中西医结合医院医保特殊病门诊就医管理规定

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法为了加强基本医疗、工伤、生育及离休干部医保特殊病种门诊医疗病人的规范管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，规范医保特殊病种门诊医疗病人在医院就医，特修订本就医管理暂行规定：一、由负责医疗管理工作的院领导主管医保病人特殊病种门诊医疗管理工作，医疗保障中心主任、出入院结算中心主任具体负责，医疗保障中心相关专干负责各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作，门诊设置医保特殊病种门诊记账专用窗口，出入院结算中心配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。

二、严格执行医院《医疗保障基金监督管理办法》和《全民医保暂行管理制度》。

三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定，根据病情及审批的特殊病种门诊医疗诊疗方案开具电子处方，原则上只能使用公示在医院服务信息平台上的相关医保“药品目录”内药品。

专科接诊医生必须在其“特殊病种专用病历”上详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果等，不得以“取药”代替病历记录。

四、基本医疗保险特殊病种门诊医疗病人挂专科门诊号，肾移植术后、丙肝病人挂指定的专科医生号；专科医生接诊时，凭病人所持“特殊病种专用病历”核实身份，特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，及由该病种引发的并发症治疗（不含合并症的治疗），血透治疗按单病种包干政策规定治疗，必须严格执行特殊病种参保人员的诊疗方案，不得超范围超量提供医疗服务。

五、离休干部医保病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。

门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。

离休干部医保病人原则上使用“三个目录”内的药品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医疗保障中心审批后方可。

一、总则为规范门诊特殊疾病管理工作，确保参保人员合理享受医保待遇，提高医疗保险基金使用效率，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合实际情况，特制定本门诊特殊疾病档案管理制度。

二、适用范围本制度适用于所有参加医疗保险并符合门诊特殊疾病待遇条件的参保人员。

三、档案管理职责1. 医疗保险管理部门负责门诊特殊疾病档案的收集、整理、归档、保管和利用等工作。

2. 定点医疗机构负责对参保人员的门诊特殊疾病进行诊断、评估、备案、治疗及档案的建立和更新。

3. 参保人员应积极配合，提供真实、完整的个人信息和疾病资料。

四、档案内容1. 参保人员基本信息：姓名、性别、身份证号码、联系方式等。

2. 疾病诊断信息：疾病名称、诊断日期、诊断依据等。

3. 治疗信息：治疗方案、用药情况、治疗费用、治疗结果等。

4. 备案信息：备案日期、备案机构、备案类别等。

5. 参保人员授权委托书（如有）。

6. 其他相关资料。

五、档案管理流程1. 收集：定点医疗机构在为参保人员提供门诊特殊疾病治疗服务时，应同步收集相关档案资料。

2. 整理：医疗保险管理部门对收集到的档案资料进行分类、整理、归档。

3. 归档：按照档案管理要求，将整理好的档案资料存入档案柜，并做好编号、登记。

4. 保管：定期对档案进行清理、检查，确保档案的完整、安全。

5. 利用：医疗保险管理部门在审核、支付参保人员门诊特殊疾病待遇时，应查阅相关档案资料。

六、档案保密1. 医疗保险管理部门及定点医疗机构应严格执行档案保密制度，确保参保人员个人信息和疾病资料的安全。

2. 档案查阅、复制、外借等操作，需经相关部门负责人批准，并办理相关手续。

3. 严禁泄露参保人员个人信息和疾病资料。

七、档案销毁1. 门诊特殊疾病档案保管期限届满，经批准后方可销毁。

2. 销毁档案前，需进行核实、整理，并报相关部门审批。

3. 销毁档案时，应采取符合国家规定的销毁方式，确保信息安全。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。

为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。

一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。

2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。

3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。

二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。

2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。

其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。

3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。

专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。

4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。

5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。

三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。

同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。

2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。

3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。

成都市人力资源和社会保障局文件成人社发〔2013〕226号成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知各区（市）县人力资源和社会保障局，市医保局：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。

