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附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表津建安-施-2证书复印件登记表津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：安全员工作日志津建安-施-6津建安-施-7 安全检查记录表津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目安全生产标准化自评成员签字：津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：津建安-施-15安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表编号：津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：填表人：日期：年月日津建安—施-24产品验收表编号：津建安-施-25动火作业申请表津建安—施-26 动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-28门式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表编号：承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：满堂脚手架验收表编号：悬挑式脚手架验收表编号：津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表编号：津建安-施-34基坑施工安全巡查表津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表基坑支护拆除报审表编号：津建安-施-40 洞口及临边防护验收表津建安-施-41 电工日巡查维修记录津建安-施-42施工现场临时用电工程验收表津建安-施-43施工用电线路系统验收表注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。
津建安-施-44电气设备安装验收表注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。
津建安-施-45电气线路绝缘电阻测试记录测试日期：编号：测试结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，津建安-施-46 接地电阻测试记录表津建安-施-47漏电保护器测试记录津建安—施-48建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位：编号：填报人：电话：津建安—施-49安装(拆卸)监控记录表填表单位（盖章）：作业名称：。
（建筑工程安全）天津市施工单位施工安全资料用表附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表津建安-施-2 证书复印件登记表填表人：年月日津建安-施-3安全技术交底表津建安-施-4 安全生产责任制考核表津建安-施-5安全员工作日志年月日津建安-施-6 负责人带班记录表津建安-施-7 安全检查记录表编号：津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：津建安-施-10 隐患整改通知单编号：津建安-施-11 隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：填表人：年月日津建安-施-12培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：津建安-施-16应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他津建安-施-17应急预案演练评价表编号：文明施工检查记录表编号：检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表编号:接访人：接访时间：年月日津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：编号：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-21重大风险点位自检表编号：施工单位技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22 重大风险点位复检申请表编号：津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：填表人：日期：年月日津建安—施-24产品验收表编号：验收负责人：年月日津建安-施-25动火作业申请表施工单位：工程名称：编号：津建安—施-26动火作业监护任务书填表单位（盖章）：编号：注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》津建安-施-27扣件式钢管脚手架验收表津建安-施-28 门式钢管脚手架验收表津建安-施-29 碗扣式钢管脚手架验收表津建安-施-30 承插型盘扣式钢管脚手架验收表。
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工安全资料用表2014年2月11日目录建设单位施工安全资料用表 (1)监理单位施工安全资料用表 (7)施工单位施工安全资料用表 (21)附录A表建设单位施工安全资料用表津建安-建-1 施工现场围挡验收表津建安-建-2重大风险点位验收表注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表45附录B表监理单位施工安全资料用表津建安-监--1 报审表编号：津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：津建安-监-3监理例会记录表工程名称：__________________编号：津建安-监-4安全监理日志监理通知单编号：监理通知回复单编号：监理单位______作业监控任务书监理单位______监控记录表编号：此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
津建安-监-9重大风险点位复检表编号：注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10重大风险点位验收申请表编号：份。
津津建安-监-11总监理工程师带班记录表17津建安-监-12旁站记录表工程名称：编号：附录C表施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表20证书复印件登记表填表人：年月日安全技术交底表津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-5 安全员工作日志津建安-施-6 负责人带班记录表25安全检查记录表施工作业班前安全隐患排查表编号：及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：项目安全生产标准化自评成员签字：28津建安-施-10 隐患整改通知单津建安-施-11 隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：填表人：年月日培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他记录人：负责人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表津建安—施-18文明施工检查记录表编号：检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
