脑卒中人群筛查评估表

复筛-脑卒中高危人群风险评估表脑血管病早期预警和微创干预项目的高危人群风险评估表适用于40岁以上的城市社区和农村乡镇人群。

以下是该表的档案信息和初筛信息。

档案信息：1.1 基本信息医疗机构名称、建档日期、性别、民族、身份证号、社区、筛查员和质控员的联系电话等基本信息。

1.2 人口学信息姓名、婚姻状况、职业、个人年均收入、主要医疗付费方式、受教育程度等人口学信息。

1.3 通讯及联系方式户籍地址、现居住地址、电话、主要联系人姓名、手机、邮编、电子邮箱和与本人关系等信息。

初筛信息：高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）、确诊年数、现测血压、是否服用降压药等信息。

血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L。

或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）、确诊年数、是否服用降脂药、异常类型等信息。

糖尿病、确诊年数等信息。

是否服用降糖药。

有 / 无年龄：____岁心房颤动（房颤）：有 / 无吸烟史：有 / 无身高：____cm体重：____.____XXXBMI：____.____kg/m²运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 / 否脑卒中家族史：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无既往脑卒中：有 / 是住院 / 否 / 无缺血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次出血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次发作或确诊时间：____年____月____日首次发作或确诊时间：____年____月____日既往短暂性脑缺血发作（TIA）：有 / 无既往TIA发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次XXX发作或确诊时间：____年____月____日首次TIA发作或确诊时间：____年____月____日风险分级：脑卒中 / TIA危险标识：n≥3高危 / 中危 / 低危管理分级：规范化管理 / 强化管理 / 健康管理既往病史：其他心脏病（可多选）：有 / 无冠心病 / 风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) / 甲亢性心脏病 / 先天性心脏病 / 心肌病 / 其他类型心脏病家族史：冠心病（可多选）：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无高血压（可多选）：有 / 无 / 其他亲属糖尿病（可多选）：有 / 无高脂血症（可多选）：有 / 无3.3 其他生活方式饮酒惯：有/无经常饮（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）偶尔饮饮酒史：大约□□年（按整数年计）口味偏好：偏咸偏油膳食惯：吃蔬菜（≥5天/周或≤2天/周）吃水果（≥3天/周或很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（≥200ml/天且≥5天/周或很少或偶尔喝）口服避孕药/绝经后服用雌激素（仅限女性填写）：有/无避孕药雌激素服用规律性：经常偶尔从未四、近2周用药信息服药用途：降压降糖药品种类：利尿药钙拮抗剂β受体阻滞剂XXXARB其他格列奈类α-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他维生素K拮抗剂增加抗凝血酶活性凝血因子抑制剂其他环氧化酶1抑制剂ADP受体拮抗剂抑制血小板磷酸二酯酶其他降脂抗凝XXX普通肝素水蛭素低分子肝素XXX加群抗血小板降同型半胱氨酸中药治疗中成药阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫西洛他唑叶酸VitB12VitB6汤药其他药物五、体格检查信息腰围：___cm臀围：___cm脉搏：_____（次/分）心律：整齐不齐六、实验室检验信息检查时间：□□□□年□□月□□日类型：血糖血脂同型半胱氨酸（有条件地区开展）检查指标：空腹血糖GLU糖化血红蛋白HbA1c甘油三酯TG总胆固醇TCHO低密度脂蛋白胆固醇LDL-C高密度脂蛋白胆固醇HDL-C检查机构：基地医院社区或乡镇医院七、检查信息数值单位：mmol/Lμmol/L正常/↓7.1 心电图（心脏听诊有心律不齐者必须进行的检查项目）检查时间：年月日检查结果：异常 / 未见异常 / 房颤 / 缺血性改变 / 左心室肥厚 / 其他诊断，请详述检查机构：基地医院 / 社区或乡镇医院7.2 颈部血管超声检查时间：年月日检查结果：全部正常 / 任一部位有异常（可多选）异常项目：责任病灶部位 / 异常类型 / 内膜IMT / 左侧 / 颈总 / 右侧 / 颈内颈总窦部颈内增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是) / 数量 / 形态(1=不规则,0=规则) / 斑块溃疡(1=有,0=无) / 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声) / 狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）支架术（CAS）/ 支架术后再狭窄 / 内膜剥脱术（CEA）/ CEA术后再狭窄术后：年月狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）评估时间：年月日mRS评分（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）第评分选项：完全无症状 / 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 / 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 / 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 / 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 / 严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人评估机构：基地医院 / 社区或乡镇医院评分值。

心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表
姓名： 性别： 男 女 年龄 身高cm 体重 kg BMI 现测血压（左侧 右侧）值（SBP/DBP），第1次 / mmHg,第2次 / mmHg,血糖mmol/L,总胆固醇mmol/L。

联系电话：
暂性脑快血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有3分以下危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病)之一者，评定为脑卒中中危人群；具有3分以下危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群；2.心血管评估：只要符合一条者即为高危对象；3.血压值取平均值；4.目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者视为吸烟者)：5.有无糖尿病为既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者。

评价卒中严重程度的量表
评价卒中严重程度的量表有多种，以下列举其中几种常用的量表：
1、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：该量表是最常用的评估卒中严重程度的量表之一，包括11个项目，总分值范围为0-42分，分值越高表示神经功能缺损越严重，卒中程度越重。