成都市人力资源和社会保障局2013年12月5日— 1 —成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章病种分类第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理— 2 —的病种分为以下四类：（一）第一类。

精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

（二）第二类。

1．原发性高血压2．糖尿病3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症（三）第三类。

1．慢性活动性肝炎、肝硬化2．帕金森氏病3．硬皮病4．地中海贫血5．干燥综合征6．重症肌无力7．甲状腺功能亢进或减退8．类风湿性关节炎9．肺结核（四）第四类。

— 3 —1．恶性肿瘤2．器官移植术后抗排斥治疗3．血友病4．再生障碍性贫血5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6．系统性红斑狼疮7．肾病综合征8. 慢性肾脏病第七条成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，并结合本院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的相关规定。

一、认真核对病人身份。

当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

如果发现就诊患者与参保手册身份不符合，需要告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，并严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，不能享受医保、合作医疗政策待遇。

对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。

门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对于住院病人，应告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。

否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。

门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实地记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

特殊病种人员门诊就医须知
特殊病种是参保人员在门诊治疗享受住院待遇。

首先由辽阳市医疗保险管理中心评定为特殊病人员才能享受此待遇。

特殊病种人员门诊就医时，必须携带医疗保险证、IC 卡、特殊病种手册，到医院医疗保险科领取门诊就诊病志，由门诊医生为其开具被鉴定下来的疾病药品和相关检查。

然后到医院医保科进行药品的审核签字后，到收款处交款。

交完款后特殊病人员将门诊特殊病病历、特殊病种处方一并返回医保科。

特殊病种人员在疾病不发生任何变化时，须长期使用同一种药品时，每次开药可开两个月的药量。

开药时间：如病情不发生任何变化为单月的10-15日，如病情变化可一个月开药一次。

结算时间：每季度结算一次，结算时间为3、6、9、12月份的25日前。

也可在开完药后即可交收据报销。

医院医保科每季度的5号将特病人员报销凭证上报矿区事业部财务处，并由该处负责付款。

长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市特殊病种门诊医疗管理实际，制定本细则。

第二条特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

第三条特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；（四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。

第四条城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的8%。

特殊病种门诊医疗保障资金规模，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

第五条参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章组织机构与职责第六条市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。

特殊病种纳入标准参照省人力资源和社会保障厅制定的政策执行。

第七条在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。

评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

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篇1:医保特别病门诊就医管理规定医保特别病门诊就医管理规定1、必需持有《基本医疗保险特别疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特别病管理。

2、医保特别疾病按规定疾病。

3、特别病人必需到指定科室就诊。

4、特别病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。

处方量严格掌握在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

篇2:市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法苏州市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法一、市区转出就医1．范围对象：市区职工医疗保险参保人员中，因长期在苏州大市以外、江苏省内其他统筹区居住或工作，已在市区社保经办机构办妥居外医疗登记备案手续的人员。

2．符合上述条件的参保人员持本人社会保障卡，填写《苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》，至市、区社保经办机构办理省内异地就医结算申请手续。

3．参保人员持本人居民身份证和《申请表》，至就医地社保经办机构办理省内异地就医转入接收手续。

4．异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的《申请表》，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。

二、转入市区就医1．范围对象：参与苏州大市以外、江苏省内其他统筹区社会医疗保险，持有参保地发放的社会保障卡，在参保地办妥省内异地就医结算申请手续，且就医地为苏州市区的人员。

2．符合上述条件的参保人员，持本人社会保障卡、居民身份证和经参保地社保经办机构盖章确认的省内异地就医结算申请表单，至市、区社保经办机构办理转入接收手续。

3．异地就医人员持本人社会保障卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的申请表单，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。

基本医疗保险管理规章制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对于已过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点医院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。

本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。

下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。

成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。

市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。

建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。

患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。

慢性病申请。

参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。