附录C施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表津建安-施-2证书复印件登记表津建安-施-3 安全技术交底安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-6 负责人带班记录表津建安-施-7安全检查记录表每日班前隐患排查表标段名称: 施工单位：专业名称：隐患整改通知单隐患整改反馈表津建安-施-11《培训教育记录表（1）》施工企业： NO：填表人：时间：年月日《培训教育记录表（2）》施工企业： NO：三级安全教育汇总表施工企业： NO：安全例会记录施工企业：工程名称： NO：安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： NO：应急预案演练记录表记录人：负责人：年月日津建安-施-16应急预案演练评价表文明施工检查记录表填表人：年月日津建安-施-18群众来访登记表NO:日津建安-施-19 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-20重大风险点位自检表注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-21重大风险点位复检申请表注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：津建安—施-23产品验收表No：津建安-施-24动火作业申请表施工单位：工程名称：No：津建安—施-25动火作业监护任务书填表单位（盖章）：注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》津建安-施-26扣件式钢管脚手架验收表No：津建安-施-27门式钢管脚手架验收表No：津建安-施-28碗扣式钢管脚手架验收表No：津建安-施-29承插型盘扣式钢管脚手架验收表No：满堂脚手架验收表 No：悬挑式脚手架验收表No：津建安-施-32悬挑式物料钢平台验收表No：津建安-施-33基坑施工安全巡查表年月日津建安-施-34基坑支护拆除安全验收表工程名称：编号：注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
附录C施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表填表人：年月日证书复印件登记表填表人：年月日安全技术交底津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-5 安全员工作日志津建安-施-6 负责人带班记录表安全检查记录表每日班前隐患排查表标段名称: 施工单位：专业名称：津建安-施-9 隐患整改通知单津建安-施-10隐患整改反馈表津建安-施-11《培训教育记录表（1）》施工企业：NO：填表人：时间：年月日《培训教育记录表（2）》施工企业： NO：三级安全教育汇总表施工企业： NO：安全例会记录施工企业：工程名称： NO：安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： NO：津建安-施-15应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他记录人：负责人：年月日津建安-施-16应急预案演练评价表津建安—施-17文明施工检查记录表填表人：年月日津建安-施-18群众来访登记表NO:接访人：接访时间：年月日津建安-施-19 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
重大风险点位自检表注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
重大风险点位复检申请表注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表填表人：日期：年月日津建安—施-23产品验收表No：津建安-施-24动火作业申请表动火作业监护任务书扣件式钢管脚手架验收表No：门式钢管脚手架验收表碗扣式钢管脚手架验收表承插型盘扣式钢管脚手架验收表满堂脚手架验收表悬挑式脚手架验收表津建安-施-32悬挑式物料钢平台验收表No：津建安-施-33 基坑施工安全巡查表年月日基坑支护拆除安全验收表工程名称：编号：注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
附录B表
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1 报审表编号：
津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：__________________编号：
津建安-监-4安全监理日志
监理通知单
编号：
监理通知回复单
编号：
监理单位______作业监控任务书
监理单位______监控记录表编号：
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
重大风险点位复检表编号：
注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号：
份。
津津建安-监-11总监理工程师带班记录表
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称：编号：。
欢迎共阅附录C施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表津建安-施-2 证书复印件登记表津建安-施-3 安全技术交底津建安-施-6津建安-施-7 安全检查记录表津建安-施-11《培训教育记录表（1）》津建安-施-11 《培训教育记录表（2）》津建安-施-12 三级安全教育汇总表津建安-施-13安全例会记录施工企业：工程名称：NO：安全生产费用台账应急预案演练记录表文明施工检查记录表津建安-施-18群众来访登记表NO:津建安-施-19 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：No.注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-20重大风险点位自检表津建安-施-21重大风险点位复检申请表注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表津建安—施-23产品验收表No：津建安-施-24动火作业申请表施工单位：工程名称：No：津建安—施-25动火作业监护任务书填表单位（盖章）：门式钢管脚手架验收表No：碗扣式钢管脚手架验收表No：承插型盘扣式钢管脚手架验收表No：满堂脚手架验收表No：悬挑式脚手架验收表No：悬挑式物料钢平台验收表No：基坑施工安全巡查表施-34基坑支护拆除安全验收表存一份。
津建安-施-35基坑支护拆除报审表津建安-施-39 洞口及临边防护验收表津建安-施-40电工日巡查维修记录津建安-施-41。
附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表1 / 1津建安-施-2证书复印件登记表津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：安全员工作日志津建安-施-6 负责人带班记录表1 / 1津建安-施-7 安全检查记录表津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排查表编号：及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：项目安全生产标准化自评成员签字：1 / 1津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：填表人：年月日培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：津建安-施-15安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他记录人：负责人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表文明施工检查记录表编号：检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-21重大风险点位自检表注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：津建安—施-24产品验收表编号：津建安-施-25动火作业申请表津建安—施-26 动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-28门式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表编号：承插型盘扣式钢管脚手架验收表满堂脚手架验收表悬挑式脚手架验收表津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表编号：津建安-施-34基坑施工安全巡查表津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
