重症医学年度研究进展(下)——ARDS诊治进展

急性呼吸窘迫综合征诊治进展作者：刘松桥邱海波来源：《中华急诊医学杂志》2014年第03期急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30%～40%。

不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。

1 ARDS诊断进展在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会发布了ARDS诊断的“柏林标准”。

“柏林标准”是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。

新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑[1]，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。

不再使用PAWP作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。

依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。

在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。

新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和治疗提供了依据。

首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考[2]；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%[3]。

ARDS诊断“柏林标准”提高临床ARDS诊断准确性。

临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度[4]。

Thille 等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89%，但特异度较低为63%[5]。

综 述急性呼吸窘迫综合征中的凝血异常及治疗的研究进展张　鹏综述，聂时南审校 ［摘要］　急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的危重症之一，病死率达３５％～４０％。

ＡＲＤＳ常由创伤、严重感染、休克、中毒或手术等因素进一步继发瀑布性全身炎症所致，发病机制复杂，其中凝血与纤溶功能的异常贯穿ＡＲＤＳ整个病程，早期促凝机制增强，介导微血栓产生及炎症放大。

随着病程发展，纤溶系统的功能障碍致使纤维蛋白沉着增加。

凝血及纤溶异常的预防和治疗在病程的转归中发挥重大的作用。

文章主要就近年来ＡＲＤＳ中凝血功能及治疗等研究进展进行综述。

［关键词］　急性呼吸窘迫综合征；凝血功能；炎症 ［中图分类号］　Ｒ５６ ［文献标志码］　Ａ ［文章编号］　１００８ ８１９９（２０２１）０５ ０５５５ ０６ ［ＤＯＩ］　１０．１６５７１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８ ８１９９．２０２１．０５．０２２作者单位：２１０００２南京，南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）急诊医学科［张　鹏（医学硕士研究生）、聂时南］通信作者：聂时南，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｎ＿ｎｉｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎａｂｎｏｒｍａｌｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡＲＤＳＺＨＡＮＧＰｅｎｇｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＮＩＥＳｈｉ ｎａｎｃｈｅｃｋｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｅｓｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃ，ｗｉｔｈａｃａｓｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅａｓｈｉｇｈａｓ３５％－４０％．ＡＲＤＳｉｓｏｆｔｅｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｒａｕｍａ，ｓｅｖｅｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｓｈｏｃｋ，ｐｏｉｓｏｎｉｎｇｏｒｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｓｅｃｏｎｄａ ｒｙｗａｔｅｒｆａｌｌｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｉｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ，ａｎｄｔｈｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｏｆｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎ ｖｏｌｖｅｉｎｔｈｅｅｎｔｉｒｅｃｏｕｒｓｅｏｆＡＲＤＳ．Ｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅ，ｔｈｅｐｒｏｃｏａｇｕｌａｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｓｅｎｈａｎｃｅｄ，ｍｅｄｉａｔｉｎｇｔｈｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｏｆｍｉｃｒｏ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｎｄｔｈｅａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ａｓｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓ，ｔｈｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｆｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃｓｙｓｔｅｍｌｅａｄｓｔｏａｎｉｎ ｃｒｅａｓｅｉｎｆｉｂｒｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｂｎｏｒｍａｌｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｐｌａｙａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ．ＴｈｅａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡＲＤＳｉｎｒｅ ｃｅｎｔｙｅａｒｓ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ０　引 言 新型冠状病毒（ｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｖｉｒｕｓｄｉｓｅｓｓｅ，ＣＯＶ ＩＤ １９）诱发急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）是患者最终死亡的重要原因之一。

一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。

流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。

根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13-23/10万。

2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。

提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。

多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。

病因不同，ARDS患病率也明显不同。

严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。

同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。

另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。

虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较高。

对1967-1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。

中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。

急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展什么是急性呼吸窘迫综合征？急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重肺部疾病，临床上最突出的特点是急性的呼吸急促、低氧血症、肺水肿和进行性呼吸衰竭。

