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成人手术后疼痛管理专家共识（最新）麻醉MedicalGroup前天来源：中华麻醉在线成人手术后疼痛管理专家共识（2017）王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲一、手术后疼痛及对机体的不良影响疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。
根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。
术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。
研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。
CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛对机体的影响术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。
在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识随着医疗技术的进步，成人手术的安全性和效果得到了显著提高。
然而，手术后患者常常会经历术后疼痛。
术后疼痛不仅影响患者的生活质量，还可能导致并发症，并延长患者的住院时间。
因此，如何有效地处理术后疼痛成为了临床医生关注的重要问题。
针对这一问题，世界各地的疼痛管理专家、麻醉学专家和外科医生积极开展了研究。
他们的目标是制定一套科学、安全和有效的术后疼痛处理策略。
最终，他们达成了成人术后疼痛处理的专家共识，以下是该共识的主要内容。
首先，专家共识强调了疼痛评估的重要性。
术后疼痛的性质和强度因手术类型、个体差异等因素而异。
因此，在制定术后疼痛处理方案之前，医生必须对患者的疼痛进行全面而准确的评估。
常用的评估工具包括视觉模拟评分、数字评分和语言描述等，以及患者的自述和观察。
其次，专家共识建议采用多学科协作的方式进行疼痛管理。
术后疼痛处理需要包括麻醉医生、外科医生、疼痛管理专家和护士等不同学科的合作。
他们应该共同制定并执行术后疼痛处理计划，根据患者的特殊情况进行个体化的治疗。
此外，这些专家还应该定期评估患者的疼痛控制效果并进行必要的调整。
第三，专家共识强调了多模式镇痛的重要性。
多种镇痛方法的联合应用可以提供更好的疼痛控制效果，减少药物副作用并提高患者的满意度。
常用的镇痛方法包括局部麻醉、静脉镇痛、神经阻滞和口服镇痛药物等。
具体采用哪种镇痛方法应根据手术类型、患者特点和医疗资源等因素综合考虑。
此外，专家共识还强调了围手术期的镇痛管理。
研究表明，围手术期镇痛管理可以减少术后疼痛的发生率和强度，降低术后并发症的发生率，并缩短患者住院时间。
因此，在手术前、手术期间和手术后的不同时期，医生应根据患者的具体情况进行相应的镇痛管理。
最后，专家共识还强调了疼痛管理的安全性和有效性。
医生应按照规范的操作程序进行疼痛管理，确保病人的安全。
同时，他们还应根据最新的科学研究成果和临床实践经验，选择合适的治疗方法和药物，以最大限度地提供疼痛缓解效果。
成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识近年来，随着科技和医疗水平的不断提高，成人手术的数量也不断增加。
然而，与手术相伴随的潜在问题之一就是术后疼痛。
术后疼痛严重影响患者的生活质量，延长康复时间，并可能引发其他并发症。
为了解决这一问题，一些以专家为核心的团队共同研究并达成共识，旨在为成人手术后疼痛处理提供准确、科学的指导和建议。
一、术前评估手术前的疼痛评估对术后疼痛处理至关重要。
通过充分了解患者的疼痛史、敏感性和期望值等因素，可以制定个性化的镇痛计划。
对于有心理因素的患者，应进行精神状况评估，并给予相应的干预措施。
二、镇痛方案1. 多模式镇痛：在术后镇痛中，多种方法的联合使用被认为可以提供更好的效果。
药物镇痛、物理疗法以及心理支持等综合措施相结合，可以减少疼痛感知和炎症反应，促进患者的快速康复。
2. 药物治疗：短效镇痛药物如阿片类药物可用于急性疼痛的缓解，但其依赖性和不良反应容易导致药物滥用和疼痛加重。
对于轻度到中度疼痛，非甾体抗炎药（NSDs）和醋氨酚等也可作为替代选择。
此外，还可以选用外用贴剂和局部麻醉药物来减轻术后疼痛。
3. 物理疗法：物理疗法如热敷、冷敷、按摩和运动疗法等在术后疼痛管理中起到重要作用。
热敷可以促进血液循环，舒缓肌肉紧张，减轻疼痛感；冷敷则可缓解术后局部炎症和肿胀。
4. 心理支持：心理因素对术后疼痛处理也有重要影响。
通过认知行为治疗、放松训练等方法，可以改善患者的疼痛态度和应对策略，减少疼痛感知。
三、团队合作术后疼痛处理是一个跨学科的工作，需要多学科团队的密切合作。
包括麻醉科医生、外科医生、护士、康复治疗师等在内的多个专业应参与到术后疼痛管理中，共同制定个性化的治疗方案。
四、风险评估和并发症处理在术后疼痛处理中，需要对患者的风险进行评估，尤其是老年人和存在慢性疼痛的患者。