《市建设工程施工安全资料管理规程》施工安全资料用表2014年2月11日目录建设单位施工安全资料用表 (1)监理单位施工安全资料用表 (6)施工单位施工安全资料用表 (19)附录A表建设单位施工安全资料用表津建安-建-1 施工现场围挡验收表津建安-建-2重大风险点位验收表注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表附录B表监理单位施工安全资料用表津建安-监--1 报审表编号：津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：津建安-监-3监理例会记录表工程名称：__________________编号：津建安-监-4安全监理日志监理通知单编号：监理通知回复单编号：监理单位______作业监控任务书监理单位______监控记录表编号：此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
重大风险点位复检表编号：注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10重大风险点位验收申请表编号：份。
津津建安-监-11总监理工程师带班记录表津建安-监-12旁站记录表工程名称：编号：附录C表施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表证书复印件登记表填表人：年月日安全技术交底表津建安-施-4安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：津建安-施-5 安全员工作日志津建安-施-6 负责人带班记录表安全检查记录表施工作业班前安全隐患排查表编号：及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：项目安全生产标准化自评成员签字：津建安-施-10 隐患整改通知单津建安-施-11 隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：填表人：年月日培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表实际演练桌面演练提问讨论演练其他记录人：负责人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表津建安—施-18文明施工检查记录表编号：检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
附录C表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表津建安-施-2证书复印件登记表津建安-施-3安全技术交底表施工企业：编号：安全生产责任制考核表施工企业：项目名称：安全员工作日志津建安-施-6津建安-施-7 安全检查记录表津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目安全生产标准化自评成员签字：津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改反馈表津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位：编号：培训教育记录表（2）施工单位：编号：三级安全教育汇总表施工单位：编号：安全例会记录施工单位：工程名称：编号：津建安-施-15安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）：编号：应急预案演练记录表编号：津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：填表人：日期：年月日津建安—施-24产品验收表编号：津建安-施-25动火作业申请表津建安—施-26 动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-28门式钢管脚手架验收表编号：津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表编号：承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：满堂脚手架验收表编号：悬挑式脚手架验收表编号：津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表编号：津建安-施-34基坑施工安全巡查表津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表基坑支护拆除报审表编号：津建安-施-40 洞口及临边防护验收表津建安-施-41 电工日巡查维修记录津建安-施-42施工现场临时用电工程验收表津建安-施-43施工用电线路系统验收表注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。
津建安-施-44电气设备安装验收表注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。
津建安-施-45电气线路绝缘电阻测试记录测试日期：编号：测试结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，津建安-施-46 接地电阻测试记录表津建安-施-47漏电保护器测试记录津建安—施-48建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位：编号：填报人：电话：津建安—施-49安装(拆卸)监控记录表填表单位（盖章）：作业名称：。
附录A表
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》建设单位施工安全资料用表
津建安-建-1
施工现场围挡验收表
年 月 日 编号
工程名称 工程地址
建设单位 施工单位
序号 项目 验收要求 验收结果
1 设计施工 围挡应有专项设计，符合“图集”要求， 围挡施工应有工程验收资料。
2 结构构造 围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观，
应选用砌体、金属板材等硬质材料，
主要路段和市容景观工地应设置高于2.5m的围挡
一般路面的工地周围应设置高于2.0m的围挡
3 使用维护 围挡不得用于挡土、承重；
围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求； 明确日常维护管理人员。
4 大门 现场封闭管理，设置合理的进出口大门， 设置门卫室并制定管理制度，
进出口应设置明显的警示标志
5 围挡装饰 围挡应粉刷（油漆）、美化； 不得设置商业广告；
图案美观、字体清晰；
有灯光装饰。
6
其他
验收
意见
结论：
建设单位负责人： 监理单位负责人： 施工单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-建-2
重大风险点位验收表
年 月 日 编号： 工程名称 重大风险点位
验收组意见：
验收结论：
□合格 □不合格
工作单位
职务
签字 建设单位 勘察单位 设计单位
监理单位 施工单位 监测单位 专家 验 收 组
成 员 签 字
注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3
建设单位项目负责人带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况
注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。
4
5。