ARDs主要由两种病因引起，一种是直接肺损伤（Direct Lung Injury，DLI），如感染、肺炎、毒素或危险性药物吸入；另一种是间接肺损伤（Indirect Lung Injury， ILI），如创伤、急性胰腺炎、严重感染性休克等。

ARDS的症状和表现ARDS的发病时间一般在发病后6个小时到72小时内发生，呈现为进行性发展。

最常见的表现为呼吸窘迫和进行性低氧血症。

患者可表现为呼吸急促、呼吸频率增快、表情痛苦、心率加快等。

临床医生在判断ARDS时，需要结合患者的临床表现、影像学特征和实验室检查结果。

ARDS的治疗进展ARDS的治疗方法主要包括机械通气、肺保护性通气、液体管理、使用药物、体外膜肺氧合等多种治疗方法。

其中，肺保护性通气（Protective Lung Ventilation, PLV）被认为是目前治疗ARDS的最前沿方法。

肺保护性通气首先于2000年被提出，旨在避免机械通气对肺的二次伤害。

目前肺保护性通气已经被广泛运用于ARDS的治疗中，并已被纳入2017“ARDS治疗指南”中。

除此之外，体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也是一种快速而有效的处理ARDS的方法，它可以通过血管，将患者的血液和氧气分开，让氧气渗透到患者的血液中。

同时，其他治疗方法和辅助治疗手段，如机械通气、肺保护性通气等也有助于提高ARDS患者的康复率。

ARDS的研究发展自从肺保护性通气被提出后，大量的研究工作在此基础上展开。

2018年，一项基于肺保护性通气的新疗法得到了广泛的关注，它的名字叫做“静态持续气体法”（Static and Continuous Gas Method，SCGM）。

ARDS的诊断进展郴州市第四人民医院重症医学科李志庆•ARDS主要表现为顽固性低氧血症和难治性呼吸衰竭。

•近十年来由于机械通气等器官功能支持治疗技术进步，ARDS预后已有明显改善，但任然高达40%。

•ARDS较高的死亡率与治疗措施有关，更与不能早期做出诊断有关。

•在疾病早期做出诊断，并进行干预，即在出现高危因素与发生ARDS之间这一窗口期进行早期干预，是降低死亡率的关键•ARDS诊治现状•使用现有整合优化的诊断策略做出早期诊断并进行干预，最大可能改善ARDS的预后，ARDS的主要发病机制•过度失调的肺部免疫炎症反应•病理生理发病过程•正常肺组织—失控的肺部组织炎症反应—肺微血管内皮—肺泡上皮屏障严重破坏—通透性肺水肿—难治性呼吸衰竭。

在ARDS进展启动后，生物学标志物的改变可能早于临床症状和体征。

•炎症标志物•肿瘤坏死因子、白介素18、白介素10、ץ-干扰素等炎症标志物与ARDS相关，但特异性和敏感性均不确定，未来研究方向是寻找新的特异性标志物。

•研究表明树突细胞（DC）、辅助T细胞（Th）及提调节性T细胞有可能作为新的炎症标志物，在ALI模型中，肺的DC早期就明显升高；禽流感所致的ARDS患者外周血中Th1和Th17因子显著升高。

•血管内皮及上皮细胞损伤标志物•血清中Ⅱ型肺泡上皮细胞表面抗原、可溶性糖基化终产物受体在Ⅰ型肺泡上皮细胞基底膜表面高表达等反应肺泡上皮细胞损伤，但其升高水平与缺氧程度、机械通气时间有关。

•循环内皮细胞是内皮损伤特异性标志；血管内皮前体细胞参与血管内皮损伤的修复；但并非只有ARDS才有血管内皮的损伤。

•病史、临床特征、影响学特征：对于区分高通透性与高静水压性肺水肿有一定意义，但用于重症患者则比较困难。

•脑钠肽：心衰、肾衰所致高容量状态血清脑钠肽显著增高，有利于高静水压肺水肿的诊断及ARDS死亡的预测。

•肺血管外蛋白漏出量：运用核医学技术测定血管外99Tc m标记白蛋白放射强度，反应血管外肺水白蛋白含量，区分肺水肿的性质，但发现左心衰与ARDS患者肺部99Tc m 标记白蛋白放射强度无显著差异。