该量表可以用于评估患者的病情变化、溶栓治疗的决策以及预后评估等。

2、改良Rankin量表（mRS）：该量表用于评估患者的日常生活能力，包括6个等级，从0级（完全正常）到5级（严重残疾）。

该量表可以用于评估患者的预后和康复情况。

3、Barthel指数：该指数用于评估患者的日常生活自理能力，包括10个项目，总分值范围为0-100分，分值越高表示自理能力越好。

该指数可以用于评估患者的康复情况和预后。

4、加拿大卒中量表（CSS）：该量表包括8个项目，总分值范围为0-45分，分值越高表示卒中程度越重。

该量表可以用于评估患者的病情变化和预后评估等。

需要注意的是，不同的量表具有不同的特点和适用范围，医生应根据患者的具体情况选择合适的量表进行评估。

同时，量表评估结果应结合患者的临床表现、影像学检查和实验室检查等综合信息进行综合判断。

脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。

一、基本信息姓名：性别。

男 / 女出生日期。

年月日身份证件类别。

居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。

_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
＜现场调查纸质版＞
、档案信息
、初筛信息
三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，
包括既往脑卒中、TIA 患者以及危险因素n ＞3人群）
3.2家族史
四、近2周用药信息
（系统生成）
危险标识 管理分级
强化管理
规范化管理
健康管理
3.2.1
脑卒中
（可多选）
有
与本人关系: □父母 □子女 3.2.2 冠心病
（可多选）
3.2.3
3.2.4 3.2.5
高血压
（可多选）
糖尿病
（可多选）
高脂血症
有
与本人关系：□父母 □子女 有
与本人关系：□父母 □子女 有
与本人关系：□父母 □子女 有
□无
□兄弟姐妹 □其他亲属 □无
□兄弟姐妹 □其他亲
属
□无
□兄弟姐妹 □其他亲
属
□无
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）；
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。

附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
二、筛查结果
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

脑卒中风险评分卡脑卒中风险评分卡是一种常用的工具，用于评估个体患脑卒中的风险程度。

根据个体的年龄、性别、血压、血脂、糖尿病状况等多个因素，通过计算得出一个综合评分，进而判断个体的脑卒中风险水平。

本文将详细介绍脑卒中风险评分卡的标准格式、评分项目和计算方法。

一、脑卒中风险评分卡的标准格式脑卒中风险评分卡通常以表格的形式呈现，包括评分项目、分值和总分等内容。

以下是脑卒中风险评分卡的标准格式：评分项目分值年龄 0-4性别 0-1高血压 0-4糖尿病 0-3吸烟 0-2心血管疾病家族史 0-2血脂异常 0-2体重指数 0-2总分 0-20二、脑卒中风险评分项目及计算方法1. 年龄：根据个体的年龄确定相应的分值。

例如，年龄在45岁以下得0分，45-54岁得1分，55-64岁得2分，65岁以上得4分。

2. 性别：根据个体的性别确定相应的分值。

例如，女性得1分，男性得0分。

3. 高血压：根据个体的高血压情况确定相应的分值。

例如，无高血压得0分，已被诊断为高血压但未接受任何治疗得2分，已被诊断为高血压并接受治疗得3分，已被诊断为高血压且血压控制不佳得4分。

4. 糖尿病：根据个体的糖尿病情况确定相应的分值。

例如，无糖尿病得0分，有糖尿病但未接受任何治疗得2分，有糖尿病且正在接受治疗得3分。

5. 吸烟：根据个体的吸烟情况确定相应的分值。

例如，不吸烟得0分，吸烟得2分。

6. 心血管疾病家族史：根据个体是否有心血管疾病家族史确定相应的分值。

例如，无家族史得0分，有家族史得1分。

7. 血脂异常：根据个体的血脂情况确定相应的分值。

例如，无血脂异常得0分，有血脂异常但未接受任何治疗得1分，有血脂异常且正在接受治疗得2分。

8. 体重指数：根据个体的体重指数确定相应的分值。

例如，体重指数正常得0分，超重得1分，肥胖得2分。

以上评分项目的分值累加得到总分，总分越高，个体患脑卒中的风险越大。

三、脑卒中风险评分卡的应用脑卒中风险评分卡可以用于评估个体患脑卒中的风险程度，帮助医生和患者制定相应的预防和治疗方案。

第十章脑卒中评定量表附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）（全国第四届脑血管病学术会议通过）>说明：一、本分类系经全国脑防办专家、在京专家和全国第四次脑血管病会议代表讨论，由王新德执笔，综合成此《脑血管疾病分类（1995年）》。

二、按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血发作（发作后3周内症状消失），进行性卒中和完全性卒中，仅列入短暂性脑缺血发作，其他未列入。

三、括号内数字为世界卫生组织第10版《国家疾病分类》的编号。

1．脑卒中结局评定的基本模式-ICF2001年5月22日，在日内瓦举行的第54届世界卫生大会上，根据近20年来的研究结果，世界卫生组织(WHO)提出并经会员国一致通过了一项决议:在会员国使用《国际功能、残疾和健康分类》(internatianal classification of functianing,disablity and health，简称ICF)。

从而，提出了一个全新的有关“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式(图1-1)一、身体的构成成分、活动和参与能力1．身体的构成成分在这里包括身体的“结构”和“功能”。

“身体结构”是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

“身体功能”是指身体各系统的生理功能(包括心理功能)，如精神功能、言语功能、感觉功能、心肺功能、消化功能、排泄功能、神经肌肉骨骼和运动功能等。

2．活动能力是指个体执行一项任务和行动的能力，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等。

3．参与能力指的是投人到一种生活情景中，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等。

|图1-1 WHO关于“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式在ICF出台之前，有关康复医学的效果评定和质量控制的概念就已经有了很大的进展：在使用ICIDH的年代，就己经逐步明确了不能只以“残损”（impairment)水平的积分改善来评定康复医疗的效果，而强调在“残疾”(disability)和“残障”( handicap)水平上积分的改善。