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肺癌的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和病理检查。
一、诊断肺癌的三个标准：
1、患者主要有咳嗽、咳痰、胸闷、气短、痰中带血、发热等症状。
2、影像学检查：根据病灶具体情况，可采用支气管镜病理检查、肺穿刺病理检查、浅表转移淋巴结穿刺活检、癌性胸腔积液细胞学检查或痰脱落检查，可作为肺癌定性诊断的标准。
肺癌常转移到肝脏、肾上腺、骨骼和头部，因此相应的定量诊断包括腹部CT、骨骼扫描、头部MRI等。
都是肺恶性肿瘤分期的系统性检查策略。
3、病理诊断：肺癌的病理包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。
涉及的具体病理类型要在病理医师的专业指导下进行。
二、肺癌的预防：
1、禁止和控制吸烟：禁止和控制吸烟首先要着眼于降低吸烟者在人群中的比例，需要制定一定的法律或法规来限制人们尤其是青少年吸烟。
2、控制空气污染：搞好环境保护，有效控制空气污染，从而达到预防肺癌的目的。
3、职业防护：在开采放射性矿石的矿区，应采取有效的防护措施，最大限度地减少工人的辐射暴露。
接触致癌化合物的工人必须采取各种有效的劳动保护措施，避免或减少接触致癌因素。
第四讲肺恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断肺恶性肿瘤•原发性与继发性•原发性支气管癌：起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮的恶性肿瘤，简称肺癌。
•根据发生部位分为中央型和周围型•早期周围型肺癌无症状，多体检发现。
中晚期主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。
•临床症状和体征与肿瘤部位、大小、周围结构侵犯、转移灶部位及有无副肿瘤综合征等密切相关。
中央型肺癌的影像学表现•早期：局限于支气管壁腔内或沿管壁浸润生长。
•X线：胸片无异常，偶有局限性肺气肿或阻塞性肺炎•CT：可显示支气管壁增厚，狭窄或者腔内结节•中晚期：•X线：肺门肿块，边界不规则，可伴有阻塞性肺炎或不张•CT：可清晰显示肺门肿块及肺门影增大，支气管腔内结节或肿块，阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张及支气管扩张，尤其对肺门及纵隔淋巴结肿大显示较为敏感，增强CT能提供更多有价值信息周围型肺癌的影像学表现•早期•X线：肺内小结节，形态可不规则，可有分叶、毛刺或胸膜凹陷•CT：可清晰显示结节内部征象，尤其对GGN的检出明显提高。
•中晚期•X线：肺内球形肿块，可形成偏心空洞•CT：较X线能提供更多细节，增强有助于鉴别早期早期早期鉴别诊断•中央型肺癌要与支气管内膜结核和支气管腺瘤鉴别，临床可通过支气管镜活检•周围型肺癌要与炎性假瘤、结核球和肺错构瘤鉴别继发性肺恶性肿瘤•肺部以外的恶性肿瘤可以经血行，淋巴或直接蔓延等途径达到肺部形成肺转移瘤。
影像学表现•X线：血行转移多表现为双肺多发结节或棉球样阴影，密度多均匀，大小不一，边界清晰，中下肺野外带多见，少数单发或粟粒样转移，淋巴道转移形成癌性淋巴管炎。
•CT：较胸片敏感，可发现转移瘤内的空洞、钙化，对淋巴到转移可以更好的显示小叶间隔的增厚情况。
癌性淋巴管炎鉴别诊断•结核病史较容易诊断•单发转移鉴别依靠活检小结•本节介绍了肺的原发性和继发性恶性肿瘤•介绍了各自的影像学特点。
肺癌与肺炎在肺CT和增强C特征性表现肺癌根据解剖位置不同，可分为中央型肺癌和周围型肺癌，现主要讲一讲周围型肺癌的一般表现：肺平扫CT特征性表现1.分叶征:肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现，以分叶部分的弧度为标准，主要用纵隔窗观察。
CT图像上周围性肺癌边缘呈分叶状，甚至形成较深的脐样切迹。
此征虽然不是肺癌的绝对特异性表现，但边缘呈分叶状的良性肺结节仅占少数。
此种征象系肿瘤在各个方向上生长速度不均或受支气管、血管阻挡所致。
2.毛刺：肿块边缘不同程度棘状或毛刺状凸起，仅见于肿块和肺实质交界面。
宜用肺窗观察。
粗毛刺：一般较长，粗细不均，数目较少，可有扭曲。
病理上除明显的纤维结缔组织增生外，多可见到癌组织沿支气管、血管或小叶间的浸润生长。
细毛刺：数目较多，短而直，围绕肿瘤呈放射状排列。
近端略粗浓而清晰，远侧逐渐变细并模糊以至消失。
3.棘状突起：介于分叶和毛刺中间的一种较粗大而钝的杵状结构，显示于纵隔窗。
表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。
数目不一，密集排列者可呈锯齿状外观，变换成肺窗可见由棘状突起向外延伸为毛刺，可见此棘状突起即为毛刺的根基部，系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成，其意义与毛刺相同。
4.胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的线形成三角形影像，发生率约50%，腺癌和细支气管肺泡癌多见，形成条件：瘤体方向的纤维化收缩，胸膜无增厚粘连，瘤体内纤维化是根本动力，瘤体与壁层胸膜的距离是影响因素。
4.空泡征:结节内小灶透光区，直径小于5 mm，多见于腺癌和细支气管肺泡癌，CT 检查发生率约 24%-48%。