同时，还要密切监测患者的生命体征和药物不良反应，以及及时处理可能的并发症，减少术后疼痛的不良影响。
成人日间手术后镇痛专家共识(2017)成人日间手术后镇痛专家共识(2017)引言：随着现代医学技术的不断发展，成人日间手术已经成为一种安全可行的治疗方式。
然而，手术后的疼痛管理一直是一个挑战，因为它既影响患者的舒适度和康复，又可能导致手术后并发症的发生。
为了解决这一问题，一群专家在2017年共同制定了《成人日间手术后镇痛专家共识》，旨在提供针对成人日间手术后镇痛的指导和建议，以优化患者的治疗效果。
1. 疼痛评估和监测专家共识认为，疼痛评估和监测是成人日间手术后镇痛的基础。
在手术前、手术中和手术后的各个阶段，医务人员应对患者进行细致的疼痛评估，并采取合适的疼痛监测手段，如面部表情、生命体征和疼痛评分工具等。
2. 多模式镇痛策略专家共识指出，成人日间手术后镇痛需要采用综合性的多模式镇痛策略，以达到最佳的镇痛效果。
这些策略包括药物治疗、神经阻滞、物理疗法和心理行为支持等。
在制定个体化的镇痛方案时，需要考虑患者的年龄、疼痛特点、手术类型以及患者对药物的反应等因素。
3. 安全管理专家共识强调了成人日间手术后镇痛的安全管理。
在药物治疗中，医务人员需要充分了解镇痛药物的作用、副作用和相互作用，避免不必要的风险。
同时，定期监测镇痛效果和不良反应，及时调整治疗方案。
4. 患者教育和自我管理专家认为患者教育和自我管理对于成人日间手术后镇痛至关重要。
患者需要了解手术后可能出现的疼痛情况，以及采取的镇痛措施。
同时，患者也应该掌握自我管理的技巧，如按时服药、注意休息和饮食调整等，以促进康复和减轻疼痛。
5. 镇痛质量评估专家共识提出镇痛质量评估的重要性。
医疗机构应该建立与质量评估相关的指标和标准，定期对成人日间手术后镇痛的效果进行评估，以改进现有的镇痛策略并提升患者的治疗体验。
结论：成人日间手术后疼痛管理是一项复杂而关键的任务。
《成人日间手术后镇痛专家共识(2017)》为医务人员提供了针对成人日间手术后镇痛的指导和建议，旨在改善患者的疼痛控制和治疗效果。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国(执笔人/负责人) 董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体得影响二、疼痛得评估三、手术后疼痛得管理与监测四、常用镇痛药物五、给药途径与给药方法一、手术后疼痛及对机体得影响(一)手术后疼痛就是急性伤害性疼痛疼痛就是组织损伤或潜在组织损伤所引起得不愉快感觉与情感体验。
根据疼痛得持续时间以及损伤组织得愈合时间,将疼痛划分为急性疼痛与慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月,常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上得疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛(Pｏstopｅraｔｉve Pain简称术后痛)就是手术后即刻发生得急性疼痛,通常持续不超过7天、在创伤大得胸科手术与需较长时间功能锻炼得关节置换等手术,有时镇痛需持续数周。
术后痛就是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致得炎性疼痛,属伤害性疼痛、术后痛如果不能在早期被充分控制,则可能发展为慢性疼痛(Ｃhｒonic Post－surgicａｌPain,ＣPＳP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛就是由感觉神经受损,导致外周与中柩神经敏化所引起得疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术,大到体外循环等大手术,都可发生ＣPSP,多为中度疼痛,亦可为轻或重度疼痛,持续痛达半年甚至数十年。
ＣPＳP形成得易发因素包括:术前有长于1个月得中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术;术中或术后损伤神经;采用放疗、化疗。
其中最突出得因素就是术后疼痛控制不佳与精神抑郁、(二)术后疼痛与病理生理术后疼痛就是机体受到手术(组织损伤)后得一种反应,包括生理、心理与行为上得一系列反应。
虽有警示与制动,有利于创伤愈合得“好”作用,但不利影响更值得关注。
有效得手术后疼痛治疗,不但减轻患者得痛苦,也有利于疾病得康复,有巨大得社会与经济效益。
１、短期不利影响(1)增加氧耗量:交感神经系统得兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响。
(2)对心血管功能得影响:心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞得危险性增加。
(3)对呼吸功能得影响:手术损伤后伤害性感受器得激活能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经得兴奋脊髓反射性抑制,引起术后肺功能降低,特别就是上腹部与胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症。
