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体格检查的护理病历
体格检查的护理病历通常包括患者的个人信息、主诉、既往病史、家族史、个人史等内容。
在进行体格检查时，护理病历还会记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等数据。
此外，还会详细描述患者的一般情况、皮肤黏膜、头颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等各个部位的检查结果。
护理病历还会记录医护人员的评估和观察，以及对患者的护理措施和效果评估。
整个护理病历需要准确、详细地记录患者的情况，以便医护人员进行综合评估和制定个性化的护理方案。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
大病历体格检查模板范文
头部及颈部，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘀斑等，头颅无叩击痛，颈部无压痛，甲状腺无肿大，颈部无抵抗感。
眼部，双眼无明显红赤、水肿，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔
等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
耳鼻喉，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜透明，无充血、
积液，听力正常。
鼻黏膜无充血、分泌物，鼻甲无肿大，无鼻塞。
咽部无充血，扁桃体无肿大，声带无水肿。
口腔，口唇无苍白、发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿无
缺损，咬合正常。
胸部，胸廓对称，无畸形，无皮肤损伤、乳房无异常，无压痛，肋间隙对称，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率齐，无杂音。
心脏，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，心率70次/分，心
音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无膨隆、水肿，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常，无包块。
四肢，上下肢无畸形，无水肿，肌力正常，无感觉异常，无肌
张力异常，无震颤。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力、肌力、
感觉正常，腱反射存在。
皮肤，皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹、瘀斑，无水肿、溃疡，皮温正常。
以上是一个常见的大病历体格检查模板范文，涵盖了头部、颈部、眼部、耳鼻喉、口腔、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统和
皮肤等多个方面的检查内容。
在实际临床工作中，医生会根据患者
具体病情进行针对性的体格检查，并结合其他检查结果综合分析，
制定最佳的治疗方案。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。
2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。
皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。
3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。
4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。
角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。
6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。
7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。
8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心率齐，心音有力，无杂音。
9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。
肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。
10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。
肌力正常，无肌肉萎缩。
双下肢无水肿。
11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌张力正常，腱反射活跃。
12.其他：无其他明显异常。
八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。
2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。
九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。
具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。
病历体格检查模板患者姓名，______________ 年龄，______ 性别，______ 职业，_____________。
主诉，_____________________________________________________________。
现病史，___________________________________________________________。
既往史，___________________________________________________________。
个人史，___________________________________________________________。
家族史，___________________________________________________________。
体格检查：一、一般情况，患者神志清楚，面色苍白，精神状态良好，自主体位，步态稳健。
二、皮肤，皮肤色泽正常，无皮疹、瘀斑、出血点，无水肿、皮下硬结。
三、淋巴结，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
四、头部，头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿胀、压痛、皮疹。
五、眼部，双眼睑无水肿、红肿，结膜无充血，角膜清亮，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
六、口腔，口唇颜色正常，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血点、牙龈肿胀。
七、颈部，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
八、胸部，胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，无叩击痛、压痛，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
九、心脏，心率____次/分，心音有力，无杂音。
十、腹部，腹部平坦，无膨隆、膨出，腹壁无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。
十一、四肢，肢体无畸形，无肿胀，肌力正常，无感觉异常，无压痛，无浅表淋巴结肿大。
十二、神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力正常，病理征未引出。
诊断，_____________________________________________________________。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
xx体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
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咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常(不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态)，毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生).巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射存在,集合反射存在。
耳：耳廓无畸形,无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻:鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂.口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中,无震颤。
咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-)。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
体魄检讨体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg一般状态发育正常（不正常）,体型均匀（肥胖.瘦长）, 养分优越（中等.不良）,无急慢性面庞（或急性病容.慢性病容.其他）,神色（苦楚.放心.恐怖.安静,一般病例可以不描写,精力疾病患者需描写）,自立（自动.强制）体位（平常体位如危坐位）,步态正常（不正常）.神志清楚（嗜睡.隐约.昏睡.晕厥.谵妄）,查体合作(不合作).皮肤.粘膜光彩正常（颜面惨白.潮红.发绀.黄染.色素惊慌.脱掉）,无皮疹及出血点（若有请描写类型及散布）,皮肤湿润（潮湿）,弹性优越（差）,无皮下结节,无蜘蛛痣.肝掌,无溃疡及瘢痕（若有请并明白记载大小和形态）,毛发散布正常（稀少.脱落.多发,注明部位）.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿大（肿大请注明部位.大小.数量.压痛.硬度.移动度.瘘管.瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑稠密,有光泽,散布平均.眼：眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍.眼球无凸起及凹陷,眼球活动自如,无眼球震颤.睑结膜无充血.惨白,未见出血及滤泡.巩膜无黄染,角膜透明（无云翳.白斑.软化.溃疡及血管增生）.巩膜无黄染.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射消失,聚集反射消失.耳：耳廓无畸形,无触痛,外耳道无平常排泄物.乳突无压痛.粗测双耳听力正常.鼻：鼻外形正常,无鼻翼鼓动,鼻中隔无偏曲.穿孔,鼻腔通行,无平常排泄物.额窦.筛窦.上颌窦无压痛.口：口唇红润,无惨白.发绀.皲裂,口唇无疱疹.肿胀.肥厚,吵嘴无腐烂.口腔粘膜滑腻,无出血及溃疡.牙齿无缺,牙齿分列整洁,无龋齿.残根.缺齿.义齿,牙龈无红肿.出血.溢脓.舌苔薄,伸舌居中,无震颤.咽部无充血.无排泄物.双侧扁桃体无肿大,无脓性排泄物及假膜.声音无嘶哑.颈部颈软对称,无抵抗.未见颈静脉怒张及颈动脉平常搏动.肝颈静脉回流征（）.双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描写大小.硬度.压痛.结节.震颤.血管杂音）,气管居中.未闻及颈部血管杂音.胸部双侧胸廓对称,无畸形（若有描写桶状胸.扁平胸.鸡胸.漏斗胸）.局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛（包含胸壁.胸骨.肋骨,若有注明阁下及地位）,无静脉曲张.以胸式（腹式）呼吸为主,呼吸安稳（急促.浅促）.乳房对称,无包块.红肿及压痛,乳头无内陷,无平常排泄物.肺脏：视诊：双肺呼吸活动一致（如平常描写左.右肺有无呼吸活动加强或削弱）,肋间隙正常（增宽照样变窄）.触诊：胸廓扩大度双侧对称.双侧语音震颤无显著不同（若有平常描写,如右上肺语颤加强或削弱）,无肋膜摩擦感.叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音.实音.鼓音.过清音）,肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm（依据体检成果填写数值）.听诊：双肺呼吸音清楚（若有平常请描写,如右肺呼吸音削弱）,未闻及平常呼吸音及干湿啰音（若有描写粗.中.细,注明部位）,语音共振正常（平常描写加强或削弱）,无肋膜摩擦音（若有注明部位）.心脏：视诊：心前区无平常隆起,未见心尖搏动,心前区无平常搏动.（若有请描写部位及规模）.触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及,搏动规模直径约2cm.无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤（若有请描写部位及时代）及心包摩擦感.叩诊：心界无扩展.心脏相对浊音界如下：锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率104次/分,心律齐,无奔马律.心音有力,P2=A2,未闻及心音决裂及额外心音,无奔马律（若有请描写）,各瓣膜听诊区未闻及杂音(若有杂音描写部位和性质),未闻及心包摩擦音.四周血管征：双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,节律整洁（平常情形如不整洁.脉搏短促）,无奇脉.枪击音.无毛细血管搏动征.水冲脉,无动脉平常搏动.腹部视诊：腹部对称（平展）,无膨隆（凹陷）,无腹壁静脉曲张.腹式呼吸消失（消掉）.未见胃肠型及蠕动波.（如可见疝或包块请描写部位.大小.轮廓）.触诊：腹部柔嫩,无腹肌重要,无压痛.反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块.肝脾肋下未触及（如触及请描写长度,有无触痛和包块）.胆囊未触及,无压痛,Murphy征（）.麦氏点无压痛.肾未触及,输尿管点无压痛.叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界消失,肝区无叩痛,移动性浊音（）,双肾区无叩痛.听诊：肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音.肛门直肠无肛裂.脱肛.瘘管.痔疮,直肠指检括约肌重要度正常,未发明肿物.狭小和压痛.生殖器包皮,阴囊.睾丸.附睾.精索未见平常,无发育畸形和鞘膜积液.（女性：描写外生殖器和内生殖器）.脊柱活动度正常,无畸形（若有描写侧凸.前凸.后凸）,无压痛及叩击痛.四肢四肢无畸形,双下肢无水肿.无杵状指（趾）,无静脉曲张.四肢关节无畸形.红肿.压痛,关节活动自如.神经体系腹壁反射正常,四肢肌张力正常（平常描写加强或削弱）,四肢肌力ⅴ级.双侧肱二.三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Hoffmann征（）,Babinski征（）Oppenhein 征（）,Kernig征（）, Brudzinski征（）.。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 /一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
xx体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血压 /mmHg一般状况发育正常（不正常），体型均匀（肥胖、瘦长），营养优秀（中等、不良），无急慢性面貌（或急性病容、慢性病容、其余），表情（难过、忧愁、惧怕、寂静，一般病例能够不描绘，精神疾病患者需描绘），自主（被动、逼迫）体位（异样体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏倒、谵妄），查体合作 (不合作 )。
皮肤、粘膜色彩正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉稳、脱失），无皮疹及出血点（若有请描绘种类及散布），皮肤干燥（润湿），弹性优秀（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（若有请并明确记录大小和形态），毛发散布正常（稀少、零落、多发，注明部位）。
淋奉承浑身浅表淋奉承未涉及肿大（肿大请注明部位、大小、数量、压痛、硬度、挪动度、瘘管、瘢痕） .头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑茂密，有光彩，散布平均。
眼：眉毛无零落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，两侧眼睑无闭合阻碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、融化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，会合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异样分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽惑，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔畅达，无异样分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，吵嘴无腐败。
口腔粘膜圆滑，无出血及溃疡。
牙齿完满，牙齿摆列齐整，无蛀牙、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无沙哑。
颈部颈软对称，无抵挡。
未见颈静脉怒张及颈动脉异样搏动。
肝颈静脉回流征（ -）。
两侧甲状腺未涉及肿大（如肿大请描绘大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