空泡形成的病理基础：未被肿瘤组织占据的肺组织，未闭合细支气管，乳头状癌结构间的含气腔隙，未闭或溶解、破坏、扩大的肺泡腔。
5.细支气管充气征：细条状、直径约 1 mm 的空气密度影，发生率约 33.3% 左右，病理基础：扩张的细支气管。
7.钙化：发生率约 6% -7%。
表现为细砂粒状、小结节状，偶有大块，分布弥漫或偏于一侧。
肺腺癌的新分类及影像学特点肺腺癌的新分类及影像学特点一、引言肺腺癌是最常见的肺癌亚型之一，不同病理类型的肺腺癌在影像学上具有一些不同的特点。
本文将介绍肺腺癌的新分类方法以及各个病理类型在影像学上的特点。
二、肺腺癌的新分类方法⒈临床-病理分型- 高分化腺癌（well-differentiated adenocarcinoma）- 低分化腺癌（poorly differentiated adenocarcinoma）⒉分子特征分型- KRAS突变型肺腺癌（KRAS-mutant adenocarcinoma）- EGFR突变型肺腺癌（EGFR-mutant adenocarcinoma）- ALK融合阳性肺腺癌（ALK-positive adenocarcinoma）- ROS1融合阳性肺腺癌（ROS1-positive adenocarcinoma）- BRAF V600E突变型肺腺癌（BRAF V600E-mutant adenocarcinoma）- HER2分子扩增型肺腺癌（HER2-amplified adenocarcinoma）三、影像学特点⒈高分化腺癌的影像学特点高分化腺癌多呈现为圆形或椭圆形结节状病灶，边界清晰，密度均匀，常见于周边或近周边位置。
病灶内可有支气管血管束的完整影像，有时伴有细小钙化。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较少见。
⒉低分化腺癌的影像学特点低分化腺癌的影像学表现多样，可以呈现为结节状、肿块状或边界不清的浸润性影像。
病灶密度不均匀，常见于中心位置。
病灶内可伴有坏死、出血或空洞形成。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较常见。
⒊分子特征分型的影像学特点不同分子特征的肺腺癌在影像学上也具有不同的特点。
如EGFR突变型肺腺癌多呈现为周边分布的磨玻璃密度结节。
ALK融合阳性肺腺癌常见的影像学表现为多发性底部和周边分布的结节。
KRAS突变型肺腺癌可呈现为周边或近周边分布的肿块状病灶。
四、附件本文档涉及的附件包括肺腺癌的影像学示例图片以及相关文献引用。
肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。
（一）中央型肺癌
中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。
病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。
按生长类型分为：
1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。
管腔不同程度狭窄或梗阻。
2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。
中央型肺癌的影像学表现：
1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。
②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。
深呼气位照片易于显示。
③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。
④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。
另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。
右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。
⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。
右侧者可示肺门角消失。
⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。
可见软组织肿块。
⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。
2.CT表现：
①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。
②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。
③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。
④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。
②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。
③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。
④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。
⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。