(4)对胃肠运动功能得影响:导致胃肠蠕动得减少与胃肠功能恢复得延迟;(5)对泌尿系统功能得影响:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。
(6)对骨骼肌肉系统得影响:肌肉张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞得发生、(7)对神经内分泌系统得影响:神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态及中枢免疫性反应;交感神经兴奋导致儿茶酚胺与分解代谢性激素得分泌增加,合成代谢性激素分泌降低。
(8)对心理情绪方面得影响:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措得感觉。
(9)睡眠障碍会产生心情与行为上得不良影响、2、长期不利影响(1)术后疼痛控制不佳就是发展为慢性疼痛得危险因素、(2)术后长期疼痛(持续1年以上)就是心理、精神改变得风险因素。
二、疼痛评估(一)疼痛强度评分法１、视觉模拟评分法(VisuaｌAnalogue Scales,VAＳ) 一条长１00mｍ标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈得疼痛”,患者根据疼痛得强度标定相应得位置。
2、数字等级评定定量表(Ｎumeriｃal Rating Scale,NRS)用0～10数字得刻度标示出不同程度得疼痛强度等级,“0”为无痛,“10"为最剧烈疼痛,４以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)、3、语言等级评定量表(VerｂaｌRaｔing Scale,VＲＳ) 将描绘疼痛强度得词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4、Wonｇ－Baｋer面部表情量表(Wｏｎg－ＢakeｒＦａce Ｐaｉn ＲatingＳｃale) 由六张从微笑或幸福直至流泪得不同表情得面部像形图组成、这种方法适用于交流困难,如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达得患者,但易受情绪、环境等因素得影响(下图)。
(二)治疗效果得评估应定期评价药物或治疗方法疗效与副反应,并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
评估原则包括:①评估静息与运动时得疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能得最大恢复。
②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物与治疗方法干预后得效果。
原则上静脉给药后5~15miｎ、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数、就是否寻求其它镇痛药物。
③记录治疗效果,包括不良反应。
④对突发得剧烈疼痛,尤其就是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能得切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断与治疗、⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛得满意度及对整体疼痛处理得满意度分别做出评估。
可采用NRＳ评分或VSA评分,“0”为十分满意。
“10”为不满意。
作为术后镇痛治疗小组得一项常规工作,评估疼痛定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更好记录患者得疼痛与镇痛过程。
三、术后疼痛得管理与监测(一)目标急性疼痛管理得目标有:①最大程度得镇痛;②最小得不良反应;③最佳得躯体与心理功能;④改善患者生活质量,利于患者术后康复。
(二)管理模式与运作有效得术后镇痛应由团队完成,成立全院性或以麻醉为主,包括外科以治医师与护士参加得急性疼痛管理组(ＡcuｔeＰain Sｅｒvice,APS)能有效提高术后镇痛质量。
APS工作范围与目得包括:①治疗术后痛、创伤与分娩痛,评估与记录镇痛效应,处理不良反应与镇痛治疗中得问题、②推广术后镇痛必要性得教育与疼痛评估方法,即包括团队人员得培养,也包括患者教育。
③提高手术病人得舒适度与满意度。
④减少术后并发症。
良好得术后疼痛管理就是保证术后镇痛效果得重要环节,在实施时应强调个体化治疗、ＡPS小组不但要制定镇痛策略与方法,还要落实其执行,检查所有设功能,评估治疗效果与副作用,按需作适当调整,制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静与运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时得疼痛评分(VAS当或NRＳ法)、镇静评分及相关不良反应。