ARDS的研究进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见重症疾病，死亡率20-40%，其病因复杂，发病机制无统一的认识；临床上多采用支持治疗、药物治疗、PEEP、俯卧位、ECMO等综合治疗，但没有较理想的参考标准或数据规范，使死亡率居高不下。

本文综合各数据库对ARDS大样本研究或指南，为临床提供参考。

关键词 ARDS; 病因；发病机制；治疗ARDS是除心源性原因之严重的急性肺水肿，表现为吸氧无效的顽固性低氧血症，呼吸窘迫，发绀、呼吸衰竭，多合并MODS。

ARDS分级：PaO2/FiO2轻度200~300 mm Hg，中度100~ 200 mm Hg，重度≤100 mm Hg[1]。

其主要的病理机制是过度炎症反应引起肺水肿或肺实变。

常见病因主要有感染性和非感染性。

下文将进一步综述。

发病机制ARDS是机体对致病因子产生过度的炎性反应，病理表现为大量炎症细胞被激活，释放过多炎症因子，包括脂类介质如花生四烯酸代谢物、血小板活化因子。

活性氧，有超氧阴离子、过氧化氢、羟基和单体氧。

肽类物质，如PMNs/Ams蛋白酶、补体、凝血与纤溶成份、细胞因子、黏附分子、整合素等[2]。

另外 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、蛋白水解酶、凝血酶原、组织胺、前列腺素、缓激肽、趋化因子等增多，形成恶性循环，使机体炎症与抗炎处于失衡状态，导致炎症风暴[3]，使肺血管内皮细胞、基底膜、肺泡上皮细胞损伤，间质水肿，出血，肺脏呈暗红或紫色的肝样变，毛细血管微血栓形成；肺组织膜结构破坏，表面活性物质分泌障碍，促进肺水肿形成；肺泡扩张受限，引起肺泡塌陷，间质纤维化，顺应性降低；肺毛细血管损伤，导致血流受阻，V/Q比例失调，气体交换障碍。

肺泡囊和肺泡管纤维化，肌性小动脉纤维内膜增生，导致血管腔截面积减少；肺血管床发生广泛纤维增厚，动脉变形扭曲，导致肺动脉高压，影响心功能。

总之，通过多种损伤机制引起顽固肺水肿，通气、换气障碍、呼吸衰竭，甚至出现MODS[4]。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展【摘要】在ICU综合征中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其中比较常见的一种，现临床还没有确切有效的药物可以治疗，主要是支持性的治疗。

要想有效降低患者的患病率及病死率，了解掌握急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展是十分重要的。

2012年的柏林标准是目前临床急性呼吸窘迫综合征（ARDS）使用的诊断标准，炎症反应失调、内皮以及上皮细胞通透性增加是病机制的核心。

驱动压与机械能在通气方案中是非常重要的，俯卧位治疗建议在中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用，体外膜肺氧合法建议在重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中应用，丰富的表型异质性会影响急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗效果。

对此，本文进一步分析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断、发病机制、通气策略、通气辅助、药物、表型异质性等方面进展进行总结分析。

【关键词】急性呼吸窘迫综合征；发病机制；通气机机械；异质性；表型急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因非心源性肺水肿引发双肺弥漫性阴影及严重低氧血症为典型的急性呼吸系统疾病，是诱发呼吸衰竭的常见因素，病死率较高。

目前临床医生对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断认识不足，因此，应加强对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期判断，深入了解掌握肺损伤的基本机制，确定不同表型的亚群，可以更好的制定有效的治疗方案。

1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用2012年柏林诊断标准，以及2016年基加利修订标准[1]。

2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种弥漫性肺泡损伤，以肺泡炎症和肺泡毛细血管屏障破坏为主要特征[2]。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生发展包括内皮细胞通透性增加、肺泡上皮细胞死亡和功能障碍、表面活性物质功能丧失、凝血级联激活及触发肺部复杂的先天免疫途径。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病机制的核心是炎症反应失调、内皮细胞以及上皮细胞通透性的增加[3]。