肺癌肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。
⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。
⑦MRI检查易于发现
纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。
与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于 15cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。
4.中央型肺癌的临床表现：可有咳嗽：以刺激性干咳多见。
血痰：多为血丝痰，间断性，也可出现咯血。
胸痛：一般较轻。
发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒素吸收所致。
转移症状：转移部位不同，临床症状也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。
（二）周围型肺癌
周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。
以腺癌、鳞癌多见。
周围型肺癌一般是磷癌，常用手术治疗，中心性多见腺癌多化疗手术还要看病人的一般情况能不能承受。
穿刺检查就是明确性质（磷癌，腺癌等）可以根据结果来选治疗手段。
早期还是晚期也要看病理结果来定。
周围型肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，而且有不断上升之趋势。
周围型肺癌的早期诊断直接影响其治疗效果。
在周围型肺癌的诊断中，影像学检查是诊断周围型肺癌的主要手段之一，而CT扫描特别是薄层CT扫描对病灶定位及定性诊断的准确率明显高于其他周围性肺癌检查。
在临床实践中，直径小于3cm周围型肺癌的诊断一直是影像学诊断的焦点和难点。
笔者收集了我院近年来经病理证实的40例直径小于3cm的周围型肺癌，对其CT表现进行分析总结，旨在进一步提高对其各种CT征象的认识，提高早期诊断的准确率，提高周围型肺癌的治愈率。
目的分析3cm以下周围型肺癌的CT表现，提高周围型小肺癌的诊断准确率。
方法对40例直径小于3cm的周围型肺癌进行了回顾性分析。
在合理制定扫描计划的基础上，全面分析病灶的边缘特征、内部结构以及周围组织的变化可以提高对3cm以下周围型肺癌的诊断准确率。
诊断周围性肺癌时检作胸片右肺有阴影，CT 增强扫描右上肺尖段见一类圆形结节状软组织密度影，呈分叶状，边界不规则毛糙见粗长毛刺影，部分与胸膜粘连，大小约2.1X2.9CM，密度不均，CT值约15-38HU，内见小泡透亮影，增强后病灶轻中度强化，CT值60-70HU。
左上肺舌段见条索状密影，气管极其分支未见阻塞，心影大小形态正常，纵隔升主动脉前缘有大小1.5CM淋巴结肿大影，增强后未见明显强化。
1. 简述大叶性肺炎的X线表现。
1.充血期：X线片可无阳性发现，CT可呈磨玻璃样阴影。
实变期：密度均匀致密影，边缘模糊，可占据整个肺叶；可见空气支气管征，CT较X线显示更好。
消散期：实变区密度逐渐减低，可呈散在、大小不等的斑片状，最后可完全吸收。
2. 良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断？
1、生长情况。
良性：生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位无转移。
恶性：生长迅速，易侵及邻近组织、器官可有转移。
2、局部骨的变化。
良性：呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀、保持其连续性。
：恶性呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限不清，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨。
3、骨膜增生。
一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏。
恶性：多表现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯破坏。
4、周围软组织。
良性：多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚。
恶性：侵入软组织形成肿块，与周围组织分界不清。
3. 试述中心型肺癌的X线及CT表现。
3.X线表现：间接表现：①阻塞性肺过度充气（肺气肿）；②阻塞性肺炎；③阻塞性肺不张。
直接表现：肺门影增深、增大和肺门部肿块（肿瘤本身或肿瘤与肺门增大的淋巴结）。
反"S"征：发生在右上叶支气管的肺癌，其肺门部肿块与右上叶不张连在一起而成，他们的下缘呈反S状。
CT表现：①支气管改变：支气管壁增厚和支气管狭窄；②肺门肿块；③侵犯纵隔结构；④纵隔肺门淋巴结转移。
4. 简述肺结核球和周围型肺癌的影像学鉴别。
4.结核球多数为圆形。
边界整齐，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑片钙化，周围多有卫星灶。
外围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，可有空泡征但很少有钙化，多有胸膜凹陷。