四、常用镇痛药物(一)阿片类镇痛药即麻醉性镇痛药,就是治疗中重度急、慢性疼痛得最常用药物。
通过与外周中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体合发挥镇痛作用。
目前已证实得阿片类受体包括μ、κ、δ与孤啡肽四型,其中μ、κ与δ受体都与镇痛相关、阿片药物种类多样,根据镇痛强度得不同可分为强阿片药与弱阿片药。
在癌痛冶疗时,根据世界卫生组织(WHＯ)三阶梯治疗原则分为二阶梯(弱阿片药)或三阶梯药(强阿片药)。
弱阿片药或二阶梯药有可待因(Coｄeiｎｅ)、双氢可待因(Dihyｄrocodｅｉｎｅ)等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛、强阿片药物包括不啡(Morpｈine)、芬太尼(Fintaｎyl)、哌替啶(Mepｅｒidinｅ)、舒芬太尼(Ｓulfｅｎｔan ｙl)、羟考酮(oxｙcoｄone)与氢不啡酮(ｈyｄromｏrphone)等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。
激动-拮抗药布托啡诺(Buｔｏrｐhanoｌ)、地佐辛(dezｏｃinｅ)、喷她佐辛(ｐenｔａｚocｉｎe)等及部分激动药丁丙诺酮(Ｂuｐrenorphiｎｅ),主要用于术后中度痛得治疗,也可作为多模式镇痛得组成部分用于重度疼痛治疗。
地佐辛得作用机制虽有争论,但一般认为仍属于该类药物。
1、阿片类药物得应用强效纯激动阿片类药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛与不产生难以忍受不良反应得原则。
由于阿片类药物得镇痛作用与不良反应为剂量依赖与受体依赖,故提倡多模式镇痛。
2、阿片类药物常见副作用及处理阿片类药得大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期(1～2周)可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治副作用。
副作用处理原则就是:①停药或减少阿片类药物用量;②治疗副作用;③改用其她阿片灯药物(阿片轮转);④改变给药途径。
(1)恶心呕吐:恶心呕吐就是术后最常见得不良反应,其防治方法详详见《防治术后恶心呕吐(ＰONV)快捷指南》。
(2)呼吸抑制:阿片类药物导致呼吸变慢。
术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病与合并使用镇静剂得患者,易发生呼吸抑制。
呼吸频率≤8次/分或SpO2〈90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。
治疗方法包括:立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制得程度,每次０、１～0、2mg,直至吸频率>8次/分或SpO2＞90%,维持用量５～10μｇ•kg-１•h-1)。
(３)耐受、身体依赖与精神依赖:耐受就是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现、除便秘几乎为终身不耐受副作用与瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)不耐受副作用以外,阿片类药物得其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(３～１4天)可耐受副作用。
身体依赖为规律性给药得患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡她症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等、镇静与作用于α２肾上腺素能受体得可乐定就是主要对症治疗药物、精神依赖为强制性觅药意愿与行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。
(4)瘙痒:赛庚啶(Ｃyprohｅptadine)得镇静作用较轻,就是首选得抗组胺药、第二代抗组药氯雷她定作用时间长,也较常应用、小剂量丙泊酚(４0～80ｍg)、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。
(５)肌僵、肌阵挛与惊厥:肌僵直主要就是胸壁与腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用不啡治疗,尤其就是大剂量长期治疗时。
使用中枢性松驰药,阿片受体拮抗药可使之消除。
肌阵挛通常就是轻度得与自限性得,在困倦与轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作呈惊厥状态。
阿片受体拮抗药对阿片类药物引起得惊厥有拮抗作用,但对哌替啶得代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起得惊厥作用较弱。
治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬(Bac ｌofen)等。
