性心律失常 -传导缓慢性心律失常
（一）快速性心律失常
1．过早搏动：房性、房室交界性、室性
2．心动过速: （1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转
型；加速性心室自主心律
一、兴奋迷走神经
1. 屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作 2. 颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按
摩。 3. 压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视
者禁用。尽量少用。 4. 刺激咽后壁法
二、药物治疗
1. 腺苷或三磷酸腺苷（ATP） 2. 维拉帕米（异搏定） 3. 普罗帕酮（心律平） 4. 受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔 5. 毛花甙C（西地兰） 6. 地尔硫卓 7. 胺碘酮 8. 升压药
病理生理：
• 心排血量不足：心、脑供血不足 • 急性心力衰竭、呼吸衰竭
致命性心律失常的分类及识别
心动过速
• QRS波群宽窄 • 心律规整 • 有无QT延长或预激综合征史
心动过缓
• 窦缓、窦停 • 阻滞
窦房阻滞房室阻滞
心动过速
分类
• 窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）
常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）
2、体格检查
重点要注意患者的神志及循环状态即血压、肤色、末梢循环及尿量等。
一、心律失常的一般分析方法
3、分析心电图
① 通读一遍心电图 ② 确定心率 ③ 分析Ｐ波P 波是否存在?是否为窦性P波？ ④ 分析ＱＲＳ波 QRS波群形态如何？时间正常还是增宽
（ >0.12s）？规则与否？ P波与QRS波群之间的关系如何？ ⑤ 分析ＳＴ－Ｔ段有无异常 ⑥分析心电轴 ⑦结论：大致正常心电图，不正常心电图